Manejo Respiratorio del Paciente Oncológico Crítico Dr. Frank Daniel Martos Benítez. UCIO- INOR fdmartos@infomed.sld.cu Congreso Oncología La Habana 2014

ADMISIÓN EN CUIDADOS CRÍTICOS ONCOLÓGICOS RESPIRATORIOS INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GRAVE (VAM) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POTENCIALMENTE GRAVE CON IMPOSIBILIDAD DE APLICAR TRATAMIENTO FUERA DE UCI CUIDADOS POSTOPERATORIOS * REVERSIBILIDAD DEL PROCESO

DAÑOS PULMONARES Y VENTILACIÓN EN EL PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD PACIENTE ONCOLÓGICO PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD TRASTORNOS PULMONARES (INFECCIONES, TEP) CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA COMPLICACIONES EXTRAPULMONARES QUE CONLLEVAN A INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Complicación Respiratoria Estado no intencional y no deseado, durante los cuidados médicos o su seguimiento, que afecta al Sistema Respiratorio y puede requerir tratamiento, dejar secuelas, prolongar la estadía o causar la muerte Insuficiencia Respiratoria Grave Afectación del Intercambio de Gases con Hipoxemia y/o Hipercapnia Severa, o Alteración Importante de la Mecánica Respiratoria que Requiere VAM para su Manejo Insuficiencia Respiratoria Grave Postoperatoria VAM > 48 horas Desde la Cirugía o Necesidad de Reintubación en los Siguientes 30 días

Objetivo 1 Objetivo 2 Objetivo 3 Determinar la Incidencia y Repercusión de la Insuficiencia Respiratoria Grave Objetivo 1 Identificar las Principales Causas de Insuficiencia Respiratoria Grave Objetivo 2 Precisar las Principales Medicas de Prevención y Tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria Grave Objetivo 3

Incidencia y Repercusión

Días de Postoperatorio SDRA 82 385 anestesias- Incidencia SDRA Postoperatorio de 0,2%ia Frecuencia Días de Postoperatorio

40 Complicaciones Respiratorias en 17/ 318 Pacientes (5,35%) 25 20 15 10 5 2,29 Complicaciones por Paciente

Riesgo Ajustado de Muerte Hospitalaria HR 3,80 (95% IC: 1,29 – 11,24) P= 0,016

Eventos

Incidencia de IRA= 37,18%

VAM en 318 Pacientes Postoperados

Riesgo Ajustado de Muerte Hospitalaria HR 13,27 (95% IC: 5,19 – 33,93) P≤ 0,0001

2,0 (1,0 – 4,0) vs. 9,0 (4,0 – 24,5); P< 0,0001

8,0 (6,0 – 10,0) vs. 12,5 (7,25 – 28,5); P= 0,035

Causas

Fisiopatología de la Insuficiencia Respiratoria Aguda Postoperatoria

Insuficiencia Respiratoria Aguda no Relacionada con la Cirugía

Predictores de Insuficiencia Respiratoria Aguda Grave Postoperatoria (VAM) ASA ≥ 3, índice de Charlson ≥ 1 punto (ICC, EPOC), edad > 40 años, pérdida de peso preoperatoria (10% en 6 meses), estatus funcional dependiente. Pre- Operatorio Cirugía de emergencia, sepsis preoperatoria, disnea, servicio quirúrgico, anestesia general, tiempo quirúrgico > 2 horas, cirugía intestinal, hepatobiliopancreática y torácica. Peri- Complicaciones respiratorias (atelectasia) y no respiratorias (sepsis); dolor. Post-

En Neurocirugía 169 casos (64% por tumores cerebrales) Perioperatorio: Preoperatorio: Sexo femenino Perioperatorio: Bajo nivel de conciencia después de la cirugía Postoperatorio: Complicaciones respiratorias y Reintervención

Taquicardia, Incremento RVP, Hipertensión, Incremento contractilidad Incremento trabajo cardiaco, Isquemia e IMA Espasmos músculos respiratorios y abdominales, Disfunción diafragmática, Descenso CV, Afectación ventilación y capacidad de toser Atelectasia, Incremento V/Q, Hipoventilación, Hipoxemia, Hipercapnia, Neumonía Incremento secreción intestinal y del tono de esfínteres, Reducción de motilidad intestinal Íleus, Náuseas y Vómitos Oliguria, Incremento tono de esfínter vesical Retención urinaria D O L O R

Incremento agregación plaquetaria, Venostasis TVP y TEP Afectación función inmune Infecciones, Metástasis y Recurrencias Debilidad, Limitación de movimientos Atrofia y Fatiga Muscular Ansiedad, Miedo, Irritabilidad Depresión e Insatisfacción General: Recuperación prolongada, Incremento necesidad de hospitalización, Retorno demorado a la vida diaria, Incremento de utilización de recursos de salud y de los costos D O L O R

No Analgesia Post- Toracotomía Odds Ratio 2,058 (95% IC: 1,095- 3,867 ) No Analgesia Post- Toracotomía Complicaciones Pulmonares Todo Paciente Toracotomizado Debe Recibir Analgesia Post- Operatoria Optimizada

Meta-Análisis Analgesia por Catéter Peridural Cirugía Torácica y Abdominal Mejora Función Pulmonar y Oxigenación Reduce Riesgo de Neumonía, IMA, Complicaciones Intrabdominales y Renales Disminuye Tiempo de VAM y Riesgo de Reintubación en un 48%

