INFECCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS

La presencia de fiebre, dolor lumbar, polaquiuria, disuria, orina fétida, turbia, que se acompaña de piuria, bacteriuria, hematuria y albuminuria, son los ingredientes clínicos de un cuadro que se puede etiquetar como típico de infección de las vías urinarias.

Una característica de la infección urinaria es que sus manifestaciones clínicas pueden ser mínimas o inexistentes en un gran numero de casos y sólo la presencia de bacteriuria con más de 100 mil colonias por mililitro es capaz de establecer el diagnóstico.

ETIOLOGÍA L as bacterias son responsables de la infección urinaria. E. coli (80%) Klebsiella en sus distintas variedades, así como Proteus, Enterobacter, Pseudomonas o enterococos (15%)

La infección por E. coli generalmente ocurre con vías urinarias intactas y permeables que no han sido instrumentados, ni tratados con agentes antimicrobianos. En cambio pacientes que han sido permanentemente tratados o que han sometidos a procedimientos urológicos los gérmenes responsables son: Proteus, Pseudomonas o enterococos.

El numero de infecciones urinarias por estafilococos es muy pequeña, además el staphylococcus aureus debe ser identificado varias veces y en cantidades significativas para establecer el diagnostico; en todos estos casos se debe de sospechar la existencia de un foco primario de infección en otra parte del cuerpo (osteomielitis o abscesos).

Las vías mas frecuentes por donde penetran las bacterias al tracto urinario son: La vía ascendente La vía hematogena La vía linfática

La vía ascendente se acepta como la más común y la entrada es por la uretra. En el hombre la longitud de la uretra y las propiedades antibacterianas del liquido prostático evitan en gran medida la invasión por este camino. En la mujer, lo corto de la uretra y la gran incidencia de infecciones al momento del matrimonio, sugiere la participación de esta vía uretral ascendente en la patogenia de la infección.

Otro mecanismo de entrada de las bacterias es la existencia del llamado reflujo vesicouretral, este reflujo ocurre cuando la presión de la orina aumenta bruscamente en la vejiga, durante la tos y la orina refluye hacia la uretra, la caída de la presión en la vejiga, hace regresar la orina de la uretra a la vejiga y con ella se arrastran las bacterias alejadas en el canal uretral.

Las Pseudomonas es el germen común en la orina de pacientes que han sido instrumentados de las vías urinarias. La infección urinaria contraída en hospitales es generalmente por Proteus, Enterobacter y distintos enterococos.

Las infecciones asintomáticas en la próstata del hombre y en las glándulas parauretrales de la mujer, son frecuentes de infecciones urinarias recurrentes. La infección del riñón a través de la vía sanguínea es poco común pero debe sospecharse en presencia de infección urinaria por estafilococo.

El embarazo se a considerado como una causa que favorece la presencia de bacteriuria y de prematuridad, pero ninguno de estos dos hallazgos se ha podido demostrar claramente. La edad también parece favorecer la presencia de infecciones urinarias, a más edad mas infecciones.

Las infecciones urinarias son más graves en los diabéticos ya que favorecen la acidosis y el coma, así como la aparición de necrosis papilar, una forma aguda de pielonefritis que puede poner en peligro la vida.

FACTORES QUE FAVORECEN LA INFECCIÓN URINARIA La obstrucción de las vías urinarias en presencia de infección parenquimatosa renal puede dar lugar a septicemias graves, en cambio, en ausencia la infección se confina al propio riñón En presencia de infección y de obstrucción completa renal, la conducta debe ser elimina la oclusión antes de que sea demasiado tarde.

Por el contrario cuando la obstrucción es parcial, la conducta puede y debe ser más expectante y realmente valorar si la reparación del daño va ser útil ya que el acto quirúrgico puede dañar tejidos ya de suyo susceptibles a la proliferación bacteriana y favorecer aún más la diseminación de la infección.

En el ambiente fisiológico de la medula y la papila hay factores que favorecen el crecimiento bacteriano y otros que lo bloquean. Algunos de estos factores actúan directamente en la bacteria y otros en los mecanismos de defensa del hospedero.

Así por ejemplo la acidificación urinaria con metionina y acido ascórbico en cantidades suficientes son capaces de mejorar a pacientes con bacteriuria crónica. Cuando el ph se encuentra alrededor de 5 el crecimiento bacteriano disminuye y aun cuando la infección no cura, si mejora la sintomatología.

DIAGNOSTICO LABORATORIAL En general la infección urinaria en cualquier parte del sistema urinario es capaz de producir cambios significativos en la orina. Estos cambios pueden detectarse con métodos bacteriológicos y análisis rutinarios de la orina.

MÉTODOS BACTERIOLÓGICOS El cultivo de orina recolectada de una micción media, en condiciones de esterilidad y en sujetos sanos, o no cultiva o contiene 1,000 o menos organismos por mililitro de orina. Kass encontró que 100,000 o más organismos por mililitro de orina en 95% de los casos era diagnóstico de infección urinaria y seleccionó este número de gérmenes como el de bacteriuria significativa

RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA Una buena muestra de orina es aquella que contiene flora del tracto urinario pero que haya evitado estar contaminada con bacterias de la uretra, genitales externos y perine.

SEDIMENTO URINARIO La observación bajo el microscopio de la orina no teñida y centrifugada que muestre más de 20 bacterias por campo a seco fuerte es sugestiva de bacteriuria significativa.

