José María Ceriani Cernadas jose.ceriani@hospitalitaliano.org.ar Prematuros tardíos José María Ceriani Cernadas jose.ceriani@hospitalitaliano.org.ar

Introducción La denominación prematuros tardíos (PT),ocurrió en 2006 a propuesta del National Institute of Child Health and Human Development de EE.UU., para reemplazar el término “near term”. El motivo fue que ese término hacía suponer que los PT diferían poco de los RNT, en maduración, mortalidad y morbilidad Los near term eran considerados una versión pequeña de los nacidos después de la sem.36 con evolución y pronóstico similares. Se tenía más en cuenta el peso al nacer que la maduración, notable error, ya que la evolución madurativa del feto progresa hasta las 40-41 semanas. Eso ocasionó múltiples perjuicios El cambio fue correcto y tuvo buenas intenciones, lamentablemente no trajo por sí mismo mejoría alguna en el cuidado, por el contrario las complicaciones fueron incrementando su frecuencia y el negativo impacto en la salud perinatal e infantil La mayor vulnerabilidad neonatal y posterior de los PT, se subestimó hasta hace poco y recientemente tuvo mayor atención, siendo ahora de creciente preocupación

Conceptos generales y definición Los PT plantean diversos problemas y en el abordaje es necesario conocer sus causas, mortalidad y morbilidad (a corto y largo plazo), sus cuidados en UCIN, el impacto y sufrimiento de los padres, y los altos costos de la atención médica Lo complejo del tema requiere una mirada amplia y honesta, amplia porque las consecuencias son múltiples, y honesta porque en la atención perinatal hay muchas deficiencias en las prácticas médicas Es por eso que también abordaremos aspectos que pertenecen al terreno de la ética y al de la responsabilidad profesional Se consideran PT aquellos que nacen entre 34 y 36 semanas completas y esta es la definición que tendremos en cuenta

Aspectos de fisiología perinatal La maduración de los PT es muy diferente que al término, y eso hace incrementar el riesgo de varios trastornos a corto y largo plazo Además de la menor maduración, en especial de los pulmones, se destaca notoriamente la inmadurez del SNC, que es la más grave El peso del cerebro a las 34 sem. es solo el 60% que al término, y entre las 35 y 41 sem., el volumen cerebral aumenta 5 veces La maduración del cerebro sigue siendo muy activa a través de la neurogénesis, sinaptogénesis, arborización dendrítica y proliferación de células gliales, hasta completar las 40 semanas La maduración fetal y el nacimiento anticipado, aun pocas semanas, interrumpe el proceso madurativo e impide que el feto continúe en el ámbito natural y protector del útero materno

El aumento de prematuros tardíos (1) Los PT representan cerca del 80% de nacimientos antes del término y su incidencia en EE.UU., aumentó un 25% entre 1990 y 2006 En ese país hay 500 000 nacimientos por año antes de la semana 37 y cerca de 400 000 son PT, que significan el 8-9% de los nacimientos Es por eso que aumentó la tasa de prematuridad, que en los últimos 25 años se observó en muchos países, incluso en los más desarrollados En gran medida esto se asoció al notable incremento de embarazos múltiples debidos a fertilización asistida, al desmesurado aumento de cesáreas y a la mayor inducción entre las 34 y 36 semanas

El aumento de prematuros tardíos (2) La fertilización asistida significó un progreso importante pero al igual que otros ejemplos en ciertos progresos, ocasionaron graves problemas por el marcado aumento de embarazos múltiples. En EE.UU., la tasa de gemelares en 2006 era de 32‰, más de tres veces que la incidencia natural y entre 1972 y 1999 el incremento de triples fue de 600% y de 1200% en los cuádruples Es de destacar que el 50% de los gemelares y el 43% de triples son PT En el HIBA (2012), la tasa de gemelares fue 31,2‰ (3 veces más), triples 2,8‰ (8 veces más) y cuádruples 1,2‰ (12 veces más) Asimismo, la tasa de madres mayores de 44 años se incrementó 50 veces, esto aumentó la morbilidad perinatal y los costos en la atención, tanto en el embarazo como en las unidades neonatales

El aumento de prematuros tardíos (3) El mayúsculo incremento de cesáreas no médicamente justificadas es para muchos el principal responsable del aumento de los PT En EE.UU, entre 1990 y 2006 la cesárea injustificada aumentó en un 46%, El trabajo de parto inducido incrementó más del doble entre 34 y 36 semanas En el Hospital Italiano de Bs. As., aumentó cerca de 50% desde 1985 Actualmente, en muchas instituciones privadas la tasa es de 70% o más Reflexión Por algún motivo, la naturaleza determinó que en condiciones normales, el embarazo en el ser humano dure 40 semanas (39-41). Todo lo que se aparte de esta duración tendrá efectos perjudiciales en el período perinatal y a largo plazo

