ENFERMEDAD DE KAWASAKI Dr. Enrique Faugier Fuentes Reumatología Pediátrica

Definición: Síndrome vasculítico multisistémico febril agudo de causa desconocida

Enfermedad de Kawasaki Vasculitis sistémica aguda autolimitada, de origen desconocido, que principalmente afecta a niños<5 años. Cardiopatía adquirida más frecuente en países desarrollados.

1961: Descripción del primer caso por Tomisaku Kawasaki Historia 1961: Descripción del primer caso por Tomisaku Kawasaki 1967: Publicación en lengua japonesa de la primera serie de 50 pacientes: Reporte 50 niños con fiebre, rash, conjuntivitis, linfadenopatía cervical, eritema de palmas y plantas. Kawasaki T: Pediatric acute mucocutaneous lymph node syndrome: clinical observation of 50 cases [in Japanese] Aerugi (Jpn J Allergy) 1967; 16: 178-222

Historia 1977: Primer caso reportado en México 1988: La Academia Americana de Pediatría recomienda el uso de IGIV en EK aguda 1993: La AHA publica guías para el diagnostico y tratamiento de EK

Epidemiología Distribución mundial Edad promedio 1.5 años Proporción F:M es 1.5:1 Japón:134/100,000 niños Otros países: 2.9-10.3/100,000 niños Incidencia pico entre los 12 a 24 meses El 50 % de los pacientes son menores de dos años El 80% de los pacientes son menores de 4 años Poco fx en <6m y > 8años

etiologia Infeccioso? Picos estacionales (verano, primavera). Epidemias. Infección asintomática <3 meses (anticuerpos maternos) Características similares con infección por adenovirus y fiebre escarlatina.

Etiología Agentes infecciosos: Mycobacterium tuberculosis Adenovirus,VEB, VHS-6, parvovirus B19 Chlamydia Streptococo β hemolítico Staphyloccocus aureus Yersinia

Patogénesis Respuesta inmune oligoclonal (antígenos microbianos) Activación de linfocitos T, monocitos y macrófagos. Producción de IgA (tracto respiratorio) Incremento en la producción de citocinas. Estimulación de la respuesta inflamatoria. Metaloproteinasas. Daño endotelial (aneurismas).

Patogénesis: Vasculitis multisistémica con gran predilección por las arterias coronarias Estadio I (0 a 9 días) Perivasculitis de arterias pequeñas Estadio II (12-25 días) Panvasculitis de arterias de tamaño mediano Formación de aneurismas y trombosis Estadio III (28 a 31 días) Proliferación de la mioíntima en las arterias coronarias Estadio IV (después de 40 días) Estenosis

Criterios de clasificación para enfermedad de Kawasaki Fiebre persistente por al menos 5 días + 4 de los siguientes criterios: 1. Cambios en extremidades o área perineal (eritema o edema de manos y pies o descamación periungeal) 2. Erupción polimorfa, fundamentalmente en tronco; no vesicular. 3. Inyección conjuntival bilateral. 4. Cambios en labios y cavidad oral (fisuras, lengua en fresa, faringe irritada. 5. Adenopatías cervicales, al menos 1 ganglio > 1.5cm

Manifestaciones clínicas 1. Fase febril aguda 10-14 días 2. Fase subaguda 2-4 semanas Normalización de cuenta plaquetaria y VSG 3. Fase convalecencia Meses o años Remodelamiento, cicatrización de los vasos

Manifestaciones clínicas Fiebre >39ºC, sostenida y remitente, ≥5 (11-25) días. Resuelve en 2 días con el tratamiento. Puede continuar por 3-4 semanas. Cambios en extremidades Eritema o edema en palmas y plantas. Descamación periungeal, perianal (2-3 semanas) Exantema polimorfo Tronco, extremidades, área perianal. Maculopapular, urticariforme, eritema multiforme.

MANIFESTACIONES CLINICAS Inyección conjuntival Conjuntiva ocular, respeta zona alrededor del iris. No purulenta Cambios en labios y cavidad oral Fisuras, eritema, sangrado Lengua en fresa. Eritema difuso de mucosa orofaringea, no ulceras, ni exudados. Adenopatía Cervical anterior, unilateral. ≥ 1 ganglio, > 1.5 cm. Firmes, no fluctuante, eritema de la piel, no doloroso.

