Paciente de 40 años de edad, desde hace 5 días presenta tos, expectoración amarilla, sensación febril, dolor de espalda lado derecho y falta de aire. FR 21 FC 78 PA 120/80 MV CONSERVADO, ESTERTORES HUMEDOS EN BASE DERECHA QUE PIENSO ? QUE HAGO ? QUE DECIDO?

Neumonía adquirida en la comunidad MEDICINA 2016 Catedra de Neumología Dr. Eduardo Cano Cubas Neumonía adquirida en la comunidad MEDICINA 2016

DOMINAR LO BASICO CUADRO CLINICO SEMIOLOGIA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ETIOLOGIA MICROBIOLOGIA ESTUDIOS NO INVASIVOS .INDICACIONES ESTUDIOS INVASIVOS. INDICACIONES NAC EN DIABETICOS NAC EN INMUNODEPRIMIDOS NAC EN ANCIANOS SCORES DE CURB 65 Y FINE CRITERIOS DE INTERNACION TRATAMIENTO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL COMPLICACIONES NAC QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO CRITERIOS DE EGRESO HOSPITALARIO

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Neumonía Concepto Las neumonías son procesos inflamatorios del parénquima pulmonar que interesan los alvéolos y el intersticio, en 90 % de los casos son de causa infecciosa o provocadas por agentes físicos o químicos. pulmonía. (www.rae.es) 1. f. Med. Inflamación del pulmón o de una parte de él producida generalmente por el neumococo.

Fisiopatología microaspiraciones de secreciones orofaríngeas (la más frecuente) inhalación de aerosoles contaminados vía hemática por contigüidad

Semiología Disminución expansibilidad torácica Vibraciones vocales aumentadas

Semiología Matidez Murmullo vesicular conservado Estertores humedos

Cuadro clínico no siempre es típico Pacientes jóvenes sin comorbilidades Pacientes adultos con comorbilidades Pacientes inmunocompetentes Pacientes inmunodeprimidos Pacientes de edad avanzada

Quienes tienen mayor riesgo de tener NAC? Elderly persons Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Cardiovascular disease Diabetes mellitus Cigarette smoking Alcohol abuse Malignant conditions Any neurologic illness that predisposes to aspiration, including seizures. In the Clinic Annals of Internal Medicine 6 October 2009

ETIOLOGIA AMBULATORIOS SALA COMUN UCI S. PNEUMONIAE S.PNEUMONIAE M. PNEUMONIAE BACILOS GRAMNEGATIVOS C. PNEUMONIAE H. INFLUENZAE VIRUS LEGIONELLA S.AUREUS J Bras Pneumol. 2009;35(6):574-601

ETIOLOGIA AMBULATORIOS SALA COMUN UCI NI S. PNEUMONIAE S.PNEUMONIAE VIRUS M. PNEUMONIAE BACILOS GRAMNEGATIVOS C. PNEUMONIAE S.AUREUS M.PNEUMONIAE H. INFLUENZAE LEGIONELLA MEDICINA (Buenos Aires) 2003; 63: 319-343

ETIOLOGIA AMBULATORIOS SALA COMUN UCI NI C. PNEUMONIAE S. PNEUMONIAE M.PNEUMONIAE M. PNEUMONIAE LEGIONELLA S.AUREUS VIRUS BACILOS GRAMNEGATIVOS H. INFLUENZAE Arch Bronconeumol. 2005;41(5):272-89

Gérmenes según comorbilidades CONDICION CLINICA GERMENES Reclusos Neumococo Tuberculosis Epidemia de gripe Virus Influenza Staphylococcus aureus Alcoholismo Anaerobios Bronquiectasias Pseudomonas staphylococcus aureus Enfermedad periodontal/ Alt conciencia Polimicrobiana (aerobios y anaerobios) Aspiracion de gran volumen neumonitis química Uso cronico de corticoides Legionella Nocardia aspergillus Pseudomona,staphylococcus HIV pneumocystis j. criptococo Gérmenes según comorbilidades

Que síntomas llevan al medico a pensar en NAC? Síntomas sistémicos: sensación febril, malestar general, debilidad Síntomas respiratorios: tos, expectoración, disnea, dolor torácico, chillido de pecho Ancianos: inapetencia, debilidad, descompensación de enfermedad crónica de base, alteración del estado de conciencia

Diagnostico de NAC Fiebre Sintomatología respiratoria variable Nuevas anormalidades en la radiografía de tórax.

Diagnosing Pneumonia by Physical Examination ARCH INTERN MED/VOL 159, MAY 24, 1999 Población: 52 pacientes con cuadro clínico de NAC Intervención: examen físico por 3 médicos (clinico,neumologo e infectologo) Comparación: radiografía de tórax Outcome: evaluar la eficacia del examen físico para diagnosticar NAC Sensibilidad: 47 a 69% Especificidad: 58 a 75% La sensibilidad en epidemiología es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en una prueba diagnóstica un resultado positivo La especificidad de una prueba es la probabilidad de que un sujeto sano tenga un resultado negativo en la prueba

Radiografía de tórax La radiografía de tórax, posteroanterior y lateral es imprescindible para establecer el diagnóstico (bronquitis aguda) Las alteraciones radiológicas deben ser de nueva aparición y podemos observar una condensación alveolar única, parcheada, infiltrados intersticiales. Puede sugerir una etiología específica (tuberculosis, absceso), detectar procesos asociados (obstrucción endobronquial), o valorar la gravedad (afectación multilobar, derrame pleural).