Aspectos éticos relacionados con las prácticas de fertilización Los perjuicios de la fertilización asistida, se deben más a su inadecuado uso que contribuye a generar embarazos múltiples que se podrían evitar Varios países, Suecia, Bélgica y Canadá, y otros; permiten un solo embrión Un estudio de Canadá (Janvier et al, J Pediatr2011), comparó la evolución de RN en UCIN con un solo embrión vs dos. Con uno habrían evitados 3 082 pacientes días de hospitalización y 260 pacientes días en asistencia respiratoria Extrapolando los datos a Canadá se habrían evitado 30 a 40 muertes, 34 a 46 con HIC grave,7300 pacientes días en ARM y más de 42.000 pacientes días en UCIN En Argentina la ley no es adecuada y no hay evidencias que hayan descendido los embarazos gemelares, aunque un poco los triples, y mucho los cuádruples o más Lo mas aberrante y éticamente inaceptable e irresponsable, es que los padres no suelen estar advertidos de los notorios riesgos del embarazo múltiple

Aspectos éticos relacionados con las cesáreas médicamente no justificadas El aumento de la cesárea, es de una magnitud tan marcada que modifica la vía natural del nacimiento desde que el ser humano existe, unos millones de años A ser la cesárea absolutamente antinatural, se está creando una situación inédita que produce innumerables trastornos, tanto en las madres como en los RN En EE.UU. el aumento de prematuridad en los últimos 25 años (20%) se debe al incremento en la tasa de cesáreas e inducción del parto, en especial en la sem.36 Hay 5 estrategias en guías internacionales de prevención del parto prematuro, una es la de lograr la reducción de cesáreas médicamente no justificadas Desde el punto de vista ético, este último aspecto es absolutamente reprobable ya que la mayoría de las cesáreas electivas son efectuadas en situaciones donde no hay riesgo, ni en la madre ni el feto, y los motivos se deben principalmente a la conveniencia del obstetra

Mortalidad en prematuros tardíos Muchos estudios describen mayor mortalidad en RN entre 34 y 36,6 comparados con los RNT. En EE.UU., los archivos de mortalidad infantil entre 1995-2002, mostraron que la mortalidad de 0-6 días, 7-27 días, y 28-364 días, fueron seis, tres y dos veces más elevada en PT que en los RNT Un estudio en Canadá, con > 95.000 nacimientos desde 33 a 40 sem, y PT entre 33-36 sem. La mortalidad fue significativamente más alta que en RNT: los datos fueron: perinatal 8 veces, neonatal 5,5 veces e Infantil 3,5 veces En Inglaterra y Gales en 2007 y 2008 la tasa de mortalidad infantil fue de 9 por mil en PT (33-36 sem.) vs 1,78 por mil en los RNT: 5 veces más alta En EE.UU., otro estudio observó que la mortalidad infantil en PT aumentó un 50 % entre 1990 y 2005

Morbilidades en prematuros tardíos La morbilidad a las 34 semanas alcanzó el 52% y a las 39 y 40 semanas el 2,5% Trastornos respiratorios (SDR, taquipnea transitoria, neumonía, HPP ), ictericia, apneas hipoglucemia, hipotermia, sepsis tardía, trastornos en la alimentación Un estudio en EE.UU. incluyó > 200.000 nacimientos, el SDR, taquipnea transitoria y neumonía fueron significativamente más frecuentes en PT. El 37% se admitieron en UCIN comparado con el 7% en RNT Otro estudio con 150.000 nacimientos, la tasa del SDR grave, fue de 20% a las 34 semanas y 0,3% entre las 39 y 41 semanas Las morbilidades respiratorias en PT ocasionan más reinternaciones por el VSR En los 1ros. 6 meses en 26.700 lactantes, las tasas de reinternaciones entre 15-180 días fueron inversamente proporcionales a la EG: 3,6% a las 41 sem., 4,4% entre 38 - 40 sem., 5,6% en la 37, 7,3% en la 36, 8% en la 35 y 9% en la 34

Morbilidades de los prematuros tardíos en el neurodesarrollo a largo plazo (1) Los trastornos del neurodesarrollo a largo plazo, alteraciones cognitivas, dificultades escolares y trastornos sociales, son las de mayor trascendencia No llama la atención que mayormente se deban al crecimiento del volumen cerebral y el avance de la maduración neurológica, hasta la semana 41 El riesgo de alteraciones cognitivas en PT podría ser la admisión a la UCIN. Sin embargo, en un estudio con 225 PT de 3 años, no hubo diferencias en trastornos del neurodesarrollo entre los que estuvieron en la UCIN vs. los que no ingresaron Aún en RN de bajo riesgo en la UCIN entre 24 y 48 horas de vida, mostró que los PT (34–36 sem.) tuvieron puntajes notablemente más bajos que los RNT Esto es de sumo interés actual porque al ser la mayoría de los PT de bajo riesgo, usualmente se los consideran normales y son dados de alta tempranamente