CULTIVO Las muestras de orina deben ser sembradas en los primeros 30 minutos de obtenidas y en medios adecuados para bacilos gramnegativos. Si los signos de infección persisten, los cultivos son negativos, sobre todo en presencia de piuria o de hematuria en el sedimento urinario; se debe de investigar Mycobacterium tuberculosis u organismo anaerobios.

CUADRO CLÍNICO Algunos pacientes (15%) solicitan ayuda medica por que se sienten mal SIGNOS Y SÍNTOMAS Con gran frecuencia el paciente consulta por cansancio persistente o por cuadros gripales, pese a no tener síntomas como son tos o catarro. Otro tipo de paciente es el niño que empieza a tener enuresis después de estar bien entrenado, o la paciente con dolor o sensación de cansancio lumbar.

En otras ocasiones el diagnóstico es obvio, el enfermo se queja de molestias urinarias (disuria, polaquiuria, tenesmo vesical), el dolor a la micción puede ser muy intenso, además se puede acompañar de hematuria total. El dolor puede localizarse en el abdomen y confundirse con cuadros de colecistitis o apendicitis aguda. La temperatura puede variar desde normal hasta los 40° C, con calofrió, temblor y sudoración o sin estos.

DIAGNOSTICO La sospecha de IVU se confirma mediante: Examen al microscopio de una muestra de orina o del sedimento obtenido por centrifugación de ésta Urocultivo

UROCULTIVO El urocultivo es una prueba imprescindible para: Establecer el diagnóstico de certeza de IVU Identificar el agente causal Conocer su sensibilidad a los antibióticos Confirmar la curación bacteriológica. Se realiza con una muestra de orina de la primera micción de la mañana o, en su defecto, con una muestra que haya permanecido en la vejiga, como mínimo, 4 h.

El resultado se expresa en forma de UFC/mL de orina El resultado se expresa en forma de UFC/mL de orina. Cada colonia representa al menos una bacteria en la orina original. Se requieren 24-48 h más para identificar el germen y conocer el antibiograma.

UROCULTIVO En la mujer asintomática, un recuento superior a 10 5 UFC/mL corresponde, en el 80% de los casos, a una bacteriuria significativa. Un segundo cultivo positivo para el mismo germen eleva a un 95% la probabilidad de bacteriuria significativa

En el hombre, la obtención de la orina es menos susceptible de una contaminación, y un recuento único de 10 4 UFC/mL debe considerarse significativo En pacientes con síndrome cistítico y leucocituria se considera significativo el hallazgo de un microrganismo en cultivo puro en recuentos superiores a 102 UFC/mL.

PRUEBA DE GRIESS Detecta la presencia de nitritos en orina. La mayoría de los microrganismos, con excepción de Enterococcus, S. saprophyticus, Acinetobacter, Candida spp y algunas Pseudomonas spp reducen los nitratos urinarios a nitritos. se realiza con orina de la primera micción de la mañana. Un resultado positivo indica bacteriuria significativa en el 90% de los casos.

RADIOLOGÍA Las exploraciones radiológicas con contraste (pielografía y cistografía retrógrada) permiten descartar: La existencia de anomalías urológicas responsables de la infección, en especial retención posmiccional o reflujo vesicoureteral Posibles complicaciones de la infección, como la formación de abscesos, litiasis, pionefrosis, cicatrices de pielonefritis crónica o necrosis papilar

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Diagnóstico diferencial del síndrome cistítico. Si el paciente presenta urgencia miccional, incontinencia o polaquiuria, el diagnóstico de cistitis es muy probable. El problema diagnóstico se plantea cuando el síntoma principal es la disuria. En el varón, el diagnóstico diferencial debe incluir la uretritis y la prostatitis. La disuria en la mujer puede proceder de una cistitis, una uretritis o una infección ginecológica (vulvovaginitis y/o cervicitis).

TRATAMIENTO El tratamiento puede realizarse con Fluoroquinolona La asociación de amoxicilina con ácido clavulánico Sulfamicilina Fosfomicina trometamol Cefalosporina de segunda o tercera generación Administrada por vía oral durante 3-5 días.

Si el paciente ha realizado un tratamiento correcto y las molestias persisten, es conveniente practicar un examen del sedimento de orina. Un sedimento normal indica que probablemente la causa de la disuria es una vaginitis o la irritación uretral producida por traumatismos o por agentes químicos.

EVOLUCIÓN Y PROFILAXIS La mejoría clínica de una infección urinaria no significa que el paciente esté curado, puesto que la bacteriuria puede persistir en ausencia de síntomas. El resultado del tratamiento de la IVU sólo puede establecerse mediante un urocultivo de control después del tratamiento.

La recurrencia de una infección urinaria se presenta según dos modelos de patogenia y pronóstico distintos, conocidos como recidiva y reinfección. Las recidivas representan el 20% de las recurrencias. Por lo general ocurren en el curso de las 2-4 semanas siguientes a la aparente curación.

La profilaxis de la IVU en pacientes sondados incluye: La colocación de un equipo estéril con la máxima asepsia posible El lavado de las manos cada vez que deba manipularse la sonda Mantener el drenaje cerrado y la sonda Permeable Fijar el catéter para evitar traumatismos, e) evitar Irrigaciones Mantener siempre la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga No cambiar la sonda, excepto en caso de obstrucción.