GESTAGENOS CONTROL DEL CICLO

PERIMENOPAUSIA Cambios biológicos Cambios endócrinos Cambios clínicos

PERIMENOPAUSIA Edad e indicadores de aproximación Sintomatología vasomotora Gravedad de la alteración menstrual (anemia) Concomitancia de patología clínica y/o quirúrgica

PERIMENOPAUSIA La variabilidad cíclica es motivo de consulta prevalente en la Perimenopausia De ella se desprenden: Anticoncepción Futura TH

CONTROL DEL CICLO En función de: Polimenorrea Oligomenorrea Pauta anticonceptiva Sintomatología asociada ( SPM)

CONTROL DEL CICLO Evaluar vía de administración y efectividad Si demanda o no anticoncepción Si lo es: transdérmica, SIU, anillo vaginal

PERIMENOPAUSIA Inhibina B: el mayor regulador no esteroideo de la FSH Marcador bioquímico más temprano de la declinación folicular AMH (en Medicina Reproductiva)

HEMORRAGIA DISFUNCIONAL Obedece a alteraciones del ciclo No es orgánica Requiere vigilancia endometrial Los cambios en el patrón menstrual comprenden sangrados irregulares e hipermenorrea

ESTRATEGIA DIAGNOSTICA Historia menstrual Aspectos clínicos Factores de riesgo Perfil bioquímico

ESQUEMAS TERAPEUTICOS Gestágenos solos Estrógenos / Gestágenos Acción farmacológica: Anticonceptiva TH

PROGESTAGENOS EN PERIMENOPAUSIA Opción adecuada Orales: DSG solo (migraña o SPM) Cíclicos : no adecuados como ACOs Sí en tratamiento de hipermenorrea Menos eficaces que SIU levonorgestrel

PROGESTAGENOS SUBDERMICOS Implante de Etonorgestrel Inyectable : MAP trimestral SIU Levonorgestrel Hardman S, Maturitas, 63:204-212.2009

PERIMENOPAUSIA ACOs no sustituye a TH en síndrome climatérico Pueden indicarse ACOs a baja dosis Progestinas orales de baja dosis en transición menopáusica J Endocrinol, 13:140-147, 2005

VENTAJAS DE ACOs EN PERIMENOPAUSIA Control del ciclo Disminución del sangrado Disminución de dismenorrea Mejoría s. vasomotores Disminuye RR ca. de ovario, endometrio y colorrectal Conservación de masa ósea Shekelle, NAMS,2005

CONTROL DEL CICLO ESQUEMAS TERAPEUTICOS Terapia combinada secuencial sin intervalo libre Terapia combinada secuencial con intervalo libre

CONTROL DEL CICLO Si no requiere anticoncepción : Gestágenos la segunda mitad del ciclo Si se acompaña de hiperestrogenismo: Progesterona a mayor dosis (ACOs o LNG SIU)

CONTROL DEL CICLO Si requiere anticoncepción: ACOs a baja dosis SIU con Levonorgestrel

CONTROL DEL CICLO Si desea ciclar regularmente: Terapia estrogénica + progestágeno secuencial Terapia combinada secuencial con intervalo libre

SI NO DESEA CICLAR TH combinada continua TH combinada con SIU levnorgestrel TH combinada con progestágenos trimestral (Vigilancia endometrial)

GESTAGENOS EN LA PERIMENOPAUSIA Valoración de los diferentes gestágenos en la perimenopausia Efectividad clínica en función de: CLASIFICACION FARMACINETICA POTENCIA FARMACOLOGICA

VALORACION DE GESTAGENOS Que presenten mayor efecto gestagénico sin efectos androgénicos Implica reducción de efectos secundarios y mayor acción terapéutica Dosis mínimas efectivas que aseguren protección endometrial y mínima acción sobre la mama

ELECCION DEL GESTAGENO OBJETIVO PRIMARIO Que cumpla efecto terapéutico deseado Que ofrezca protección endometrial Que esté debidamente probado en ECA Que impacte en R como agonista ,neutro o antagonista según efecto terapéutico deseado Que ofrezca tolerancia y adherencia

ELECCION DEL GESTAGENO Máxima protección endometrial No obstante, vigilancia del endometrio Impacto metabólico medido por acción: Mineralocorticoide Glucocorticoide Androgénico Speroff L ,2008

ELECCION DEL GESTAGENO Comienzo de terapéutica inmediata a sintomatología Permitirá baja dosis y mejor respuesta Elegir P específicas de receptores endometriales : DSP y TMG NAMS, 2008

ANALISIS DE PROGESTAGENOS EN PERIMENOPAUSIA Ante efectos colaterales con progestina: Opciones: Progesterona natural micronizada Esquema secuencial combinado para mantenimiento y control del ciclo Mejor compliance (NAMS, 2007)

RIESGOS DE PROGESTAGENOS EN PERIMENOPAUSIA Tromboembolismo pulmonar : No diferencia de riesgo entre 19 Nor y P natural Trimegestona de elección en pacientes con alto patrón de sangrado con otros progestágenos Canonico AR ,2007

RIESGOS DE PROGESTAGENOS EN PERIMENOPAUSIA Distensión abdominal y dolor pelviano : Reducir dosis de Progestágeno Cambiar a P natural Cefalea: reducir dosis y pasar a 19 Nor Cambios de ánimo: P sistémica a intrauterina Náuseas : reducir dosis de progestágeno

CONCLUSIONES Criterios de inclusión de IMS Mujeres sintomáticas con TH mínima seis meses Evaluar protección endometrial Cochrane Plus ,3, 2008

CONCLUSIONES Las dosis serán ajustadas a las mínimas efectivas capaces de mantener la calidad de vida Los progestágenos deben ser adicionados a todas las mujeres con útero,dado que independientemente de protección endometrial ofrecen otras acciones terapéuticas positivas (IMS, 2007)

Otorgan menor patrón de sangrado Progestágenos por vía vaginal o intrauterina pueden minimizar efectos adversos y/o algunas contraindicaciones Otorgan menor patrón de sangrado (IMS, 2007)

RECOMENDACIONES FINALES Todas las mujeres con útero que reciban estrógenos deberán adicionar progestágeno adecuado Duración por ciclo: 12-14 días

RECOMENDACIONES FINALES ELEGIR PROGESTAGENOS PREFERENTEMENTE NATURALES EVALUAR SIEMPRE : RIESGO CARDIOVASCULAR MAMARIO DISLIPEMIA TRASTORNOS DE LA LIBIDO

RECOMENDACIONES FINALES ELECCION DE DOSIS MINIMA EFECTIVA ESQUEMAS SECUENCIALES O CONTINUOS DE ACUERDO A INDIVIDUALIZACION DEL CASO MAXIMA PROTECCION ENDOMETRIAL