Morbilidades de los prematuros tardíos en el neurodesarrollo a largo plazo (2) Las potenciales consecuencias alejadas de las funciones ejecutivas son clave para las habilidades cognitivas más complejas en la edad escolar Un estudio evaluó a los 3 años niños nacidos entre 34-36 sem. y observaron que sus puntajes de habilidades conceptuales generales y los de las funciones ejecutivas complejas que participan en la memoria, eran sensiblemente menores en los PT Esos hallazgos son motivo de mucha preocupación ya que podrían ser una señal temprana de déficits neuropsicológicos a edades más avanzadas Una revisión sistemática realizada en 2011, los PT vs. los RNT tenían mas resultados adversos significativos en el desarrollo y dificultades académicas a los 7 años Un estudio evaluó 6000 niños a los 7 años, después de ajustar las variables de confusión, los PT tenían un incremento significativo de presentar pobres resultados en la escuela y el 25% presentaban múltiples déficits en su rendimiento

Factores que podrían influir en los cuidados de los prematuros tardíos La poca importancia dada a los PT hasta años recientes, influyen en que los cuidados tengan ciertas falencias que contribuirían a un peor pronóstico en la evolución durante el período neonatal y a largo plazo Los cuidados deficientes ocurren en especial en prácticas obstétricas pero también en RN. En las decisiones obstétricas prevalecen conductas no avaladas. En el cuidado de RN predomina la inadecuada evaluación del riesgo Mayormente, los pediatras desconocen los riesgos que presentan los PT, en especial a largo plazo, debido la creencia que aun persiste de que superados los primeros días de vida, su evolución es similar a la de los RNT Este aspecto es de gran trascendencia ya que al conocer los pediatras todos los trastornos en el neurodesarrollo, se podrían demorar la detección temprana de los trastornos y así generar mayores riesgos

Algunas estrategias de prevención de la prematuridad tardía Reducir la frecuencia de cesáreas electivas (esta recomendación se extiende hasta no antes de las 39 semanas) Reducir los embarazos múltiples, legislar las prácticas de fertilización asistida disminuyendo a un solo embrión Educación a todas las madres embarazadas para que conozcan los riesgos del nacimiento prematuro y de las cesáreas electivas sin causa médica justificada, tanto en ellas como en sus bebés Implementar programas en la población general para reducir el tabaquismo en el embarazo y otros trastornos que pueden incrementar el nacimiento entre las 34 y 36 semanas

Prematuros tardíos: los datos conocidos y las incógnitas ¿Que conocemos? La mortalidad aumenta en cada semana anterior a las 39 semanas El exceso de morbilidad, aun transitorio, se relaciona con inmadurez Nacer en etapas tempranas impacta en la mortalidad luego del período neonatal La evolución neurológica a largo plazo, es causa de una mayúscula preocupación ¿Que no conocemos? Resultados adversos, ¿son por el parto prematuro o por los eventos que preceden al parto? Los resultados después del parto prematuro espontaneo ¿son diferentes a los del parto prematuro tardío indicado por la medicina? ¿Pueden los nacimientos prematuros y la iatrogenia ser reducidos en forma segura? ¿Pueden los corticoides prenatales mejorar los resultados?

Corolario final, no solo hay preocupación en los prematuros tardíos……….. La morbilidad en los nacidos a las 37-38 sem. ,término temprano (TT), fue más del doble que en las 40 semanas Un estudio con 11.318 RN de 37-38 (TT) vs. 24.221 de 39-41 (T),observó un aumento de cesáreas, en 20 años de 30% a 41%. En los TT hubo diferencias significativas en Apgar <6 (70% más),tasa de ingreso en UCIN (x2), SDR y ARM En otro estudio evaluaron en 92 364 RN la tasa de alimentación materna al alta del hospital. Los TT tuvieron tasa significativamente más baja (37 sem. OR: 0.74; IC 95% ,0.67-0.82 vs 40 sem, OR: 0.93; 95% CI, 0.86-0.99 En 128 050 nacimientos únicos entre 37 y 41 sem., se evaluó a los 8 años las diferencias en la lectura y/o capacidad en matemáticas según la edad gestacional. El puntaje del rendimiento en los nacidos a las 37-38 sem. fue significativamente menor que en los nacidos a las 39, 40, o 41 semanas (Pediatrics 2012;130:e257) Reflexión: considerar las 37 semanas dentro del término es un error grave por que las cesáreas no justificadas se suelen realizar en esa semana porque en general, para los obstetras, los RN no son prematuros