TEMA 57. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN ORIENTADAS A MEJORAR LA CALIDAD DE PRESCRIPCIÓN. RETROINFORMACIÓN DE LOS INDICADORES DE PRESCRIPCIÓN. PERIODICIDAD. ELABORACIÓN DE INFORMES PERSONALIZADOS. ENTREVISTAS PERSONALES. Dr. Juan Carlos Montero Torrejón Técnico de Salud Especialidad del Medicamento Distrito Sanitario Sevilla Norte

SISTEMAS DE INFORMACIÓN DE LA PRESTACIÓN FARMACÉUTICA Características que deben cumplir estos sistemas: Calidad de la información. Garantía de confidencialidad de los datos (médicos, pacientes) con distintos niveles de seguridad para su acceso. Deben ser lo suficientemente potentes para gestionar el gran volumen de información que gestionan. Deben facilitar al máximo la extracción de la información mediante herramientas que resuelvan las preguntas más habituales y herramientas más complejas para responder a otros tipos de preguntas. Deben aportar al usuario la máxima autonomía en su manejo. Deben ser dinámicos, incorporando nuevas tecnologías y prestaciones. Deben integrarse con otras bases de datos como la tarjeta sanitaria, la historia de salud, la receta electrónica,etc. a fin de obtener la mayor información posible.

SISTEMAS DE INFORMACIÓN DE LA PRESTACIÓN FARMACÉUTICA Procedencia de la información: De la facturación de recetas, que en la mayoría de las comunidades autónomas se complementa con los sistemas de gestión de talonarios de recetas. Información de las especialidades farmacéuticas de nomenclátores de la AGEMED y PS. Información sobre los médicos, centros de salud, etc. Información de la base de datos de los asegurados.

INDICADORES CUANTITATIVOS El análisis de los indicadores cuantitativos de la prescripción sirven para hacer análisis temporales por lo que resultan útiles para calcular incrementos comparando dos periodos de tiempo iguales. Las medidas cuantitativas tradicionales de consumo de medicamentos se resumen en: Información general de consumo: Importe, envases, DDD y recetas. Relación entre diferentes informaciones de consumo: Importe/receta, importe/envase e importe/DDD. Indicadores cuantitativos relacionados con la población diana: Importe/tarjeta sanitaria, recetas/tarjeta, importe/TAFE y ratio de gasto activo/pensionista.

INDICADORES CUALITATIVOS La evaluación de la calidad de prescripción permite detectar desviaciones, establecer puntos de mejora y diseñar intervenciones adecuadas para optimizar los resultados. La OMS ha establecido cuatro componentes que deben estar presentes en una terapéutica de calidad: Calidad científico-técnica. Adecuación a la situación clínica del paciente. Efectividad del tratamiento prescrito. Eficiencia del mismo. Los indicadores de calidad se pueden clasificar de dos formas: En función de la calidad farmacológica intrínseca de los medicamentos En función del grado de utilización de los fármacos:

SISTEMAS DE INFORMACIÓN DE LA PRESTACIÓN FARMACÉUTICA En función de la calidad farmacológica intrínseca de los medicamentos: - Valor intrínseco elevado: fármacos de eficacia clínica demostrada (Ej.: antihipertensivos, insulina...). - Valor intrínseco relativo: asociaciones de un fármaco de valor intrínseco elevado con otro de valor nulo (Ej.: benzodiazepinas + vit B6, AAS + vit C...). - Valor intrínseco dudoso o nulo: principios activos o asociaciones sobre las que existe controversia sobre su eficacia clínica o ésta no está bien demostrada (Ej.: mucolíticos, expectorantes, venotónicos...). - Valor intrínseco inaceptable: suelen ser asociaciones a dosis fijas con relación beneficio/riesgo muy desfavorable (Ej.: benzodiazepinas más antidepresivos...).

