COMISIÓN ECONÓMICA PARA AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE REFORMAS A LOS SISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN AMERICA LATINA: Cambios en la combinación pública y privada Daniel Titelman COMISIÓN ECONÓMICA PARA AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE CEPAL

COMPARACIÓN DE LA CARGA FISCAL INTERNACIONAL* En % de PIB, 1999 o 2000 Fuente: Países de la OECD, "Revenue Statistics of OECD Member Countries” (OECD), 2001. Países del sudeste asiático, “Government Finance Statistics” (FMI), 2000. Países de América Latina, elaboración propia sobre la base de cifras oficiales de cada país. * Las cifras de la OECD tienen cobertura de Gobierno General, al igual que Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Costa Rica y Ecuador. El resto de los países tiene cobertura de Gobierno Central.

Gasto público social en América latina (1999) y en los países de la OECD (1998)a (En % del PIB, promedios simples)

GASTO PÚBLICO SOCIAL EN % DEL GASTO PÚBLICO TOTAL, 1998 (promedios simples)

Cuál es el Mercado en el caso de Salud? Mercado para proveer salud? Mercado para organizar la provisión y el financiamiento de servicios de salud?

Agentes en el Mercado los Servicios de Salud Posibles Compradores: Individuos Institucionales: Agencias de Seguros de Salud Gobierno Posibles Proveedores: Médicos Red de prestadores privados Red de prestadores públicos

Características del Mercado de la Salud Incertidumbre implica que el financiamiento debe estar basado en sistemas de ahorro compartido o seguros. Riesgo Moral, Selección Adversa, Free Rider (Polizonte) implica que un mercado de seguros no es necesariamente eficiente. Soveranía del Consumidor no se da por problemas de asimetrías de información. Argumentos de bienes públicos sugieren subproducción desde una perspectiva social (ej. Prevención) . Mecanismos de mercados pueden tener efectos negativos sobre equidad. Debido a problemas de información y bienes públicos mecanismos de mercado no aseguan una asignación eficiente de recursos. Hay espacio para la Competencia: en el financiamiento, o la provisión.

Fuentes de Financiamiento Impuestos generales (aportes fiscales) Cotizaciones previsionales (impuestos específicos). Compra de seguros privados (prepagas). Pago de Bolsillo. Formas de financiar no son neutras desde la perspectiva de equidad.

Razones para Reformar Situación actual deja mucho que desear: Segmentación actual de los sistemas de salud implica importantes duplicidades, costos e inequidades. Ineficiente asignación de los recursos. Resultados por debajo de lo esperado. Problemas de acceso y calidad de los servicios. Problemas de equidad y solidaridad. Los cambios demográficos y epidemiológicos requieren de una reorientación del modelo prestador y del modelo financiero.

El Contexto Equilibrios macroeconómicos Volumen de recursos Fuentes de recursos: cotizaciones, impuestos generales, gasto bolsillo. Redefinición del rol del estado. Modernización en la gestión pública. Estructura del mercado de trabajo. Condiciones de Pobreza.

Participación de las Principales Fuentes en el Financiamiento de la Salud en Ocho Países de la Región, 1995

Objetivos de una Reforma al Sector Salud Aspectos de Equidad: Aumentar la cobertura poblacional, de prestaciones y la calidad de los servicios. Solidaridad y Subsidios Cruzados. Aspectos de Eficiencia: Mejorar la eficiencia, y eficacia en la gestión y utilización de los recursos. Introducción de indicadores de desempeño y nuevos mecanismos de pagos y asignación presupuestaria.

Elementos de los procesos de reforma Separación de las funciones de financiamiento y provisión Modificación de la mezcla pública-privada: cambios en la estructura de proveedores y aseguradores. Introducción de mayores grados de competencia ya sea en el financiamiento, en la provisión o en ambos. Definición de paquetes de beneficios Cambios en los sistemas de pagos y contratación

Racionalidad de la Separación de Funciones Busca terminar con la segmentación del sistema de salud ayudando a redefinir instituciones en términos de sus funciones. Busca reducir inequidades en el financiamiento, acceso y utilización de los servicios. Busca mejorar la eficiencia y eficacia en la asignación y utilización de los recursos mediante la integración funcional de proveedores públicos y privados en redes de proveedores de servicios .

Segmentación del Sector Salud

Fallas en el Mercado de Seguros

ORGANIZACIÓN DEL MERCADO CON ASEGURADORAS DE SALUD ASEGURADOR ASEGURADOR ASEGURADOR prima reembolso prima pago al proveedor prima ASEGURADO PROVEEDOR ASEGURADO PROVEEDOR ASEGURADO PROVEEDOR MODELO DE REEMBOLSO (A) MODELO CONTRACTUAL (B) MODELO INFORMAL/SUBSISTENCIA (C) CONTENCIÓN COSTOS MÁS ADECUADO EFICIENCIA MICROECONÓMICA UN MERCADO DE SEGUROS COMPETITIVO NO REGULADO TIENDE A CLASIFICAR POR RIESGOS LAS PRIMAS Y RESULTA INCOMPATIBLE CON EL PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD Tomado de W. van de VEN.

Tomado de W. van de VEN

Provisión de Servicios Mecanismos de Pagos y Asignación Presupuestaria en relación a consideraciones de productividad y demanda. Avanzar hacia una gestión autónoma por parte de los proveedores públicos. Permitir competencia entre proveedores públicos y privados. Promover competencia entre proveedores públicos a través de sistemas de referencia o competencia por recursos presupuestarios. Introducción de Médicos de Familia.

Distribución del Gasto en Salud por tipo de servicio en Ocho Países de la Región, 1995

Organización del Sector Salud Chileno Regulación MINISTERIO DE SALUD Asalariados Fuentes financiamiento (Mecanismo) Fisco Empresas 7% Aporte 0,9% Seguros (% afiliación) (FFAA) FONASA ISAPRE Mutuales 3-4% 65% 25% Provisión Hospitales SNSS Clínicas ATEP Hospitales Clínicas- consultas médicas Consultorios Sector Público Sector Privado

Gasto Nacional en salud % del PNB. Chile, varios países Fuente: OPS, 1998

Chile: Distribución de la Población según edad, sexo e ingreso

Precios según sexo y edad Evolución de la prima de los cotizantes sin cargas según sexo 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 AÑOS U.F. Hombres Mujeres Edad promedio de las mujeres sin cargas Edad promedio de los hombres sin cargas

Ineficiencias e inequidad del sistema mixto Las Isapre efectúan descreme de mercado y selección de riesgo de acuerdo a edad, sexo e ingreso. Existen subsidios cruzados desde el sector público al privado en la provisión de salud. Graves problemas de asimetrías de Información y comprensión, provocan precios no eficientes de los planes y coberturas desiguales (12.000 planes y 800 más vendidos) El fenómeno de Riesgo moral opera con mayor fuerza en el sector privado y la selección adversa ocurre fundamentalmente en contra del sector público. El proceso de concentración del sector privado, presiona los precios y posibilita uso de poder de mercado. Sector privado opera con altos costos de transacción: 19% versus 3% en el sector público.