Status epiléptico en el servicio de Urgencia Dr. Felipe Falcón Beas Becado de Pediatría 1º HCSBA

Introducción Episodio convulsivo prolongado o recurrente sin retorno a nivel basal. Emergencia neurológica más frecuente en pediatría Incidencia de 18–23 /100.000 niños /años Compromete la vida del paciente (3-50% mortalidad) 10-12% pctes con epilepsia tendran EE 1,2% consultas en SU En modelos animales: entre 45-82 minutos se produce daño neuronal. Nicholas S. Abend, “Semin Pediatr Neurol. 2014 December ; 21(4): 263–274. doi:10.1016/j.spen.2014.12.00”.

Definición Definición clásica Temporalmente Convulsión > 30 minutos Convulsión que no recupera consciencia entre episodios. Temporalmente Temprano 5-30 min Establecido > 30 min Refractario: Que no responde a tratamiento a dosis adecuadas de 2 o 3 anticonvulsivantes. Nicholas S. Abend, “Semin Pediatr Neurol. 2014 December ; 21(4): 263–274. doi:10.1016/j.spen.2014.12.00”.

Definición De acuerdo a la Sociedad de Cuidado neurocrítico: 5 minutos o más de: Actividad continua clínica o EEG de convulsión Actividad epiléptica recurrente que no recupera entre convulsión. Se divide en: Emergente Urgente Refractario: Convulsión que no cede a pesar de dosis adecuada de una Benzodiazepina inicial y un 2º antiepiléptico. Nicholas S. Abend, “Semin Pediatr Neurol. 2014 December ; 21(4): 263–274. doi:10.1016/j.spen.2014.12.00”.

Problemas en el SU Exámenes de laboratorio usualmente no son solicitados en SUI Mediana del tiempo de administración del 2º Fármaco es 24 minutos. Dosis inadecuada de Benzodiazepina en 23% de los niños. Dosis en exceso (pre-Hospitalario) Dosis insuficiente: Convulsiones más prolongadas. Nicholas S. Abend, “Semin Pediatr Neurol. 2014 December ; 21(4): 263–274. doi:10.1016/j.spen.2014.12.00”.

Etiología Status Epiléptico febril es la causa más común. Causas: Niveles bajos de Anticonvulsivante 32% Anormalidades a la neuroimagen 8% Alteraciones Electrolitos 6% Errores innatos del metabolismo 4% Ingestión de tóxicos 4% Infecciones del SNC 3% Cultivos positivos 3% Nicholas S. Abend, “Semin Pediatr Neurol. 2014 December ; 21(4): 263–274. doi:10.1016/j.spen.2014.12.00”.

Clasificación etiológica Trinka et al. Epilepsia, 56(10):1515–1523, 2015

Exámenes Glicemia capilar (0-2 minutos) Glicemia Hemograma, Panel metabólico básico, calcio, magnesio, y fármacos antiepilépticos (5 minutos) Otros: Neuroimágenes PL Otros pruebas de laboratorio (0-60 Minutos): Función hepática Coagulación GSA Toxicológico Errores innatos del metabolismo EEG

Diagnóstico diferencial Psicógeno Movimientos anormales: tics, corea, otros Compromiso de conciencia de otra etiología Efecto adverso fármacos Emily R. Freilich, Curr Opin Pediatr 2014, 26:655–661

Manejo: objetivos Evitar complicaciones sistémicas Evitar daño neurológico Yugular crisis clínicas y EEG en <60 minutos Determinar la etiología del cuadro

A 2 Minutos B / C 5’ 1ª Dosis es capaz de yugular aprox 70% de las crisis 2ª Dosis es capaz de yugular un 20% más Nicholas S. Abend, “Semin Pediatr Neurol. 2014 December ; 21(4): 263–274. doi:10.1016/j.spen.2014.12.00”. Solari F. Rev. Med. Clin. Condes - 2013; 24(6) 938-945]

Nicholas S. Abend, “Semin Pediatr Neurol Nicholas S. Abend, “Semin Pediatr Neurol. 2014 December ; 21(4): 263–274. doi:10.1016/j.spen.2014.12.00”.

