Generalidades Reumatología II Ma Fernanda Beeche A. Fisiopatología I Cuatrimestre 2017

Contenido ❶ Bibliografía base ❷ Vasculitis ❸ Miositis inflamatoria ❹ Artritis reumatoidea

Bibliografía

Vasculitis mediada por inmunocomplejos Enfermedad aguda inflamatoria De pequeños vasos En un contexto de respuesta humoral importante: hay antígeno y hay anticuerpo Daños importantes a: Piel: brotes Articulaciones: artritis) Riñón: glomerulonefritis mediada por complejos inmunes

Etiología Idiopática Antígenos exógenos: infecciones por: bacterias (estreptococos), virus (hepatitis), medicamentos (antibióticos, AINES), incluso neoplasia Fuerte respuesta inflamatoria a estos antígenos También llamada vasculitis por hipersensibilidad **Hay autoinmunes: LES, ANCA

Patogenia Un antígeno puede formar complejos inmunes (CI) si: produce respuesta humoral permanece en altas concentraciones una vez que se hayan producido los anticuerpos CI son aclarados del organismo por el sistema reticuloendotelial Cuando este inmunocomplejo circulante se deposita en el subendotelio: hay activación del complemento, neutrófilos y monocitos

Efecto de concentraciones de Ag-Ac La solubilidad depende de la concentración de anticuerpo y antígeno Más antígeno que anticuerpo: más depósito subendotelial hay, lo cual lleva a las manifestaciones clínicas de la vasculitis. A medida que se aumenta la cantidad de anticuerpo, los complejos son aclarados más efectivamente y la vasculitis tiende a resolver.

Enfermedad del suero Cuando se administran productos con proteínas extrañas: por ejemplo, suero antiofídico de origen equino Proteínas del suero antiofídico estimulan una respuesta inmune: anticuerpos, posteriormente complejos inmunes 7-14 día: fiebre, rash, artritis y glomerulonefritis Mientras aumenta la producción de anticuerpos, los complejos inmunes se aclaran y los síntomas desaparecen espontáneamente Esteroides y antihístaminicos

Clínica Tejidos altamente vascularizados, pequeños vasos Vasculitis cutánea: púrpura palpable, roja, violácea. Casi no causa dolor ni daño tisular Poliartritis: severa, rápida instauración, autolimitada, simétrica Glomerulonefritis: hematuria, proteinuria, cilíndros hemáticos. Lesión grave: oliguria y lesión renal aguda El tratamiento más efectivo es eliminar el antígeno (suspender el medicamento por ejemplo) Corticoesteroides disminuyen la activación de las células mielomonocíticas Inmunomoduladores

Miositis inflamatoria Miopatías inflamatorias: polimiositis y dermatomiositis Debilidad progresiva que afecta MS, MI y tronco Histología: inflamación en músculo predomina m. estriado, pero también se puede afectar el músculo liso y cardiaco Dificultad al levantarse de la posición sentado, levantarse de la cama, subir escaleras Dificultad para levantar brazos: tender ropa, cepillarse el cabello Casos severos: alteraciones en la deglución, respiración, esófago, diafragma Extramuscular: fibrosis pulmonar, poliartritis inflamatorias, diplopía, manifestaciones en piel

Epidemiología Raras 5 casos por millón 2 veces más en mujeres Dermatomiositis distribución bimodal: niñez y luego adultez tardía Miosistis puede ser primaria o secundaria

Patogenia Autoanticuerpos en 60% de los pacientes Anticuerpos anti Jo-1(contra una sintetasa tARN) en 20% de pacientes con miositis, y en 60% de pacientes con miositis Y enfermedad intersticial pulmonar Anticuerpos anti Mi-2 (contra una proteína que se une al ADN) es específico de la dermatomiositis. Pueden ser ANA + y ANCA +, ya que hay antígenos citosólicos y nucleares

Polimiositis y dermatomiositis comparten: patrón irregular, infiltrado inflamatorio, áreas de daño muscular y otras con regeneración Polimiositis: inflamación alrededor de fibras individuales con predominio macrófago y CD4+ y CD8+. Hay aumento de MCHI en fibras afectadas Dermatomiositis: atrofia alrededor de fascículos musculares, infiltrado de células B, CD4+, activación del complemento, pocos capilares lo que asocia isquemia tisular y fibrosis

Clínica De semanas a meses DEBILIDAD MS y MI, proximal Algo de dolor Dificultad tareas diarias La afección dermatológica: dolor, sensación quemante, ulceración Polimiositis: Debilidad elevada CPK o aldolasa electromiografía alterada con ondas picudas biopsia con infiltrado inflamatorio

Dermatomiositis: las 4 anteriores más afección cutánea brote en piel, periorbitario, eritematoso o violáceo (heliotropo) Gottron: en las articulaciones MCF e IFP Calcificación muscular y de tejidos blandos Inicio en edad adulta: aumentado el riesgo de cáncer.

Tratamiento Corticoesteroides en altas dosis DDx con miopatías tóxicas por medicamentos Metotrexate (antineoplásico) Micofenolato (inhibe proliferación de células T y B) IGIV Rituximab (anticuerpo monoclonal, se une a CD20 e induce citolísis)

Artritis reumatoidea Enfermedad sistémica, crónica, inflamatoria Inflamación persistente y simétrica de articulaciones periféricas Común Inflamación de la recubierta sinovial de articulaciones, que produce destrucción de cartílago y erosión ósea progresiva Sin tratamiento: destrucción de articulaciones, discapacidad y muerte prematura

Epidemiología Prevalencia 1% en EEUU 3 veces más frecuente en mujeres Pico en la 5ta y 6ta década

Etiología Autoinmune Activación anormal de las células B, células T y de inmunidad innata Específica de lesión en articulaciones Causa desconocida, genética + ambiente HLA-DR4 + más agresiva

Patogenia Membrana sinovial normal: 2-3 capas de células, intersticio con capilares. Este provee nutrientes y lubricación al cartílago articular AR: membrana anormal, 8-10 capas de células, intersticio con células inflamatorias, T, B y macrófagos, trombosis y neovascularización Pannus: sitios donde la membrana sinovial y el cartílago son contiguos, este invade y destruye al cartílago y al hueso

Factores genéticos: HLA asociada, aun en estudio No genéticos: Ambiente: no dilucidado Autoinmunidad: F. reumatoide y Anti-CCP Perfil de citokinas complejo: TNF, IL-1, IL-6 Rol de TNF: marcador de lesión

Clínica Persistente, progresiva Mujer, edad media Fatiga Inflamación articular: dolor, calor, enrojecimiento, rigidez matutina Distribución simétrica, articulaciones grandes y pequeñas Hueso desmineralizado, cartílago erosionado: DEFORMIDAD Cervicales Extraarticular: nódulos subcutáneos, pulmonares, arteritis

Se diagnóstica con un conjunto de criterios: clínicos, laboratorio y de imagen. VES PCR Hb, Pks y leucos Factor Reumatoide: anticuerpo IgM contra el fragmento Fc de la IgG Anticuerpo antinúcleo Anticuerpo CCP

Tratamiento Antiinflamatorios agresivos Metotrexate Terapia biológica anti TNF: etanercept (receptor), infliximab, y adalimumab (anticuerpo monoclonal) Secuestran el TNF Altos costos Riesgos de toxicidad Terapia asociada

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