DIAGNOSTICO DIFERENCIAL de la COJERA en PEDIATRIA CASO CLINICO: Varón de 4 años con cojera

ANAMNESIS DURACION LOCALIZACION INICIO: brusco (traumatismo) ; gradual (infec) ; lento (neos, inflamación, mecánico) DURACION LOCALIZACION F. CONTRIBUYENTES: reposo (inflamación) ; ejercicio (mecánico)

EPISODIOS PREVIOS SIMILARES. CLINICA ACOMPAÑANTE: fiebre, exantema, anorexia, alt. gastrointestinal, infección. ACONTECIMIENTOS PRECEDENTES: traumatismo, actividad física intensa, infección, inyección intramuscular, zapatos nuevos. AP y FAMILIARES. EPISODIOS PREVIOS SIMILARES.

Anamnesis Hace 5 días presenta cojera progresiva Sus padres únicamente la relacionan con posible golpe al jugar con su hermana. Inicialmente molestias en ingle para mas tarde presentar llanto,nocturno y al movilizar la pierna.Se niega a andar. Cuadro catarral intercurrente y astenia con fiebre max. de 39ºC en los dos días previos junto con otalgia intensa derecha. Cuatro vómitos alimentarios en ultimas 48 horas y dolor abdominal difuso. No relata dolores articulares en otras localizaciones.

ANAMNESIS - Caso DURACION: 5 días LOCALIZACION: muslo. INICIO: progresivo: inicialmente molestias, después llanto e impotencia funcional. Se niega a caminar. DURACION: 5 días LOCALIZACION: muslo.

CLINICA ACOMPAÑANTE: fiebre de 39ºC, cuadro catarral y otalgia dcha de 48 h de evolución. ACONTECIMIENTOS PRECEDENTES: posible traumatismo hace escasas horas. AP: Neumonía a los 13 meses. OMA de repetición.

EXPLORACIÓN FÍSICA TEMPERATURA PESO - Hepatoesplenomegalia E. GENERAL - Hepatoesplenomegalia - Adenopatías - Exantema, púrpura ...

E. LOCOMOTORA - Inspección: columna extremidades: posición, signos de inflamación, longitud, atrofia muscular, planta de los pies. - Palpación: puntos dolorosos

E. NEUROLOGICA  T. FABERE: art. sacroilíaca - Movilidad activa y pasiva: flexión, extensión, abducción, aducción, rotación.  T. FABERE: art. sacroilíaca  T. GALEAZZI: asimetría long. EEII o displasia caderas. - Bipedestación: asimetría columnas y EEII. - Marcha descalzo: antiálgica, atáxica, Trendelemburg, puntillas... E. NEUROLOGICA

EXPLORACIÓN FÍSICA - Caso PESO: 20 Kg TEMPERATURA: 39ºC E. GENERAL: quejoso. No lesiones cutáneas ni adenopatías. - ORL: faringe eritematosa, tímpano derecho hiperémico y abombado. - ACP: roncus dispersos - Abdomen: blando y depresible. No hepatoesplenomegalia.

E. LOCOMOTORA - Inspección: columna: normal. extremidades: EID en RE, flex y abd. No signos visibles de inflamación. No herida/punto de entrada. Longitud y circunferencia EEII igual.

Palpación: dolor cadera derecha. Movilidad activa y pasiva: dolor intenso a movilización de cadera derecha. - Bipedestación: no asimetría columna y EEII. Marcha descalzo: cojera intensa; se niega a apoyar EID. E. NEUROLOGICA: normal.

COJERA SEGÚN EDAD

SINOVITIS TRANSITORIA de CADERA Causa mas frecuente de cojera en el niño. Incidencia: 2-8 a. Clínica: - 50% insidiosa, 50% aguda. - Generalmente tras IVRS. Dolor en ingle y muslo, negativa a andar, restricción del movimiento ( fiebre moderada (38,5ºC)

Incidencia de Perthes: variable... 3-10% Dco: de EXCLUSION. Rx: - aumento distancia acetabulo-cabeza femoral. - posible derrame articular en ECO. Tto: - AINES y reposo. - mejoría en 24-48 horas. -seguimiento 48 h, autorresolutivo Incidencia de Perthes: variable... 3-10%

ENF. de PERTHES (necrosis avascular cabeza femoral) Edad : 4-8 años. Relación V/M 5:1 Relación con desarrollo óseo enlentecido, niños hiperactivos y delgados o atleticos. Clínica: - cojera y dolor en ingle, muslo o rodilla. - limitación de la rotación, contractura y leve acortamiento.

Dco: - 1ºas semanas: solo RNM o TAC) - 2-3 semanas: “cáscara de huevo” a nivel subcondral. Aplanamiento y fragmentación c. femoral. Ensanchamiento cuello femoral. Dco dif: al inicio indistinguible con la sinovitis transitoria.