SISTEMAS DE INFORMACIÓN DE LA PRESTACIÓN FARMACÉUTICA En función del grado de utilización de los fármacos: - Indicadores de uso relativo: entre fármacos de un mismo grupo o subgrupo terapéutico (Ej.: % de DDD de tiazidas frente al resto de los antihipertensivos). - Indicadores de prescripción de fármacos que estén incluidos en determinadas guías o formularios. - Indicadores de nivel de selección: en este sentido los fármacos se clasifican como de primera elección, de segunda elección o de uso excepcional (Ej.: las tiazidas son fármacos de primera elección para tratar la hipertensión). - Según el grado potencial de uso podemos clasificar los fármacos en: a) Potencial de uso elevado: fármacos de reconocida eficacia en situaciones de prescripción frecuente en Primaria (Ej.: penicilinas). b) Fármacos para los que existen mejores alternativas: su uso debe restringirse o a especialistas o a pacientes seleccionados (Ej.: uso en Primaria de cefalosporinas de tercera generación). c) Potencial de uso limitado. d) Fármacos de rara utilización en Primaria (Ej.: succinilcolina).

Los más frecuentemente utilizados son: INDICADORES DE CALIDAD MÁS FRECUENTEMENTE RECOGIDOS EN LA LITERATURA MÉDICA Los más frecuentemente utilizados son: Reducción de la prescripción de medicamentos VINE. Reducción de la prescripción de novedades terapéuticas con escasa evidencia o que no aporten nada nuevo. Uso de metformina como antidiabético de elección en pacientes con sobrepeso, debido a que ha demostrado reducir las complicaciones clínicas en este grupo de pacientes. Uso de ibuprofeno y diclofenaco como AINE de elección debido a su menor riesgo de producir eventos gastrolesivos. Uso de omeprazol como IBP de elección ya que el resto de fármacos del grupo no aporta nada. Tiazidas y beta-bloqueantes como antihipertensivos de elección ya que han demostrado una mayor reducción de la morbi-mortalidad que el resto de los antihipertensivos. Porcentaje de la prescripción de genéricos o porcentaje de prescripción por principio activo.

INDICADORES DE CALIDAD MÁS FRECUENTEMENTE RECOGIDOS EN LA LITERATURA MÉDICA Criterio Indicador Antihipertensivos Selección de tiazidas (1) (DDDs de tiazidas sólas o asociadas con betabloqueantes o IECAs/ DDDs total de antihipertensivos)*100 Selección de IECAs (2) (DDDs IECAs sólos o asociados a tiazidas) /(DDDs de IECAs + ARA II sólos o asociciados a tiazidas)*100 Antidiabéticos Selección de Antidiabéticos orales (DDDs de metformina, glibenclamida, glicazida y glipizida /DDDs ADOs totales)*100 Uso de metformina (DDDs de metformina /DDD ADOs totales)*100 Hipolipemiantes Selección de estatinas (3) (UDs simvastatina/ UDs de estatinas)*100

Modificadores del metabolismo óseo INDICADORES DE CALIDAD MÁS FRECUENTEMENTE RECOGIDOS EN LA LITERATURA MÉDICA Criterio Indicador AINEs Tasa de prescripción de AINEs (DDDs de AINEs/1000 tarjetas ajustadas por edad)*100 Selección de AINEs (DDDs de ibuprofeno+diclofenaco+naproxeno/DDDs AINEs totales)*100 Uso de analgesicos y AINEs (DDD paracetamol sólo o asociado a codeina/DDD AINEs +paracetamol sólo o asociado a codeina)*100 Modificadores del metabolismo óseo Selección de medicamentos que modifican el metabolismo óseo (9) DDDs Alendronato + vit D/DDDs bifosfonatos +vit D +ranelato de estroncio + raloxifeno + calcitonina + teriparatida+ hormona paratiroidea recombinante.

