DERIVACIONES URINARIAS: Diseñar soluciones para pacientes individuales. Armin Picha; Maximilian burger; Salvatore palermo. Current opinion in urology 2015

Introducción: Recordad que No sólo el Cáncer, también: Disfunción neurogénica, Hiperactividad intratable, cistitis intersticial; tuberculosis, esquistosomiasis. Mucha creatividad quirúrgica: mucha innovación de diseño, comprobarla con el tiempo. Dogmas de escuelas, los demás no son válidos. “La vanidad personal de los “lideres de opinión”, retraso la cooperación profesional”. Hay que encontrar una solución individual para cada necesidad real de cada paciente. Estamos todos, nosotros también, en FASE DE ADAPTION (ADAPTACION-ADOPTAR)

Adaptación-adoptar: “Nadie muere debido a la cistectomía, sino más bien por la derivación” Hohenfellner-Singapore 2000. Es necesario diseñar (Taylor) la ADECUADA DERIVACION CORRECTAMENTE a un PACIENTE INDIVIDUAL. Minimizar el riesgo, maximizar el beneficio del paciente. Para poder diseñar que perspectivas hay que tener en cuenta: Anatomía, Preferencias quirúrgicas, practica quirúrgica, Expectativas y/o circunstancias sociales del paciente, Comorbilidades o circunstancias oncológicas, Pronostico, Cualidad ? CALIDAD DE VIDA, Demografía, MBE.

Anatomía: Como no somos iguales y variamos por dentro y necesitamos reconstrucción intestinal: APORTE VASCULAR-ANATOMIA INTESTINAL Variabilidad de la arteria íleo-cólica: NECROSIS del área íleo-cólica. Las alteraciones arterio-escleróticas afectan MS>MI Primer lugar en afectarse: AIC Si hay comorbilidad vascular: evitemosla. Vamos a INTESTINO GRUESO. EVITAR GRUESO: Prótesis aortica o puente infra-renal: NO EXISTE MI. Evitar daño de RIOLANO: Colon izquierdo-sigmoides.

Longitud de intestino o cortedad de meso en la región IC. Si al abrir vemos un sigmoides largo: INVITACION (Poca liberación de meso en pelvis menor - cercano a uretra) A veces el meso del íleon es corto y hay tensión en la neo-vejiga y su unión a uretra: Incidir el peritoneo para ganar longitud. Los vasos pueden estirarse y las venas romperse: USAR SIGMA. Mas dehiscencia de sutura con uso de grueso ?? Solo un estudio en literatura: KRISTJANSSON No diferencias entre colon e ileon.

Preferencias quirúrgicas/médicas Práctica quirúrgica: GOLD STANDARD: CONDUCTO ILEAL. Hautmann: “ Como la absorción de electrolitos es muy reducida en los reservorios ileales It should be used para los sustitutos de vejiga” Cody en Cochare Review 2012: “Es desilusionante la escasa y útil evidencia que existe” “Los dogmas caen y se desenmascaran” “Esta claro que hay que hacer un estudio multicéntrico colaborativo”. Factor crucial con influencia NO RECONOCIDA en la elección de la derivación: NO todos los urólogos tienen experiencia en intestino, y mucho menos en grueso. ALTA TASA DE COMPLICACIONES. Las indicaciones se diseñan según las habilidades del cirujano, NO atendiendo al requerimiento medico, a la situación anatómica, o mejor solución. Por que no usamos TRANSVERSO en pacientes irradiados pélvicos ??

Expectativas del paciente Circunstancias sociales: QUIERO SEGUIR CON LA MISMA VIDA QUE ANTES DE LA CISTECTOMIA (un deseo) Como en PR: SOY UN CANCER POTENTE – SOY UN IMPOTENTE SIN CANCER. Fuerte y rápido impacto de desilusión en el concepto de SALUD PSICO-SOCIAL. Factores sociales: NO ACEPTO TENER UNA BOLSA DESDE UN PUNTO DE VISTA SOCIAL Y/O ECONOMICO. No veo a Serrat con un Bricker cantando “NACI EN EL MEDITERRANEO”. DERIVACION CONTINENTE YA!!!! O DERIVACION RECTAL INTERNA TIPO URETEROSIGMO en el Tercer Mundo. Y los neurógenos en silla de rueda ??: DERIVACION CUTANEA CONTINENTE O BRICKER. Hay 30 procedimientos quirúrgicos para lograrlo: no solo el apéndice o el pezón de valvula ileo-cecal.

