ENCEFALOPATIA METABOLICA Dr. Fernando Arias M. Subdecano Facultad de Medicina - UDA

Temas a desarrollar Consumo de alcohol y sus consecuencias. Encefalopatía metabólica. Encefalopatía hepática: Etiología, gravedad y pronóstico. Tratamiento inicial. Conclusiones y perlas.

Tipos de etanol Bebida alcohólica es aquella que contiene etanol en forma natural o adquirida con una concentración ≥ al 1% de su volumen. Hay de dos tipos: Fermentadas: vinos (10-13 grados), cerveza (4-6 grados) y sidra (~ 5 grados). Destiladas: aguardiente, coñac, brandy, whisky, ron, vodka, etc. (30-50 grados).

Concepto comercial de grado alcohólico El contenido de etanol absoluto en 100 ml de la bebida: El vino tiene 13 ml de alcohol absoluto por cada 100 ml de líquido = 13%. Se expresa en el envase como (°) o vol%.

Concepto sanitario de grado alcohólico Concepto sanitario se refiere a los gramos (gr) de etanol puro ingerido: Gr=Volumen (ml) x 0,8 x graduación/100 Ej.: Una persona de 60 Kg consume una botella de 750 mL de vino tinto al 12%: 750 mL x 0,8 x 12/100 = 72 gr etanol puro 0,8 = densidad del alcohol

Cálculo del consumo de alcohol Unidad de Bebida Estándar (UBE). Un UBE = 10 gr etanol puro. Un UBE = 8 gr etanol puro (Gran Bretaña). El nivel umbral se alcanza con 5 UBE. Ejemplo anterior: 72 gr = 7,2 UBE. La prueba de aliento en jóvenes es positiva con 1.25 UBE.

Gramos de etanol puro ingerido Alcoholemia Nivel etanol en sangre (alcoholemia): Gramos de etanol puro ingerido VD x peso (Kg) VD = volumen de distribución: 0,71 L/Kg Ej.: Persona, 60 Kg, consume una botella de vino tinto de 750 mL al 12%: 72 gr 0,71 L/Kg x 60 Kg = 1,69 gr/L = 169 mg/dL Alcoholemia= 0,8 = densidad del alcohol Alcoholemia =

PRUEBA DE ALCOHOL POSITIVA Prueba de aliento: Un valor igual o superior a 0,3 gr/L (30 mg/dL). Alcoholemia (prueba de alcohol en sangre): El valor de la prueba de aliento se divide para el coeficiente dos: 0,3/2 = 0,15 gr/L (15 mg/dL). Coeficiente de eliminación de alcohol: Se refiere a la depuración de alcohol por minuto: 0,0025 gr/L/min o 0,15 gr/L/h.

Efectos agudos en personas no tolerantes Etanol (gr/L) Efectos agudos en personas no tolerantes 0,1 a 0,29 Consumo aceptable 0,3 a 0,59 Sedación, euforia,  de la concentración y coordinación motora fina 0,6 a 0,99 Juicio y coordinación deteriorados, visión periférica y percepción disminuidos 1 a 1,49 Función motora alterada, disartria, ataxia. 1,5 a 2,99 Vómito, letargo, amnesia, dificultad para sentarse recto sin ayuda 3 a 4,99 Coma. > 5 Depresión respiratoria, muerte.

Efectos agudos en personas no tolerantes Etanol (gr/L) Efectos agudos en personas no tolerantes 0,1 a 0,29 Consumo aceptable 0,3 a 0,59 Sedación, euforia,  de la concentración y coordinación motora fina 0,6 a 0,99 Juicio y coordinación deteriorados, visión periférica y percepción disminuidos 1 a 1,49 Función motora alterada, disartria, ataxia. 1,5 a 2,99 Vómito, letargo, amnesia, dificultad para sentarse recto sin ayuda 3 a 4,99 Coma. > 5 Depresión respiratoria, muerte.

Paciente toma ron gr de etanol puro VD x peso (Kg) VD = volumen de distribución: 0,71 L/Kg Ej.: Persona, 70 Kg, consume ½ de botella de ron Abuelo de 750 mL al 45%: 375 x 0,45 x 0,8 0,71 L/Kg x 70 Kg = 2,72 gr/L Alcoholemia= Alcoholemia=

Efectos agudos en personas no tolerantes Etanol (gr/L) Efectos agudos en personas no tolerantes 0,1 a 0,29 Consumo aceptable 0,3 a 0,59 Sedación, euforia,  de la concentración y coordinación motora fina 0,6 a 0,99 Juicio y coordinación deteriorados, visión periférica y percepción disminuidos 1 a 1,49 Función motora alterada, disartria, ataxia. 1,5 a 2,99 Vómito, letargo, amnesia, dificultad para sentarse recto sin ayuda 3 a 4,99 Coma. > 5 Depresión respiratoria, muerte.

