PARTO EN EL LÍMITE DE LA VIABILIDAD: MORTALIDAD SEMANA A SEMANA Y UTILIDAD DE LAS INTERVENCIONES OBSTÉTRICAS Hola buenos días, soy Dení Cervantes y soy residente del Hospital Gregorio Marañón, primero quiero agradecer a la SEMEPE por permitirme dar esta charla ante ustedes. Les vamos a presentar dos trabajos sobre el mismo tema, el primero se titula “parto en el límite de la viabilidad: mortalidad semana a semana y utilidad de las intervenciones obstétricas” Cervantes Reyna D.1, Pérez Martin L.2, Martín Gómez E.1, Hernández Martín C.1, Pintado Recarte P.1, León Luis J.1 Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España Hospital del Henares, Coslada, España

Ausencia de protocolos específicos INTRODUCCIÓN Prematuridad en el límite de la viabilidad 22 a 25+6 semanas de EG Antes de los 90’s: mortalidad 100% en <24 semanas de EG² Estudios sobre este grupo de edad (EPICURE, EPIPAGE, EPI-SEN…) Cambios en manejo obstétrico y neonatal Problema de salud Reto para sanitarios Ausencia de protocolos específicos Consumo de recursos¹ Empecemos definiendo la prematuridad en el límite de la viabilidad como aquellos partos que ocurren entre la semana 22 y la 25+6 de edad gestacional. Esto actualmente constituye un problema de salud, en parte por el reto que representa para los sanitarios que deben manejar a estas pacientes ante la ausencia de protocolos específicos para su tratamiento, y por otro lado por el gran consumo de recursos directos e indirectos derivados de esta patología Previo a la década de los 90 se sabía que la mortalidad en los nacidos por debajo de la semana 24 era practicamente del 100%, pero a partir de ese momento surgieron varios estudios sobre estre grupo de edad específico, describiendo cambios en el manejo tanto obstétrico como neonatal, traduciéndose en un aumento de la supervivencia, más notable en las semanas 24-25 llegando hasta un 70%, y en consecuencia un aumento de los neonatos con secuelas en el neurodesarrollo a largo plazo, y una persistencia alta de mortalidad por debajo de las 23 semanas pero menor al 100%. Supervivencia 24-25 sem – 50-70% Neonatos con secuelas a largo plazo Mortalidad en < 23 sem – 73% ¹Revisión estructurada de bibliografía reciente sobre las consecuencias económicas del parto prematuro, Petrou S., Eddama O., Oxford University ,Rev. Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, Vol. 30, No. 1, 2011. ²Survival of very preterm infants: EPIPAGE, a population based cohort study, Larroque B., Bréart G., Arch Dis Child Fetal Neonatal, BMJ, Mar 2004.

Intervenciones obs/neo Mortalidad en prematuridad periviable Factores externos Lugar del parto Intervenciones obs/neo Prolongar latencia Favorecer madurez Intervención 20 - 21+6 s 22 - 22+6 s 23 - 23+6 s 24 - 24+6 s 25 - 25+6 s Reanimación neonatal NR Considerar (2B) Considerar (2B) Recomend. (IB) Corticoides antenatales Tocolisis* Neuroprotecc. con SO₄Mg Antibioterapia en RPM (2C) Cesárea Considerar (IB) Así tenemos que la mortalidad en la prematuridad periviable depende tanto de factores externos como el lugar en el que ocurre el parto, como de las intervenciones obstétricas y neonatales encaminadas a prolongar el tiempo de latencia hasta el nacimiento y a favorecerla madurez del feto En esta tabla resumimos las pautas generales de las guías existentes en la actualidad, que como vemos nos recomiendan que a partir de la semana 24 instauremos las siguientes medidas: una reanimación neonatal activa, la administración de corticoides antenatales y sulfato de magnesio para la madurez pulmonar y neurológica fetal, antibioterapia en caso de ruptura prematura de membranas, y en casos indicados un tratamientos tocolitico que permita actuar al resto de los fármacos. Pero observamos como por debajo de la semana 24 las recomendaciones son INDIVIDUALIZAR CADA CASO, dejando estas decisiones a criterio de los médicos tratantes en la llamada ‘zona gris de la prematuridad’… Mención aparte merece la realización de una cesárea en este grupo de edad, medida bastante controvertida, ya que existen publicaciones tanto a favor como en contra de que disminuya la morbimortalidad materno-fetal Así que ante este panorama la mayoría de nosotros terminamos sintiéndonos así

