Paciente de 26 años de edad, internado por Tuberculosis Pulmonar desde hace 5 días, con mejoría parcial tras inicio de tratamiento. Hoy presento dolor torácico de inicio repentino ,accesos de tos seca e incremento de disnea. QUE PIENSO ? QUE HAGO ? A QUIEN LLAMO ? QUE DECIDO? MV DISMINUIDO EN HEMITORAX DERECHO HIPERSONORIDAD Y VIBRACIONES VOCALES DISMINUIDAS EN BASE DERECHA

Catedra de Neumología Dr. Eduardo Cano Cubas neumotórax MEDICINA 2016

DOMINAR LO BASICO CUADRO CLINICO SEMIOLOGIA CAUSAS CLASIFICACION ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS NEUMOTORAX Y NEOPLASIAS NEUMOTORAX Y TUBERCULOSIS NEUMOTORAX Y TRAUMATISMOS NEUMOTORAX Y ASMA BRONQUIAL NEUMOTORAX Y EPOC DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TRATAMIENTO INDICACIONES DE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS COMPLICACIONES FISTULA BRONCOPLEURAL

Denominamos neumotórax a la presencia de aire dentro del espacio pleural, ocasionando colapso pulmonar parcial o total.

1.Espontaneo Primario Secundario Catamenial 2. Adquirido Iatrogénico Traumático

IDENTIFICAR CADA UNA DE ELLAS MULTIPLES CAUSAS IDENTIFICAR CADA UNA DE ELLAS

Los neumotórax primarios ocurren predominantemente en sujetos jóvenes, varones, longilíneos y delgados en buen estado de salud. Los neumotórax secundarios se presentan generalmente en pacientes de mayor edad con patología pulmonar conocida.

Cuadro Clínico Pueden ser asintomáticos en un pequeño porcentaje de los casos Los síntomas más frecuentes son dolor, disnea y tos seca. El dolor es habitualmente de comienzo brusco y aumenta con la tos y los movimientos.

Cuadro Clínico La intensidad es variable, no depende de la cantidad de aire que hay en la pleura y generalmente calma en 24 o 48 hs, aunque el neumotórax no se trate y no se resuelva. La disnea depende de la magnitud del neumotórax y la suficiencia respiratoria previa

Semiología Disminución expansibilidad torácica Retracción Vibraciones vocales disminuidas o abolidas

Semiología Hipersonoridad Murmullo vesicular disminuido o abolido

Semiología La tríada clásica es: 1) Disminución o ausencia de vibraciones vocales 2) Hipersonoridad o timpanismo 3) Disminución o ausencia de murmullo vesicular

Recidivas NEP 30% NES 40-56% En la mayoría de las ocasiones la recidiva se produce durante los 6 meses posteriores al primer episodio Después de un segundo neumotórax, sin una adecuada actitud terapéutica la posibilidad de un tercer episodio aumenta considerablemente.

Factores de Riesgo para Recidivas Fibrosis pulmonar detectada en el estudio radiológico Edad mayor de 60 años Incremento de la relación altura/peso corporal consumo de tabaco Enfisema pulmonar

Radiografía de tórax PA La línea de la pleura visceral, línea nítidamente definida de aumento de la opacidad y ausencia de trazados pulmonares distales a ella

TAC de tórax Indicaciones Dificultad para diferenciar un neumotórax de una enfermedad pulmonar bullosa Sospecha de colocación anómala del tubo torácico. Dificultad para interpretar la radiografía simple de tórax por la existencia de enfisema subcutáneo.

Clasificación según tamaño Determining the size of pneumothorax in the upright patient. Radiology 1982; 144: 733-6.

Clasificación según tamaño 100%: colapso total 50 %: a 2 cms de pared torácica 25%: a 1 cm de pared torácica

Quantification of pneumothorax size on chest radiographs using interpleural distances: regression analysis based on volume measurements from helical CT. AJR Am J Roentgenol. 1995;165(5):1127-30. Apesar de existirem vários métodos para o cálculo da área de pneumotórax, todos apresentam falhas devidas ao colapso irregular e aleatório que acontece com o pulmão. A distância entre as pleuras é apenas um valor de referência para medição do pneumotórax, e deve ser considerada juntamente com os achados clínicos e os recursos de imagem. Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S212-S216

Clasificación según tamaño Según De la Torre: Grado I: cuando el borde está por fuera de la línea medioclavicular Grado II :cuando coincide con la línea Grado III :cuando hay colapso pulmonar completo

Clasificación según tamaño ACCP (American College of Chest Physicians) “neumotórax pequeño”cuando la distancia desde el vértice pulmonar a la cúpula torácica es menor de 3 cm “neumotórax grande” cuando la distancia desde el vértice pulmonar a la cúpula torácica es mayor de 3 cm

Clasificación según tamaño BTS (British Thoracic Society) a) “neumotórax pequeño” cuando la separación entre el margen pulmonar y la caja torácica es menor de 2 cm b) “neumotórax grande” cuando la separación entre el margen pulmonar y la caja torácica es mayor de 2 cm

Clasificación según tamaño SEPAR( Sociedad Española de Neumologia): a) parcial, si la separación de la pleura visceral ocupa una parte de la cavidad pleural, siendo la más frecuente la apical

Clasificación según tamaño SEPAR( Sociedad Española de Neumologia): b) completo, cuando la separación entre la pleura visceral y la parietal se produce a todo lo largo de la cavidad pleural, pero sin llegar al colapso total

Clasificación según tamaño SEPAR( Sociedad Española de Neumologia): c) total, si hay colapso pulmonar con formación uniforme de un muñón

Diagnostico Diferencial RADIOLOGICO CLINICO Bulla Gigante Pericarditis Hernia Diafragmática Disección Aortica Quiste broncogénico Cardiopatía Isquémica Escapula Intratoracica ** TEP

Objetivos del Tratamiento Reexpansión del pulmón con la menor morbilidad posible Evitar las recidivas Tratar los síntomas que provoca Tratar la enfermedad de base que lo ha ocasionado

Drenaje Pleural Cerrado No comunicación entre cavidad pleural y exterior Posee columna de agua Posee sello de agua

Sistema Cerrado de Bulau La más larga, está sumergida en agua por un extremo unos 2 cm y por el otro, conectada al drenaje del paciente. La varilla más corta está abierta a la atmósfera (toma de aire) sin tocar el agua. La oscilación del líquido del sello de agua durante la respiración es útil para evaluar el funcionamiento del tubo El frasco debe permanecer por debajo del nivel del tórax para que el líquido de la botella no se vacíe hacia el paciente (80 cms)

Neumotórax Estable FR < 24 /min FC entre 60 y 120 /min PA normal SatO2 > 90% a aire ambiente El paciente puede pronunciar frases completas entre respiraciones. Ausencia de disnea.

Enfoque Primario? Secundario? Pequeño? Grande? Estabilidad Clinica

Neumotórax Pequeño: Internación Grande: Inserción de tubo de drenaje

Retirada del drenaje Habitualmente se reexpande en 48 a 72 horas El tubo puede retirarse 24 horas después del cese de la fuga si el pulmón se mantiene re-expandido. Como medida de precaución opcional, antes de retirar el tubo se puede pinzar durante unas horas y realizar después un control radiográfico para confirmar que persiste la reexpansión pulmonar Así se evita la recidiva del neumotórax tras la retirada del tubo por existencia de una pequeña fuga aérea no percibida.

Fistula broncopleural En caso de persistencia de fuga aérea durante más de 5 días acompañada de burbujeo se debe valorar la posibilidad de tratamiento quirúrgico