Efectos agudos en personas no tolerantes Etanol (gr/L) Efectos agudos en personas no tolerantes 0,1 a 0,29 Consumo aceptable 0,3 a 0,59 Sedación, euforia,  de la concentración y coordinación motora fina 0,6 a 0,99 Juicio y coordinación deteriorados, visión periférica y percepción disminuidos 1 a 1,49 Función motora alterada, disartria, ataxia. 1,5 a 2,99 Vómito, letargo, amnesia, dificultad para sentarse recto sin ayuda 3 a 4,99 Coma. > 5 Depresión respiratoria, muerte.

Sin embargo… Debemos calcular el coeficiente de eliminación: Supongamos que la medición de alcoholemia se realiza una hora después del consumo de la ½ botella de ron: (2,72 gr/L) – (0,15 gr/L/h) = 2,57 gr/L.

Tipos de bebidas y equivalencia: UBE Tipo de Bebida Volumen UBE Vino Una copa (100 ml) 1 Una botella (750 ml) 7,5 Cerveza Un vaso cervecero (325 ml) 1,30 Una botella pequeña o una lata (350 ml) 1,40 Una botella grande (750 ml) 3 Copa (solo la medida de licor) Copa tequilera o de aguardiente (25 ml) Medida de whisky, ron y afines (50 ml) 2 Combinado (coctel) con 2 bebidas (50 ml) Un litro 40 Prueba de aliento + en jóvenes = 1,25 UBE

Equivalencias en uno o dos UBE 200 ml de cerveza (4/5 de vaso) 1 copa de coñac (50 ml) 100 ml de vino 1 combinado (100 ml) 50 ml de jerez o afines 1 vermut (100 ml) 25 ml de aguardiente 1 whisky, 1 vodka, 1 ron o afines (50 ml) 25 ml de tequila

Formas de consumo de alcohol Enfermedad por consumo de alcohol. Consumo de riesgo. Consumo excesivo o compulsivo de alcohol (binge drinking).

Enfermedad por consumo de alcohol Consumo recurrente que causa incumplimento de las obligaciones. Consumo recurrente en situaciones peligrosas. Consumo constante a pesar de los problemas sociales o interpersonales relacionados con el alcohol.

Enfermedad por consumo de alcohol Evidencia de tolerancia. Evidencia de abstinencia o uso de alcohol para aliviar o evitar la abstinencia. Beber en grandes cantidades o durante períodos más largos de lo previsto. Deseo persistente o intentos fallidos para detener o reducir la bebida.

Enfermedad por consumo de alcohol Gran cantidad de tiempo dedicado a recuperarse del alcohol. Actividades importantes suspendidas o reducidas debido a la bebida. Consumo constante a pesar de los problemas físicos o psicológicos causados por el alcohol. Ansia por el alcohol.

Enfermedad por consumo de alcohol Consumo leve: 2 o 3 síntomas. Consumo moderado: 4 o 5 síntomas. Consumo grave: 6 o más síntomas. El consumo leve se llamaba antes abuso de alcohol. El consumo moderado o grave se llamaba antes dependencia de alcohol.

Formas de consumo de alcohol Enfermedad por consumo de alcohol. Consumo de riesgo. Consumo excesivo o compulsivo (binge drinking).

Consumo de riesgo Beber por encima de los niveles de seguridad, ya sea que se produzcan o no consecuencias adversas. Para hombres: más de 14 tragos por semana o más de 4 tragos por ocasión. Para mujeres: más de 7 tragos por semana o más de 3 tragos por ocasión.