Comorbilidades: Es el factor mas importante para decidir el TIPO DE DERIVACION. Qué recomiendan las GUIAS?: “Haz neo-vejiga siempre que sea posible” DECISION COMPLEJA. Serie holandesa con 2455 (2014): 63% una comorbilidad, 32% dos comorbilidades. Solo 15% ASA 1 (HTA, DIABETES, CARDIOVASCULAR, EPOC) A más edad: más comorbilidad (> 75 años: 3x 2 CM q >60 años). La cistectomía da un beneficio de supervivencia en pacientes abuelos. Pero por alto riesgo de morbilidad-mortalidad: 13% en > 75. Cuanto más edad menos in-va-si-vi-dad. Actividad mental y física + cooperación. Debe cateterizarse la uretra o estoma. SI NO: DERIVACION INCONTINENTE.

Comorbilidades: Menos es más, lo simple es lo MEJOR. Otros factores: Creatinina > 2mg/dl: compromiso de función renal. EVITAR DERIVACION CONTINENTE. Tras los 65 años, la TFG baja 1 ml/min/año Bolsas de baja presión-alto volumen: NECESITAMOS ANTIREFLUJO? Tasa de re-intervención por HABER HECHO ANTIREFLUJO: 20%. Anastomosis TT: 2% estenosis. Anastomosis con mecanismo AR: 20% estenosis. Requerimientos oncológicos: Margen uretral o cuello vesical/vagina libre de tumor. Excluir cualquier segmento intestinal radiado: NO es una CONTRA ABSOLUTA. La arteriopatía rádica es dosis-dependiente y tiene un periodo de latencia. Menos es más, lo simple es lo MEJOR.

Pronóstico: Estadio tumoral. Tasa total de supervivencia a 5 años con intento curativo: 50-72% Pasamos de un 80% a < 30% (N+; Tm no órgano-confinado). En situaciones donde la cura es IMPOSIBLE y la cistectomía PALIATIVA (aunque el paciente cumpla criterios de edad biológica, ausencia de comorbilidad): DERIVACION INCONTINENTE O SIMPLE DERIVACION SIN USO DE INTESTINO. Tasa de complicaciones de cutánea ureteral: MUY BAJA. En NO-ONCOLOGICOS: Tanto pronóstico como opciones terapéuticas dependen de FUNCION RENAL. Técnicas mas sofisticadas en el joven: lo que manda es la función renal y la IMAGEN. Bricker en los mayores: TASA DE MORTALIDAD DEL 25% por ITUS repetidas.

Calidad de vida: Enorme cantidad de datos publicados sobre este tema. Solo 21 estudios merecen la pena. Ninguno randomizado, solo 4 con diseño prospectivo. No esta claro si algún tipo de derivación supera a otra en términos de QoL. 16 estudios no muestran diferencias de QoL. 4 estudios nos cuentan que hay mejor QoL con continente (dos de ellos con pacientes jóvenes). 1 estudio muestra mejor calidad de vida en INCONTINENTE. Hay sesgos socio-culturales y económicos que influyen en el concepto de QoL.

Demografía: La población occidental es vieja y la edad de cistectomía se incrementa cada año. La derivación continente esta perfectamente establecida en jóvenes y sanos. Para los viejos y los mas viejos: RENACER de la cutánea ureteral. PALIAR O CURAR: DEPENDE DE LA EDAD ?? No olvidemos los reservorios internos rectales continentes en ambientes con poca ayuda/cultura sanitaria y con dificultades socioeconómicas añadidas.

MBE: Cual es la mejor forma quirúrgica de abordar el problema? Derivación ileal o colónica Derivación continente (reservorios rectales o derivación continente cutánea) Neo-vejigas usando varios segmentos intestinales Uretero-cutánea. Sólo 5 estudios soportan una revisión sistemática. CONCLUSION DE ESTOS CINCO ESTUDIOS: “No hay evidencia que la sustitución ortotópica o derivación continente sea mejor que la derivación por conducto en el cáncer de vejiga”. “No hay evidencia que la reconstruccion de vejiga sea mejor que los conductos en enfermedad benigna vesical” “ No esta claro que usar segmentos de íleo tenga ventajas sobre ileo-colónicos en la creación de neo-vejiga, sobre todo en incontinencia nocturna” POCA CANTIDAD DE EVIDENCIA UTIL

En Busca de la Derivación ideal