Regresión Logística- Razón de Verosimilitud Hacia Atrás Variable Odds Ratio 95% IC P Complicaciones Respiratorias 14,47 2,55 – 82,06 0,003 Complicaciones Cardiovasculares 10,16 1,51 – 68,26 0,017 Complicaciones Intrabdominales 13,30 0,78 – 225,81 0,073 Complicaciones Neurológicas 12,97 0,98 – 171,35 0,052 Eventos Adversos a Fármacos 13,36 0,97 – 184,44 0,053 Cirugía de Emergencia 8,78 0,99 – 77,22 0,050 Variables Introducidas en el Paso 1: Complicaciones Respiratorias, Complicaciones Cardiovasculares, Complicaciones Intrabdominales, Sepsis Severa/ Shock Séptico no Intrabdominal, Localización de la Cirugía, Cirugía de Emergencia, Eventos Intraoperatorios, Servicio, Complicaciones Neurológicas, Eventos Asociados a Fármacos

Neumonía Asociada a la Ventilación Incidencia de NAV: 20%

Prevención de Insuficiencia Respiratoria Aguda Postoperatoria

Post-Operatorio Inmediato Prevención de Náuseas/ Vómitos Postoperatorios (Aspiración) Monitorización Continua: Oximetría Pulso, Frecuencia Cardiaca, Presión Arterial (Hipoxemia, Edema Pulmonar, Hipotensión)- Tratamiento Precoz Evaluación/ Monitorización Nivel Conciencia (Restos Anestésicos, Curarización)- Antagonistas Evaluación/ Monitorización Temperatura (Hipotermia, Hipertermia Maligna)- Recalentamiento/ Tratamiento Precoz

Estrategias de Prevención Insuficiencia Respiratoria Postoperatoria Daño Tisular Proceder Quirúrgico Mínimamente Invasivo Analgesia Multimodal Hipertensión Intrabdominal Restricción Fluidos Antagonistas µ Descompresión Obesidad/ Apnea obstructiva Sueño Ventilación no Invasiva Postoperatoria Hiperreactividad Bronquial Broncodilatadores Ventilación no Invasiva Disminuir Tiempo de VM

Estrategias de Prevención Insuficiencia Respiratoria Postoperatoria Depresión Respiratoria Medicamentosa Interrupción Diaria de Sedación Restricción de Uso de Opioides Curarización Residual Postoperatoria Monitoreo Cuantitativo de Transmisión Neuromuscular Limitar su Uso Inflamación Diagnóstico y Tratamiento Precoz Barotrauma Limitar Presiones PEEP Óptima Disfunción Diafragmática Inmovilización Diafragmática Ejercicios Músculos Respiratorios Soporte Nutricional

¿La Ventilación Mecánica como Prevención de Insuficiencia Respiratoria Grave?

Ventilación Protectiva Intraoperatoria Atelectasia

Neumonía

SDRA

¿VENTILACIÓN NO INVASIVA PROFILÁCTICA?

VNI con CPAP en Post-Lobectomía 50 Pacientes

CPAP vs. Fisioterapia Respiratoria en Resección Pulmonar % Fuga Aérea *P ≤ 0,05 50 Pacientes

VENTILACIÓN NO INVASIVA

Contraindicaciones para VNI - Necesidad de Intubación de Emergencia - PCR Absolutas - Incapacidad de Cooperar, Proteger Vías Aéreas o Secreciones Abundantes - Bajo nivel de Conciencia (Excepto Hipercapnia de la EPOC) - Falla de Órgano no Respiratoria (Encefalopatía, Arritmias Malignas, Sangrado Digestivo Grave) - Cirugía Cráneo-Facial o Neurocirugía - Trauma o Deformidad Facial - Alto Riesgo de Aspiración - Obstrucción Vías Aéreas Altas - Cirugía Esofágica Reciente (IPAP < 15 cmH2O; EPAP < 8 cmH2O) Relativas

Predictores de Falla de VNI Antes del Inicio SDRA Nivel y Estado de Conciencia Shock Gravedad Secreciones Copiosas FR muy Alta Hipoxemia a Pesar de Alta FiO2 Luego del Inicio Fuga Aérea Excesiva Asincronía Pte-Ventilador Mala Tolerancia Subjetiva Alteraciones Neurológicas Empeoramiento del Trastorno de Base Después de 60 Minutos No Diminución en FR No Mejoría de Oxigenación No Reducción de PaCO2 Signos de Fatiga

Factores de Riesgo de Insuficiencia Respiratoria Post- Extubación VNI Post-Extubación Factores de Riesgo de Insuficiencia Respiratoria Post- Extubación Edad > 65 Años Insuficiencia Cardiaca como Causa de Intubación APACHE II > 12 Punto al Momento de la Extubación Exacerbación Aguda de la EPOC Enfermedad Respiratoria Crónica con VAM > 48 Horas e Hipercapnia Durante las pruebas de Ventilación Espontánea VAM > 72 Horas Más de Una Falla en los Ensayos de Destete PaCO2 > 45 mmHg Post- Extubación Más de Una Comorbilidad Tos Débil o Secreciones Retenidas en Vías Aéreas Estridor Post- Extubación Enfermedad Neuromuscular Pacientes Obesos

Estratificación Preoperatoria Profilaxis Intraoperatoria Estratificación Postoperatoria Prevención Postoperatoria Diagnóstico y Tratamiento Precoz Control de la Calidad

Muchas Gracias