Niveles de riesgo y criterios de intervención Nivel de riesgo Criterios Intervención Acción en APS Hombre Mujer Riesgo bajo < 17 UBE/semanal < 11 UBE/semanal Prevención primaria Educación y apoyo Consumo de riesgo ≥ 28 UBE/semanal ≥ 17 UBE/semanal Intervención breve Identificar, asesorar, aconsejar y seguimiento Consumo nocivo Presencia de trastornos relacionados con el alcohol Riesgo alto: enfermedad moderada o grave por consumo de alcohol DSM V Intervención especializada Identificar, asesorar, derivar y seguimiento APS: atención primaria de salud

Formas de consumo de alcohol Enfermedad por consumo de alcohol. Consumo de riesgo. Consumo excesivo o compulsivo (binge drinking).

Consumo excesivo o compulsivo Beber en unas 2 horas tanto que la concentración sanguinea llega a 0,08 g/dL. En mujeres ocurre con 4 bebidas estándar. En hombres ocurre con 5 bebidas estándar. El consumo excesivo se asocia con lesiones agudas debido a la intoxicación y puede estar asociada con un mayor riesgo cardiovascular

Incidencia/prevalencia Europa es el continente con mayor consumo de alcohol en el mundo: 11 L/persona/año de alcohol puro. España ocupa el sexto lugar: 10 L/persona/año. En Estados Unidos la prevalencia es 30.3% y el consumo excesivo es 15%. Más de la mitad de bebedores son mujeres.

Incidencia/prevalencia: América Latina Chile y Argentina ocupan el primer lugar: 9,6 y 9,3 L/per/año pero la mayor parte es vino. Venezuela el tercer lugar: 8,9 L/per/año. Ecuador ocupa el séptimo lugar: 7,2 L/per/año: 900.000/año, 90% hombres la mayoría adolescentes. El consumo se inicia a los 12 años. 30.269 accidentes de tránsito y 1.967 fallecidos en 2016 como consecuencia del consumo de alcohol.  Estuvo en el segundo lugar con 9,4 L por año el Ecuador en 2010

EVALUACION DEL ALCOHOLISMO Cuestionario CAGE: Detección de abuso y dependencia de sustancias. No se usa como test de cribado. Test de identificación AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test). Consumo no saludable de alcohol. AUDIT-C: Test de cribado de consumo no saludable de alcohol.

Test +: ≥ 2 respuestas +. Sn=77%; Sp=79% CUESTIONARIO CAGE ANNOYANCE EYE– OPENER GUILTY CUTTING DOWN SUSPENDER FASTIDIADO CULPABLE RESACA Test +: ≥ 2 respuestas +. Sn=77%; Sp=79%

AUDIT Preguntas 1 2 3 4 Cuantas veces toma alcohol Nunca ≤ mes 2-4/mes 1 2 3 4 Cuantas veces toma alcohol Nunca ≤ mes 2-4/mes 2-3/sem ≥ 4/sem Cuantas copas en una reunión 1 o 2 3 o 4 5 o 6 7 o 9 ≥ 10 Cuantas veces más de 5 copas en una reunión < mes Mes Semanal ≤ diario En el último año, cuantas veces no pudo parar de beber En el último año, cuantas veces no cumplió por beber En el último año, cuantas veces necesitó un trago mañanero En el último año, cuantas veces se sintió culpable En el último año, cuantas veces no recuerda nada Ud. o alguien se ha lastimado por su bebida No Sí, pero no en el último año Si, durante el último año Le han sugerido que deje de beber

Calificación del test AUDIT 0 a 7 puntos: bajo riesgo: Sin problemas con el consumo de alcohol. 8 a 15 puntos: riesgo mediano: Ha bebido mucho por ocasión, le pone a usted en riesgo de sufrir o causar lesiones. 16 a 19 puntos: riesgo alto: Puede sufrir/causar lesiones (o tuvo), busque ayuda. 20 a 40 puntos: probable adicción: Consumo le causa daño, atención con especialista.

Test AUDIT-C Escore de consumo no saludable: Preguntas 1 2 3 4 ¿Cuántas veces tomó alcohol en el último año? Nunca ≤ mes 2-4/mes 2-3/sem ≥ 4/sem ¿Cuántas copas tomó en un día típico en el último año? 1 o 2 3 o 4 5 o 6 7 o 9 ≥ 10 ¿Cuántas veces tomó 6 o más de copas en una ocasión en el último año? < mes Mes Semanal ≤ diario Escore de consumo no saludable: ≥ 3 en mujeres (Sn 86%, Sp 91%). ≥ 4 en hombres (Sn 86%, Sp 89%). Escore de probable dependencia: 7 a 10.