ARTRITIS SEPTICA Incidencia max. 2-6 a. Relación V/M 2:1 Localizacion: s.t. en articulaciones EEII. Antecedente traumatico, quirurgico... Etiología: S.Aureus, H.influenza, Streptococos A y Neumococo(neonatos)

Diseminación hematógena, mas rara directa o contiguidad. Clínica: - Afectación general del EG, fiebre elevada y síntomas constitucionales. - Signos inflamatorios locales. - Posición antialgica en rotación externa, flexión y abducción. - En raros casos luxación.

Exp. Complementarias - HRF: Leucocitosis, desviación izquierda. - VSG y PCR elevadas. - Hemocultivo. - Rx: ensanchamiento articular, “signo de obturador”, aumento de partes blandas. - Ecografia: derrame articular. - RNM o TAC: cuando el diagnostico es dificil. - Tecnecio 99: aumento de captación.

- Artrocentesis: dx de confirmación. Realizar ante duda diagnostica. Bioq: glucosa inf a 40 mg/dl) Leucocitos: mayor de 50.000, 75-90% segmentados. Cultivo: 30% negativo Biopsia de liquido y cápsula - Mantoux - Gammagrafía ósea: hasta 20% asocia foco de osteomielitis)

Daños óseos irreversibles en 24 horas Tratamiento: - Antibiótico: al menos 2-3 semanas <5a: Cloxacilina +Cefotaxima >5a: Cloxacilina - Quirúrgico: Artrotomía con drenaje. !! URGENCIA QUIRURGICA!! Daños óseos irreversibles en 24 horas

EPIFISIOLISIS CABEZA FEMORAL Incidencia: 10-14años. Sexo: más frecuente en varones. Causa desconocida: traumatico, endocrino, constitucional (obesos). Bilateral 15-30%. Curso variable (más frec. crónica)

Clínica: - Dolor rodilla o ingle. - Rotación externa, acortamiento. - Limitación movilidad RI y abd. Rx: - desplazamiento inferior, medial y posterior de la cabeza. Signo de Klein.

Artritis crónica juvenil. OTRAS CAUSAS Artritis reactiva -Oligoartritis periférica asimétrica de EEII + Evidencia clínica de infección previa (<4 s previas o confirmación por laboratorio) -Asociación con Sindrome de Reiter. Lupus eritematoso. Artritis crónica juvenil. -ANA+ FR- , +frec. Oligoarticular (2-6a. Niñas).liquido sinovial carácter inflamatorio Vasculitis (Schonlein-Henoch, PAN) Enfermedad inflamatoria intestinal

Infecciosas: Miositis -Discitis(l4-5, S.Aureus, clínica sistémica y local, dx difer) -Sacroileitis. -Ostemielitis. -Absceso del psoas.(raro, 1º ó 2ºapendicitis, signo del psoas, Eco o TAC). -Apendicitis Miositis Dolores de crecimiento. Bilateral Nocturno, no cojera diurna. No alteraciones analiticas

Abceso del psoas

Endocrino-metabólicas. Tumores: -Leucemia. -Linfoma. -Oseos (benignos, malignos). -Neuroblastoma Endocrino-metabólicas. -Anemia falciformes. -Raquitismo. -intoxicación por vit A Urolitiasis.

Otras Dolor óseo psicosomático Distrofia simpática refleja Osteocondrosis Osteocondritis Problemas de calzado …..

EXPL. COMPLEMENTARIA Rx cadera AP y axial bilateral Rx zona afecta y contralateral Rx cadera AP y axial bilateral Laboratorio: - HRF, PCR, VSG. - Otras según sospecha ECO cadera (artritis) Artrocentesis (artritis séptica)

- Gammagrafía - TAC - RMN Otras: - Serología - Gammagrafía - TAC - RMN  Si poco tiempo de evolución y exploración física normal se puede pautar antinflamatorios y reevaluar en 24-48 horas.

EXPL. COMPLEMENTARIA - Caso Rx cadera AP y axial bilateral: ligero aumento espacio articular. Laboratorio: - 28.000 leucos (80% segmentados), PCR 19, VSG 22. - Hemocultivo: H. influenzae. ECO cadera: derrame articular Artrocentesis: líquido turbio;100.000 leucos/mm con 92% PMN, glucosa 10 mg/dl.

Evolución -Tras el ingreso se pauta Ceftriaxona i.v. Y analgesía. -Tras el tratamiento quirúrgico, el paciente mejora progresivamente hasta permanecer afebril y recuperar movilidad de la cadera. -El cultivo del liquido sinovial se positiviza para Haemophilus influenza

Dx diferencial Sinovitis (2-8a) Perthes (4-8a) A.séptica A.crón Tumores Curso Brusco Semans-mes Días-semanas meses Clínica cojera sistemic Local/ sistémic Local/sist Fiebre <38,3ºC No >38,3ºC variable Analit Normal Alterad PCR,VSG ANA Variable Rx N/aument tardio progrsiv progresv Osteolisis