INDICADORES DE CALIDAD MÁS FRECUENTEMENTE RECOGIDOS EN LA LITERATURA MÉDICA Criterio Indicador Medicamentos nuevos Minimización de prescripción de NTNR (10) (Nº de envases de NTNR/total envases de especialidades prescritos)*100 Minimización de prescripción de NANR (11) (Nº de envases de NANR/total envases de especialidades prescritos)*100 Minimización de prescripción de NPI (11) (DDDs de NPI/DDDs totales de los medicamentos implicados) Antidepresivos Seleccion de antidepresivos (DDDs de fluoxetina, citalopram, paroxetina o sertralina/DDDs de IRSS+ venlafaxina+reboxetina+ mirtazapina+duloxetina)*100 Receta XXI Utilización de Receta XXI (12) (Nº de dispensaciones de medicamentos y productos sanitarios para pacientes crónicos /Nº total de dispensaciones)*100

Antiasmáticos en pediatría INDICADORES DE CALIDAD MÁS FRECUENTEMENTE RECOGIDOS EN LA LITERATURA MÉDICA Criterio Indicador Antiulcera Tasa de prescripcion de IBP (4) (DDDs de IBPs/1000 tarjetas ajustadas por edad)*100 Selección de IBP (DDDs de omeprazol/ DDDs de IBP)*100 Antibacterianos Tasa de prescripción de antibacterianos (4) (6) (DDD de Antibacterianos/1000 tarjetas ajustadas por edad)*100 Selección de antibioterapia empírica en pediatria (DDD amoxicilina en monoterapia + ampicilina+ penic frente a Gram+ cloxacilina/DDD antibacterianos)*100, en menores de 15 años Uso reservado de antibioterapia de 3ª nivel de elección (7) en pediatria (DDD macrólidos+cefalosporinas 2º nivel parenteral+ cefalosporinas 3º nivel/DDD antibacterianos)*100, en menores de 15 años Antiasmáticos en pediatría Selección de antiasmáticos en pediatría (I) (8) DDDs corticoides inhalados en monoterapia/ DDD corticoides inhalados en asociación, en menores de 15 años Selección de antiasmáticos en pediatría (II) (8) DDD cortocoides inhalados en monoterapia / DDD montelukast+zafirlukast, en menores de 15 años

DISEÑO DE UN INDICADOR DE CALIDAD El primer paso antes de diseñar un indicador es identificar aquellos problemas de prescripción que sean objeto de medición, mejora, evaluación y/o mantenimiento, dentro unos niveles de calidad previstos. Criterios para diseñar un indicador: Medicamentos potencialmente peligrosos (Ej.: AINE). Medicamentos para poblaciones específicas (Ej.: benzodiazepinas para ancianos) Medicamentos más frecuentes. Medicamentos “clave” en un proceso asistencial (Ej.: metformina y diabetes). Medicamentos más efectivos (Ej.: diuréticos). Medicamentos con mejor perfil coste-efectividad (Ej.: omeprazol frente al resto de los IBP).

DISEÑO DE UN INDICADOR DE CALIDAD Una vez elegido el tipo de indicador, su diseño debe cumplir los siguientes criterios: Relevante. Realista (se debe poder cumplir). Aceptado sin controversias. Medible. Válido (medir aquello que realmente se quiere medir). Fiable (diferentes evaluadores deben obtener los mismos resultados). Útil par quienes los valoran. Una vez que se dispone de un nuevo indicador, se debe proceder al establecimiento del valor estándar que puede establecerse de varias formas: Tomando un valor aceptado universalmente. Haciendo un estudio específico de la situación de partida. Fijando el objetivo según centros similares. Usar un histórico del centro. Hacer un pilotaje con un número reducido de casos. Consensuar el estándar fijado con los facultativos a los que va dirigido.