Temas a desarrollar Consumo de alcohol y sus consecuencias. Encefalopatía metabólica. Encefalopatía hepática: Etiología, gravedad y pronóstico. Tratamiento inicial. Conclusiones y perlas.

Encefalopatía metabólica Confusión: inhabilidad de mantener un curso coherente de acción o del pensamiento. Delirio: Estado confusional + hiperactividad del SNA simpático (temblor, diaforesis, taquicardia, midriasis). Encefalopatía metabólica: delirio + estado confusional agudo causado por disfunción cerebral global sin daño cerebral primario.

Fisiopatología Edema cerebral: encefalopatía hepática fulminante y encefalopatía hipo-osmolar. Daño de la integración normal de los neurotransmisores: inducida por fármacos. Los neurotransmisores afectados incluyen a la dopamina, serotonina, acetilcolina, GABA y glutamato. CO: monóxido de carbono. CN: cianuro

Fisiopatología Alteración de la excitabilidad de la membrana: trastornos de los electrolitos. Muerte o daño neuronal: toxinas exógenas (monóxido de carbono o cianuro), que causan hipoxia por alteración de la entrega de oxígeno y afección mitocondrial. Trastornos nutricionales que alteran el metabolismo energético celular. CO: monóxido de carbono. CN: cianuro

Etiologías Encefalopatía séptica es la causa más común. Encefalopatía hepática, aguda o crónica. Encefalopatía urémica. Hiponatremia, SIADH es una causa común. Hipernatremia, pensar en diabetes insípida. Otras anormalidades de los electrolitos: calcio y fósforo Hipoglicemia. SIADH: secreción inapropiada de hormona antidiurética.

Etiologías Hiperglicemia hiperosmolar y cetoacidosis diabética. Encefalopatía de Wernicke, alcohólica o no- alcohólica (ayuno, nutrición parenteral, cáncer, hemodiálisis, cirugía gastro-intestinal) debido a deficiencia de tiamina. Encefalopatía hipóxica-isquémica. Encefalopatía post-transplante.

Temas a desarrollar Consumo de alcohol y sus consecuencias. Encefalopatía metabólica. Encefalopatía hepática o porto-sistémica: Etiología, gravedad y pronóstico. Tratamiento inicial. Conclusiones y perlas.

Tipos Tipo A: asociada a insuficiencia hepática aguda. Tipo B: asociada a derivación porto-sistémica sin enfermedad hepatocelular. Tipo C: asociada a cirrosis e hipertensión portal o derivación sistémica: Episódica o recurrente (≤ 6 meses). Persistente, requiere tratamiento. Mínima (subclínica).

Grados Grado Estado mental Asterixis EEG No hay cambios en la personalidad o comportamiento No Normal I Euforia/depresión, confusión leve, lenguaje arrastrado, trastornos del sueño. Sí/no Usualmente normal II Letargo, confusión moderada. Sí Anormal III Confusión marcada (estupor), lenguaje incoherente, dormido pero se despierta IV Coma, no responde a estímulos dolorosos. Hay postura de decorticación o descerebración.

Personalidad - conducta Anormalidades neuromusculares Estado de conciencia Función intelectual Personalidad - conducta Anormalidades neuromusculares

Factores precipitantes Aumento de la producción o absorción de amonio al SNC: Dietas hiperproteicas, sangrado de tubo digestivo, infección, constipación, hipopotasemia, alcalosis metabólica. Deshidratación: Vómito, diarrea, hemorragia, diuréticos, paracentesis con volúmenes grandes.

Factores precipitantes Fármacos sedantes: Benzodiazepinas, fármacos Z, opioides, alcohol. Derivación porto-sistémica. Oclusión vascular: Trombosis de la vena porta o hepática. Carcinoma hepatocelular primario. Causas desconocidas: 20 a 30% de casos. Fármacos Z: zolpidem, zaleplon, eszopiclona

Estudios diagnósticos No hay exámenes de laboratorio específicos. Pruebas de función hepática. Química sanguínea y electrolitos. ¿Amonio sérico? No sirve para cribado en pacientes asintomáticos. Sirve cuando el resultado es 2 veces sobre lo normal. Se altera de acuerdo a la toma de la muestra. Se eleva en otras patologías. Estudios de imagen y EEG. Toma de la muestra: al hacer puño para sacar la sangre, el uso del torniquete o al colocar la muestra en hielo. La RMN es el estudio de elección para detectar edema cerebral. Patologías que alteran el resultado: STD, ER, ITU, choque, ejercicio excesivo, tabaquismo, nutrición parenteral, quimioterapia, fármacos (valproato, barbitúricos, opioides, diuréticos, alcohol, salicilatos)

Tratamiento inicial Tratamiento de la intoxicación alcohólica. Tratamiento de los factores precipitantes. Reducción del amonio: Dieta. Lactulosa.