Partos entre las 22+0 y 25+6 semanas de EG OBJETIVO Describir la mortalidad – partos en el límite de la viabilidad Intervenciones obstétricas y otros factores determinantes Estadísticas propias MATERIAL Y MÉTODO Estudio de cohorte retrospectivo Enero de 2013 y Junio de 2016 Datos de pacientes y neonatos – historia clínica electrónica Partos entre las 22+0 y 25+6 semanas de EG - Hospital terciario de Madrid – (HGUGM) Por ello hemos iniciado el presente estudio, con el objetivo de describir la mortalidad en los partos al límite de la viabilidad, y estudiar su relación con las intervenciones obstétricas mencionadas y otros factores determinantes; para así contar con estadísticas propias que nos permitan contextualizar mejor cada caso. Se trata de un estudio de cohorte retrospectivo incluyendo todos los partos ocurridos entre la semana 22 y 25+5 de edad gestacional en un hospital terciario de madrid, el HGUGM, en el periodo comprendido entre enero de 2013 y junio de 2016.Los datos de las pacientes y neonatos fueron extraídos de la historia clínica electrónica. Analizamos con estas pruebas estadísticas las diferencias en la mortalidad para cada semana de edad gestacional y su relación con las distintas intervenciones obstétricas, así como los probables factores predictivos de supervivencia en los neonatos. Test de Chi-cuadrado y exacto de Fisher Diferencias en la mortalidad - Intervenciones obstétricas Test de regresión logística Factores predictivos de supervivencia

N: 82 RN en el límite de la viabilidad Supervivencia: 54% RESULTADOS N: 82 RN en el límite de la viabilidad Supervivencia: 54% Mortalidad según EG: Mortalidad similar - inicio de PP de forma espontánea vs por indicación médica 22 semanas 75% 23 semanas 71% 24 semanas 56% 25 semanas 28% Resultados Logramos reunir 82 recién nacidos en el periodo de tiempo estudiado. De estos, sobreviven el 54%. La mortalidad según la edad gestacional es del 75% para los nacidos en la semana 22, el 71% en la semana 23, el 56% en la semana 24, y el 28% en la semana 25, como lo vemos ejemplificado en la tabla, con un cambio importante a partir de la semana 24. La mortalidad encontrada es similar en los partos que inician de forma espontánea que los que finalizan por indicación médica, un 45 contra un 50% 45% vs 50% (p=0,64)

SUPERVIVENCIA NO diferencias significativas en mortalidad RESULTADOS *Ausencia de diferencias significativas tras categorizar por semana EG Tipo de parto (p=0,43) Parto vaginal 51% Cesárea 60% Maduración pulmonar (p=0,32) Sí 49% No 47% Tocolisis (p=0,29) Sí 57% No 51% Neuroprofilaxis SO₄Mg (p=0,53) Sí 54% No 58% Antibioterapia (p=0,77) Sí 52% No 62% RESULTADOS 73% - Maduración pulmonar mínimo dos dosis de betametasona 42% - Tratamiento tocolítico 52% - Neuroprofilaxis con SO₄Mg 67% - Tratamiento antibiótico SUPERVIVENCIA En cuanto a las intervenciones obstétricas el 73% de los neonatos recibieron de forma prenatal al menos dos dosis de corticoides para la maduración pulmonar, se administró tocolisis al 42%, 52% fueron tratados con sulfto de magnesio para la neuroprofilaxis, y al 67% se les trató también con antibióticos. Al categorizar la supervivencia para cada una de las intervenciones no se encontraron diferencias significativas Vemos como la mortalidad para el parto vaginal fue de 49% contra un 40% en las cesáreas, aunque sin alcanzar significancia estadística, al igual que con el resto de las intervenciones

Predictor de supervivencia Peso al nacer OR supervivencia: 6,3 (IC 95% 2,1-19,1) si peso RN > 750 gr Además de la edad gestacional ya mencionada, estudiamos el peso al nacer como predictor de supervivencia, resultando el único estadísticamente significativo con una OR de supervivencia de 6.3 cuando el peso del neonato es mayor o igual a 750 gr, lo cual observamos en las gráficas, como a partir de ese peso disminuye notablemente la mortalidad