Manifestaciones clínicas Alteraciones cardiovasculares. Insuficiencia cardiaca, miocarditis, pericarditis, regurgitación valvular Anormalidades de arteria coronaria. Fenómeno de Raynaud

Otras manifestaciones Artritis, artralgias Diarrea, vómito, dolor abdominal. Neumonitis Otitis media Disfunción hepática Hidrops de vesícula biliar Irritabilidad Uretritis/meatitis Piuria estéril Eritema, induración del sitio de inoculación de la BCG Uveítis anterior Descamación en ingles Meningitis aséptica

Laboratorio Leucocitosis >15,000 con neutrofilia. Trombocitosis 500,000- >1,000,000. 2ª semana, resuelve 4-8 semanas. Elevación de VSG y PCR. Anemia normocítica-normocrómica. Elevación de aminotransferasas. Piuria estéril. Inmunológicos sin valor diagnóstico

Ecocardiografía coronaria En todo niño febril con sospecha de EK. Casos no complicados: Al diagnóstico A las 2 semanas Repetir a las 6-8 semanas del inicio. Casos complicados Fiebre persistente Ectasias, disfunción ventricular, pericarditis.

Teleradiografía de Tórax Electrocardiograma Ecocardiograma Basal 10 a 14 días 6 a 8 semanas 6 a 12 meses

Aneurismas coronarios Principal causa de morbimortalidad. En 20-25% de los pacientes no tratados. En 5% de los pacientes tratados. Dilatación, aneurismas y aneurismas gigantes. Trombosis coronaria, infarto de miocardio.

Diagnóstico diferencial: Fiebre escarlatina Síndrome estafiloccocico de piel escaldada Síndrome de Stevens-Johnson Síndrome de choque tóxico Leptospirosis Artritis Idiopática Juvenil Sarampión

TRATAMIENTO: Objetivo del tratamiento Reducir la inflamación, particularmente en la pared arterial coronaria y en el miocardio Prevenir la trombosis coronaria inhibiendo la agregación plaquetaria

FASE AGUDA: Gammaglobulina intravenosa 2g/kg como dosis única en infusión de 12 horas o 400mg/kg por día por 5 días más Aspirina 80-100mg/kg/por día en cuatro dosis 3-5 mg/kg oral diario por 6-8 semanas

Tratamiento Ac. acetil salicílico Fase aguda 80-100mgkgd en 4 dosis Subsecuente por 48-72 hrs. 3-5mgkgd Hasta no evidencia de aneurismas por 6 a 8 semanas. Alteraciones coronarias continuar en forma indefinida.

tratamiento Inmunoglobulina IV Eficacia probada en reducción en la prevalencia de alteraciones coronarias. En los primeros 10 días, disminución tamaño y frecuencia de aneurismas. Meta-análisis administración de 2gr/kg en una dosis tuvo la mayor eficacia.

TRATAMIENTO Inmunoglobulina IV Dosis 2gr/kg en una dosis, junto con aspirina. Dentro de los primeros 10 días. Pacientes con retraso en el diagnóstico > 10 días, con fiebre persistente, elevación de RFA, evidencia de aneurismas se recomienda administrarla. Retratamiento en falta de respuesta inicial. Fiebre persistente o nuevo evento febril ≥ 36 hr posterior al término de la infusión.

Tratamiento con inmunoglobulina intravenosa Mecanismos de acción: Bloqueo o modulación de los receptores Fc Anticuerpo específico contra el agente etiológico o toxina Supresión de la función o la síntesis de anticuerpos Regulación en la producción de citocinas

tratamiento Esteroides Diversos estudios han demostrado menor duración de la fiebre y disminución en la prevalencia de alteraciones coronarias. Sin embargo hasta el momento actual su eficacia no esta bien establecida. Pacientes en los cuales ≥ infusiones de IGIV han sido ineficaces al controlar la fiebre y la inflamación aguda.

Controversias: Uso de inmunoglobulina en dosis única o en pulsos Repetición de la dosis de inmunoglobulina Uso de inmunoglobulina después de 10 días de evolución Tiempo de uso de la aspirina Riesgo de desarrollar Síndrome de Reye Uso de esteroides Inmunizaciones posteriores

GRACIAS