DISEÑO DE UN INDICADOR DE CALIDAD Una vez diseñado el indicador y establecido el valor estándar, la siguiente fase consiste en la elaboración de un informe justificativo del indicador en el que se deben incluir los siguientes apartados: Definición del indicador. Objetivo del mismo. Tipo de indicador (de valor intrínseco, de potencial uso...). Estándar a alcanzar. Fuente de datos que se va a emplear para consultarlo. Metodología de construcción del indicador. Población a la que se aplica (pacientes de Primaria). Justificación. Estimación del impacto a conseguir (desde el punto de vista sanitario y económico). Factores secundarios a tener en cuenta. Bibliografía al respecto. (FICHA ANTIDIABETICOS ORALES 2006)

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS EN LOS INDICADORES DE CALIDAD Evaluar la calidad de prescripción supone: Detectar áreas de ineficiencia en el uso de los medicamentos susceptibles de intervención. Valorar los efectos de las intervenciones. Difundir y pactar con los médicos herramientas que les permitan controlar internamente su prescripción. Realizar procesos de selección de medicamentos. La metodología para evaluar el impacto conseguido se fundamenta en la realización de estudios de tipo: - Estudios “antes-después”, - Estudios controlados no aleatorizados. - Diseños que combinan ambos modelos.

PLANIFICACIÓN Y DISEÑO DE ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN: METODOLOGÍA E IMPACTO La reducción de los costes de prescripción del médico debe encuadrarse dentro de una prescripción racional y emplear una combinación de estrategias que engloban: Educación sanitaria. Retroalimentación de la prescripción. Cambios administrativos. Incentivos. Los métodos para incentivar un uso más eficiente de los medicamentos pasan también por una mayor participación activa de los médicos en la gestión de los propios recursos de sus centros.

Las estrategias de intervención pueden ser: PLANIFICACIÓN Y DISEÑO DE ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN: METODOLOGÍA E IMPACTO Las estrategias de intervención pueden ser: Activas: en las que existe contacto con el prescriptor y éste se implica en el proceso de URM. Pasivas: en ellas el médico recibe información no solicitada y no hay participación o contacto personal. Entre ellas podemos citar: Boletines, guías, protocolos... Programas de formación médica continuada (conferencias, seminarios...). Visitas educativas (individuales o grupales) Feedback o retroalimentación. Líderes de opinión. Auditorias médicas. Intervenciones mediadas por los pacientes. Recordatorios. Otras estrategias: incentivación, medidas coercitivas, presión de los compañeros, medidas administrativas para restringir la prescripción...).

PLANIFICACIÓN Y DISEÑO DE ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN: METODOLOGÍA E IMPACTO La planificación de las estrategias de intervención debe seguir la metodología de los ciclos de mejora de la calidad y consta de los siguientes pasos: Identificar y priorizar áreas de mejora. Desarrollar o adaptar estándares para evaluar la práctica habitual. Planificar intervenciones para alcanzar prácticas óptimas. Implantar las medidas de mejora. Evaluar la intervención.

Tres aspectos que una entrevista médica hay que evitar: LA ENTREVISTA MÉDICA El farmacéutico es por tanto el emisor y debe decidir aspectos tan importantes como son el qué, el cómo y el cuándo hace llegar la información. Tres aspectos que una entrevista médica hay que evitar: El ruido como elemento perturbador de la comunicación. La ambigüedad del mensaje. La sobrecarga de información al médico.

LA ENTREVISTA MÉDICA En la comunicación hay una degradación creciente del mensaje que es preciso considerar siempre.

Simplificación: direccionar el mensaje a una sola idea. LA ENTREVISTA MÉDICA Para contrarrestar estos aspectos se deben poner en práctica una serie de técnicas como son: Redundancia: repetir el mensaje de forma distinta, a través de varios canales y en situaciones diferentes. Simplificación: direccionar el mensaje a una sola idea. Verificación: comprobar la información recibida. La sintonía, es decir, el interés para crear un clima de comunicación idóneo. Es el elemento más importante y a la vez más difícil ya que depende en gran medida de las habilidades personales.

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