SE súper-refractario “Condición en la cual SE persiste a pesar del uso de dos fármacos anticonvulsivantes y anestésicos” NO hay estudios para ver qué se hace con estos pacientes… Solari F. Rev. Med. Clin. Condes - 2013; 24(6) 938-945]

Complicaciones y pronóstico

Complicaciones Encefalopatía ACV isquémico Epilepsia Neurológico Sistémico Encefalopatía ACV isquémico Epilepsia Trastorno cognitivo Hipoxemia Acidemia Trastornos ELP Disautonomía Falla renal Aumento PIC SE febril Mortalidad 0% Morbilidad? (cognitivo, epilepsia) – no está claro… Daño hipocampal: SE febril puede causar ETM? (30-50% de los pacientes en cirugía de la epilepsia por ETM tenían el antecedente de crisis febril) – PERO se produce el huevo-gallina: ETM provocó SE febril o viceversa? NRx muestra 10-20% de los pacientes edema hipocampal tras SE febril Daño extra-hipocampal: Solari F. Rev. Med. Clin. Condes - 2013; 24(6) 938-945]

Pronóstico El factor determinante de morbimortalidad es la etiología subyacente. No hay certeza si la edad, duración o tratamiento modifican el pronóstico del paciente con SE. Mortalidad: SE febril: 0-2% SE a corto plazo: 2,7-5,2% Causas sintomáticas agudas y remotas tienen mayor mortalidad, criptogénico y febril las más bajas. Solari F. Rev. Med. Clin. Condes - 2013; 24(6) 938-945]

Pronóstico Epilepsia: 30-50% de pacientes Focalidad neurológica: >20% de casos agudos sintomáticos Morbilidad general es <15% en casos febriles No queda claro la real carga de secuelas en la población pediátrica con SE – especialmente en SENC. Solari F. Rev. Med. Clin. Condes - 2013; 24(6) 938-945]

Recurrencia 16% recurren dentro del año de evolución Sintomático remoto: 44% Progresivo: 67% Febril: 17% Mayor riesgo de recurrencia ocurre dentro del primer año de evolución Solari F. Rev. Med. Clin. Condes - 2013; 24(6) 938-945]

En resumen… Mario Matamala C, Revista Hospital Clínico Universidad de Chile

Muchas gracias

Fisiopatología Gatillante crisis mseg-seg seg-min min-hrs hrs-días-sem Apertura de canales iónicos Liberación NT Pérdida de sensibilidad de receptores seg-min Internalización de receptores inhibitorios Externalización de receptores excitatorios min-hrs Cambios maladaptativos de modulares Aumento expresión de neuropéptidos pro-convulsivantes hrs-días-sem Cambios en expresión genética Reorganización neuronal Definición mecanístico: falla en mecanismos que yugulan crisis o Internalización de receptores GABA (pérdida de Re GABAA) Cambios funcionales en receptores GABA NO hay tiempos definidos, ya que es paciente-específico… (son tendencias, los tiempos de daño neuronal son tentativos). Fisiopatología de SE A-S (mirar explicación en diapo y reseña de dibujo) Transición de crisis epiléptica a SE Endocitosis de Re GABAA explica en parte resistencia a fármacos agonistas GABA. Hay otros mecanismos aparte de las mencionadas con los receptores, como la facilitación de la apertura de canales iónicos y flujo de calcio y sodio mediante mecanismos enzimáticos Cambios maladaptativos en SE A-S Daño y muerte neuronal inducido por crisis epiléptica Epileptogénesis inducido por SE Desarrollo de resistencia a fármacos tiempo-dependiente DUDA: fisiopatología de SENC RESEÑA FIGURA: Superior: Membrana de receptores GABAA son internalizados, inactivándolos. Los receptores son captados en vesículas  endosomas  lisosomas y destruidos // reciclados en aparato de Golgi Inferior: Membrana de receptores NMDA, subunidades son reclutados hacia la membrana. Conclusión: aumento de densidad de receptores NMDA, mientras que la de GABAA disminuye. Chen J et al. Lancet Neurol 2006; 5: 246–56