TRATAMIENTO ANTIREMODELAMIENTO POST IAM Dr. Antonio Gentile UC Dr. Luis González Sabathié

REMODELAMIENTO CARDÍACO Mecanismos involucrados: Hiperactividad Simpática Hiperactividad S.R.A.

¿PODEMOS CONTROLARLOS? Beta-bloqueadores. Inhibidores de ACE. Antagonistas de aldosterona.

BETA BLOQUEADORES Etapa Pre-reperfusión. Etapa Post- reperfusión.

BETA BLOQUEADORES B.B. PRE REPERFUSIÓN ESTUDIO NORUEGO ESTUDIO SUECO ESTUDIO MIAMI BATH ISSIS 1 B.B. POST REPERFUSIÓN COMMIT. TIMI 2b.

ISSIS 1 Población: 16.000 pacientes (IAM ) Sin terapia de reperfusion y sin ant.plaquetarios. Ventana de tiempo: 5 hs. Año 1981 Tiempo de seguimiento: 1 semana Tratamiento: Atenolol IV y Vía oral vs. Placebo Resultados: Mortalidad CV 3.89 vs 4.57%

COMMIT POBLACIÓN: 45.000 pacientes (IAM) 50% TBL, 50% Pared anterior y 25% K.K 2-3 Año Tiempo de seguimiento: 6 semanas Tratamiento: Metoprolol IV y vía oral vs. Placebo Mortalidad Gl. No diferencias Resultados Disminución del reinfarto Disminución del Angor recurrente Aumento del shock cardiogénico

TIMI 2b POBLACIÓN: 1.400 pacientes (IAM c/ TBL ) Año Tiempo de seguimiento: 6 semanas Tratamiento: Metoprolol inmediato (2 hs.) vs. Diferido (6 días) Mortalidad No diferencias Resultados Disminución del reinfarto Disminución del Angor recurrente.

BETA BLOQUEADORES EN EL POST IAM ¿CUÁL UTILIZAR, QUÉ DOSIS, POR CUÁNTO TIEMPO?

REGISTRO PROSPECTIVO (OBTAIN) ANÁLISIS DE 6.000 PAC con IAM Resultados: Con BB y sin BB. Diferencia de sobrevida a 2 años. 4 Categorías de dosis 12.5% 12.5 – 25% 25 - 50% Mayor al 50% No hubo diferencias en la sobrevida con ninguna de las dosis.

Registro coreano Pobl.: 6000 pts año: 2016 Ds de b.bl.: menor al 25 o mayor al 25 % Rdos : no hubo beneficio con ds mas altas MACE: 8.2 % vs 10 %

REGISTRO MULTICÉNTRICO Y PROSPECTIVO TIEMPO REGISTRO MULTICÉNTRICO Y PROSPECTIVO FAST AMI 2.600 Pacientes con IAM TIEMPO MORTALIDAD 30 días 2.3 vs 8.6 1 año 6.3 VS 7.3 5 años No significativo

Otros registros Grace Premier Reach Kaiser

GUÍAS (SEC/AHA) INDICACIÓN 1 B : Uso de BETA BLOQUEANTES en las primeras 24Hs. en todo infarto con estabilidad hemodinámica y sin contraindicaciones. Indicacion 1 B : BB deberia continuarse despues del alta . INDICACIÓN 2a B: Uso de BETA BLOQUEANTES IV en aquellos con HTA o isquemia.

IECA Consensus 2 BAJA FEY. SAVE AIRE TRACE SMILE NORMAL FEY. SIN ICC ISSIS 4 GISSI 3 ESTUDIO CHINO Consensus 2

SAVE Población: 2.200 pacientes (IAM c/ FE 40% ) Año 1992 Tiempo de seguimiento: 42 meses Tratamiento: Captopril vs. Placebo Mortalidad Gl. 20 vs 25% Resultados Mortalidad CV. 20% ICC 37% Reinfarto 25% EF. Beneficiosos en pacientes con o sin trombolíticos.

ISSIS 4 Población: 40.000 pacientes con IAM independientemente de la FEY. Resultados: NNT: 200 pacientes para evitar un evento.

¿CUÁL USAR, QUÉ DOSIS, POR CUÁNTO TIEMPO? Cuál usar, no hay resultados contundentes. Qué dosis, debe adecuarse a cada paciente según otras patologías.

TIEMPO Registro multicéntrico y prospectivo (OACIS) Población: 8.000 pacientes Terapéutica IECA/ARA o ninguno. Tiempo de seguimiento: 5 años. Resultados: EL IECA se acompañó de un descenso de la mortalidad a 5 años. Aunque no hubo diferencias entre IECA y ARA en los primeros 2 años.

REGISTRO DE AUGSBURG Población: 3.500 pacientes( IAM con y sin ST) Año: 2000/2008. Grupos no homogeneos Tratamiento: 90% Statinas y aspirina. 85% Terapias de reperfusión. Tiempo de seguimiento: 5 años. Resultados: Disminución de la mortalidad al año (24%) y a los 5 años. Mayor impacto fue en los IAM sin ST.

GUÍAS (SEC/AHA) INDICACIÓN 1 A: Todo infarto de una manera precoz con disminución de la FEY y/o ICC si no tiene hipotensión arterial. INDICACION 1 B. Se recomienda ARA en caso de intolerancia IECA. INDICACIÓN 2a A: Todo infarto con una FEY normal.

EPHESUS Pobl. 6. 000 IAM y Disf. v. iz. c/rales o Diabeticos EPHESUS Pobl. 6.000 IAM y Disf.v.iz.c/rales o Diabeticos. 3 y 14 dias. Esplerenona vs placebo . Tiempo de segu.: 2 años grafico con rdos

EPHESUS . Resultados EndpointsEplerenone (%)Placebo (%)Relative Risk (95% CI)PDeath from any cause*478 (14.4)554 (16.7)0.85 (0.78-0.96).008Death from CV cause or hospitalization for CV events*885 (26.7)993 (30.0)0.87 (0.79-0.95).002Death from cardiovascular causes407 (12.3)483 (14.6)0.83 (0.82-0.94).005

CONCLUSIONES 1 IECA son recomendados en IAM con baja F. Ey CONCLUSIONES 1 IECA son recomendados en IAM con baja F.Ey.o icc En las primeras 24 hrs si la TA lo permite. La utilizacion en aquellos con fey normal es menos contundente. Debe continuarse despues del alta siempre en aquellos con baja FE y en algunos con fey normal.

Conclusiones 2 Los B.Bloqu.son recomendados siempre que sea posible en todos los IAM en las primeras 24 hrs por v.oral. La continuidad pareceria util en aquellos con FEy Normal y sin ICC sobre todo en los proximos 3 años salvo otras indicaciones. En aquellos con baja FEy deben continuar siempre ( carved./ bisoprolol o metoprolol )