Radiografía de tórax Solicitar radiografía para diagnosticar : al inicio Solicitar radiografía para control: a las 48-72 hs Solicitar radiografía para confirmar curación: a las 4-6 semanas

Radiografía de tórax European Journal of Radiology 51 (2004) 102–113

Radiografía de tórax Patrón alveolar Ambos pulmones Un lóbulo Varios lóbulos Un pulmón

Radiografía de tórax LS LM LI European Journal of Radiology 51 (2004) 102–113

European Journal of Radiology 51 (2004) 102–113

BUSCAR NUEVA ANORMALIDAD

Radiology of bacterial pneumonia European Journal of Radiology 51 (2004) 102–113

Estudios de laboratorio Hemograma Estudios bioquímicos Saturación de Oxigeno…si es menor de 90%: solicitar Gasometria arterial.

Microbiología No son necesarios en pacientes ambulatorios De forma selectiva en pacientes internados en sala común De forma obligatoria en pacientes internados en UCI

PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS Los hemocultivos son poco sensibles (4-18%) pero específicos Su rentabilidad se ve influenciada por la toma previa de antibióticos en cuyo caso la positividad es menor del 5%

PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS La serología es una técnica sensible y específica, pero tardía, por lo que generalmente no es útil para el diagnóstico precoz. Necesita la seroconversión (elevación 4 veces el título inicial en fase de convalecencia, generalmente a los 21 días) Habitualmente se estudia Legionella pneumóphila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia peumoniae y Coxiella burnetti. No se recomienda de manera habitual

PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS La detección del Antígeno neumocócico en orina tiene una sensibilidad alta (80%) y una especificidad muy elevada (97-100%), es una técnica sencilla y rápida (15 minutos). La detección del Antígeno de Legionella en orina tiene también una sensibilidad alta(80%) y una especificidad igualmente elevada (100 ) La excreción del antígeno empieza a los tres días y cede generalmente a las 6 semanas, pudiendo durar meses

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS El líquido pleural se detecta en el 30-50 % de las neumonías Siempre que ocupen más de 1 cm. en la radiografía en decúbito lateral se hará toracocentesis para descartar la presencia de un empiema, que es la segunda causa de fallo terapéutico precoz en las NAC.

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Punción transtorácica (PTT) Fibrobroncoscopia Biopsia pulmonar

Ingreso a UCI Necesidad de ventilación mecánica o shock séptico Presentar dos criterios de los siguientes: TA sistólica < 90 mmHg relación PaO2/FiO2 < 250 afectación multilobar Puntuación en la escala CURB-65 > 3

Tratamiento ambulatorio Antecedentes de salud y sin tratamiento en los tres meses previos: Doxiciclina (E) Macrolidos (A)

Tratamiento ambulatorio Antecedentes de comorbilidades o uso de ATB los tres meses previos FQ (E) Betalactamicos + Macrolidos (A)

Tratamiento Internado Sala Comun Betalactamico + Macrolidos (E) FQ (A)

Internado en UTI Betalactamicos + FQ (iniciar) Luego ajustar SI ES NECESARIO segun resultados de estudios microbiologicos

Bases Farmacologicas del tratamiento No usar el mismo grupo de antibioticos usados en los tres meses previos No cambiar de antibiotico si el paciente esta mejorando Cambiar de antibiotico si el paciente no mejora en 48-72 hs Si el paciente no mejora pensar en comorbilidad descompensada o en complicaciones de la NAC La clinica del paciente tiene mas peso que los resultados microbiologicos en la mayoria de las veces La no mejoria no siempre es debido a mala eleccion del antibiotico

Paracoccidioidomicosis Neoplasia pulmonar Vasculitis Que otros diagnósticos debe considerar el medico cuando sospecha en NAC? Tuberculosis Paracoccidioidomicosis Neoplasia pulmonar Vasculitis Neumonitis por hipersensibilidad Linfangitis carcinomatosa Insuficiencia cardiaca

Diagnostico Diferencial Rx normal EEPOC Sx. Gripal Asma Bronquial Bronquitis Aguda Rx anormal IC E.FPI E.Bronquiectasias Vasculitis N Engl J Med 2014;370:543-51

Alta hospitalaria A las 24 horas de conseguir la estabilidad clínica : 1) Signos vitales estables durante 24 horas: Tª ≤ 37,8ºC FR ≤24rpm FC ≤100 lpm TA sistólica ≥90 SpO2 ≥90. 2) El paciente es capaz de tomar la medicación oral. 3) Es capaz de mantener una adecuada hidratación y nutrición. 4) Su estado mental es normal o vuelve a su estado anterior. 5) No tiene otros problemas psíquicos o clínicos activos que requieran hospitalización

Si el paciente no mejora? Dx. Correcto Medicación Germen Paciente Dx. Incorrecto Enf. No infecciosas J Bras Pneumol. 2009;35(6):574-601

Paciente de 40 años de edad, desde hace 5 días presenta tos, expectoración amarilla, sensación febril, dolor de espalda lado derecho y falta de aire. FR 21 FC 78 PA 120/80 MV CONSERVADO, ESTERTORES HUMEDOS EN BASE DERECHA QUE PIENSO ? QUE HAGO ? QUE DECIDO?

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES SINTOMAS ACOMPANHANTES ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES AGUDAS Sx gripal Bronquitis Aguda NAC CRONICAS Tuberculosis Asma EPOC Neoplasias PCM Enf. Intersticiales ADULTOS EPOC Neoplasias JOVENES Asma RESULTADOS DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS HALLAZGOS AL EXAMEN FISICO *toracicos y extratoracicos