Tratamiento de la intoxicación alcohólica aguda Soporte respiratorio y prevención de aspirado gástrico. Tratamiento de la hipoglicemia y cetosis. Tiamina 100 mg IV. Hidratación con dextrosa al 5% en solución salina + complejo B (tiamina) y potasio. Reposición de fosfato. Las ampollas de complejo B (V1, V6 y B12) inyectables en el Ecuador tienen 100 mg de tiamina

Síndrome de abstinencia Los efectos aparecen 6 a 8 horas después de interrumpir el consumo y duran uno a 2 días. Primera fase (24 horas): síndrome leve. Temblor, náuseas, diaforesis, insomnio y fiebre. Segunda fase (uno a 3 días después): Convulsiones, arritmias y alucinaciones visuales. Tercera fase (varios días): Delirium tremens: Confusión, agitación, agresividad y alucinaciones graves.

Síndrome de abstinencia

Síndrome de abstinencia Prevención de convulsiones, delirio y arritmias. Hidratación parenteral con tiamina. Sedantes hipnóticos de acción prolongada: clorazepato, clordiazepóxido y diazepam si no hay hepatopatía. Sedantes hipnóticos de acción corta: lorazepam si hay hepatopatía. Descontinuar lentamente las benzodiazepinas.

Encefalopatía de Wernicke Encefalopatía: desorientación profunda, indiferencia y pérdida de la atención. Disfunción óculo-motora: Nistagmos horizontal y a veces hacia arriba, bilateral. Esla lesión más común. Parálisis del 6to par y mirada conjugada, bilateral. La afección es del núcleo vestibular y los pares craneales III y VI.

Encefalopatía de Wernicke Ataxia de la marcha: Disfunción vestibular, cerebelosa y polineuropatía. Afecta a la postura y la marcha que es de base ancha y de pasos lentos. Es la alteración más común. La triada se presenta en un tercio de casos. Cuando hay amnesia anterógrada y retrógrada selectivas, se llama Psicosis de Korsakoff (PK).

Encefalopatía de Wernicke La PK es una manifestación tardía, neuro- psiquiátrica de la encefalopatía de Wernicke. Aparece después de un episodio de EW. La EW se trata con 500 mg de tiamina IV en 30 min. TID x 2d; luego 250 mg IV o IM QD x 5d. Las infusiones de glucosa se administran junto con tiamina o después de ésta, sobretodo si hay deficiencia de tiamina. La administración previa de glucosa puede precipitar una EW.

Tratamiento del alcoholismo Programas multidisciplinarios de rehabilitación: Efectivos en el 50% de casos en un año, en el paciente hospitalizado y el de consulta externa. Naltrexona. Acamprosato. Disulfiram.

Tratamiento de los factores precipitantes Sangrado de tubo digestivo. Infección: especialmente ITU y peritonitis bacteriana espontánea. Insuficiencia renal. Hipovolemia. Hipoxia. Suspender fármacos sedantes. Constipación.

Reducción del amonio Lactulosa: 30 a 45 mL BID a QID/d hasta obtener 2 a 3 heces blandas diarias. Dieta: 35 a 40 kcal/Kg/d. Ingesta de proteínas 1.2 a 1.5 gr/Kg/d. Usar proteínas vegetales si el uso de pescado, carne o leche empeora la encefalopatía.

Temas a desarrollar Consumo de alcohol y sus consecuencias. Encefalopatía metabólica. Encefalopatía hepática o porto-sistémica: Etiología, gravedad y pronóstico. Tratamiento inicial. Conclusiones y perlas.

Conclusiones y perlas Los niveles de amonio sérico no se correlacionan directamente con la gravedad de la encefalopatía hepática y pueden deberse a otras causas.

Conclusiones y perlas Tratar los factores precipitantes: Azoemia: aumento del nitrógeno.  del amonio: constipación, dieta excesiva proteica, sangrado de tubo digestivo. Infección:  catabolismo y carga de N3+. Fármacos sedantes. Hipocalemia y alcalosis metabólica.