Seguimiento a largo plazo CONCLUSIONES LIMITACIONES Seguimiento a largo plazo CONCLUSIONES Mortalidad neonatal en partos al límite de la viabilidad Ninguna intervención obstétrica influye en la mortalidad (a corto plazo) Limitaciones del estudio Objetivo de futuros estudios IMPORTANTE! Contar con datos actualizados - acordes a contexto geográfico sanitario PESO AL NACER Edad gestacional Protocolos específicos de cada centro - herramientas - TOMA DE DECISIONES Entre las limitaciones del estudio mencionar el sesgo para valorar la mortalidad debido a la dificultad para el seguimiento a largo plazo de estos pacientes, Y en cuanto a las conclusiones del estudio, hemos encontrado que la mortalidad neonatal en los partos al límite de la viabilidad se ve influenciada principalmente por el peso del neonato al nacer, y secundariamente por la edad gestacional. Que ninguna intervención obstétrica parece influir en la mortalidad al menos a corto plazo, con las limitaciones que ya mencionamos de estos resultados, convirtiéndose este en un objetivo más para futuros estudios Y que sin embargo consideramos de vital importancia realizar contar con datos actualizados y acordes a nuestro contexto geográfico sanitario, con el fin de crear protocolos específicos para este grupo en cada centro que sirvan de herramientas a profesionales y pacientes en la toma de decisiones ante estas situaciones clínicas tan complicadas.

BIBLIOGRAFÍA Periviable birth, Obstetric Care Consensus, ACOG, Society for Maternal-Fetal Medicine, Nov 2015, Vol. 126, No. 5. Management of Preterm Labor, ACOG, Enero 2016, Practice Bulletin, Vol. 127, No.1. Preterm Rupture of Membranes, ACOG, Enero 2016, Practice Bulletin, Vol. 127, No.1. Epidemiology and causes of Preterm birth, Goldenberg R., Culhane J., The Lancet, Vol. 371, Jan 2008. Survival of extremely premature babies in a geographically defined population: prospective cohort study of 1994-9 compared with 2000-5, Field D., Dorling J., BMJ, April 2008. The EPICure study: growth and associated problems in children born at 25 weeks of gestacional age or less, Wood N., Costeloe K., Arch Dis Child Fetal Neonata, BMJ, Nov 2015. Perinatal outcomes for extremely preterm babies in relation to place of birth in England: the EPICure 2 study, Marlow N., Bennet C., et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal, BMJ, Mar 2014. Impact of the use of antenatal costicosteroids on mortality, cerebral lesions and 5-year neurodevelopment outcomes of very preterm infants: the EPIPAGE cohort study, Foix L., Marret S., RCOG, International Journal of Obstetrics and Gynaecology, Sep 2008. Revisión estructurada de bibliografía reciente sobre las consecuencias económicas del parto prematuro, Petrou S., Eddama O., Oxford University y Rev. Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, Vol. 30, No. 1, 2011. Survival of very preterm infants: EPIPAGE, a population based cohort study, Larroque B., Bréart G., Arch Dis Child Fetal Neonatal, BMJ, Mar 2004. Changes in perinatal care and outcomes in Newborns at the Limit of Viability in Spain: the EPI-SEN study, García-Muñoz F., Díez A., Neonatology, Jul 2015, No. 127. Morbimortalidad en recién nacidos al límite de la viabilidad en España: estudios de base poblacional, García-Muñoz F., García A., Anales de Pediatría, AEP, 2013, Effectiveness of Tocolytic agents on prevention of preterm delivery, neonatal morbidity and mortality: Is there a consensus? A review of Literature, Petousis S., Margioula C., Obstetrical and Gynecological Survey, CME Review Article, Vol. 71, No. 4, 2016. Mode of delivery in premature neonates: does it matter?, Racusin D., Antony K., American Journal of Perinatology Reports, Vol. 6, No 3, May 2016.

Para reflexionar….de si el hecho de tener todos los recursos implica que tengamos que usarlos…. Gracias!