ANESTÉSICOS IV y LOCALES Dr. Fernando Arias M. Facultad de Medicina Universidad del Azuay

Anestésicos Tipos de anestésicos: Beneficios de la anestesia. Generales intravenosos. Generales inhalados. Locales. Beneficios de la anestesia. Signos y etapas de la anestesia.

Definición de términos Anestesia general Un estado de inconsciencia, analgesia y amnesia, con relajación del músculo esquelético y la pérdida de los reflejos. Anestesia balanceada Anestesia producida por mezcla de medicamentos, incluyendo agentes inhalados y por vía intravenosa. Anestesia inhalada Anestesia inducida por la inhalación de un fármaco. Analgesia Estado de disminución de la conciencia del dolor, a veces con amnesia.

Etapas de la anestesia Inducción: Mantenimiento de la anestesia: Se usan los anestésicos IV y luego una combinación de anestésicos inhalados y relajantes musculares. Mantenimiento de la anestesia: Corresponde al estadio de anestesia quirúrgica. Recuperación: Retorno de la conciencia del paciente. Profundidad de la anestesia.

Estadios de profundidad de la anestesia Estadio 1, analgesia: Disminución de la conciencia del dolor, a veces con amnesia. La conciencia puede verse afectada, pero no se pierde. Estadio 2, excitación: Delirio, excitación y amnesia. Conducta violenta y combativa. Taquipnea, aumento de la PA, respiración irregular. Náusea, vómito e incontinencia.

Estadios de profundidad de la anestesia Estadio 3, anestesia quirúrgica: Paciente inconsciente con relajación muscular. Respiración regular, PA normal se mantiene. Estadio 4, parálisis bulbar: Depresión respiratoria y cardiovascular grave a nivel de centro vasomotor y respiratorio en el bulbo. Necesidad de soporte ventilatorio y farmacológico. Muerte. Los estadios de profundidad de la anestesia no se presentan con los anestésicos modernos porque rápidamente llegan al estadio de anestesia quirúrgica.

Protocolos anestésicos Sedación consciente se utiliza en cirugías menores, se combinan anestésicos IV y locales, el paciente obedece comandos verbales, mantiene la vía aérea y la analgesia es profunda. Anestesia general se utiliza en cirugías mayores, se induce la anestesia por vía IV, se mantiene con anestésicos inhalados y se combina con bloqueadores neuromusculares. El paciente está inconsciente.

Sistema de Clasificación ASA-PS Características ASA 1 Paciente normal y saludable ASA 2 Paciente con leve enfermedad sistémica ASA 3 Paciente con enfermedad sistémica severa ASA 4 Paciente con enfermedad sistémica severa que pone en riesgo la vida del paciente ASA 5 Paciente moribundo que va a morir si no se opera ASA 6 Paciente con muerte cerebral declarada cuyos órganos van a ser removidos con propósitos de donación ASA-PS: American Society of Anesthesiologists Physical Status

Tipos de anestésicos generales

Anestésicos intravenosos Barbitúricos: thiopental. Benzodiazepinas: midazolam, lorazepam, diazepam. Opioides: fentanilo. Disociativos: ketamina. Misceláneos: propofol, etomidato.

Thiopental Anestésico potente, analgésico débil. Acción ultracorta. Muy liposoluble e ingresa al SNC rápidamente (< 1 min). Redistribución a otros tejidos muy perfundidos. Metabolismo hepático. Depresor respiratorio y circulatorio, puede disminuir la presión intracraneal. Usos: inducción anestésica y cirugías breves.

Redistribución del thiopental

Benzodiazepinas El más usado es midazolam: ansiolítico y amnésico. Uso conjunto con anestésicos inhalados y opiáceos IV. El inicio del efecto en el SNC es más lento que con thiopental pero duración de acción más prolongada. Causa depresión respiratoria postoperatoria, se revierte con el antagonista de benzodiazepinas: flumazenil. Causa amnesia anterógrada. Usos: sedación, anestesia balanceada, pre-anestesia Midazolam: dosis inicial 2 a 2,5 mg/min IV. Dosis de ajuste: 1 mg hasta 7,5 mg.

Opioides Fentanilo, alfentanilo y remifentanilo (metabolismo + rápido). Usos en anestesia balanceada en pacientes de alto riesgo que podrían no sobrevivir a una anestesia general completa. Son poderosos analgésicos. Causan rigidez de la pared torácica, alteran la ventilación, causan náusea y vómito posoperatorio, escasa amnesia. La depresión respiratoria se revierte con naloxona. Neuroleptoanestesia (fentanilo + droperidol + óxido nitroso). Neuroleptoanestesia es una forma de anestesia obtenida con la administración de un agente neuroléptico, un analgésico opioide y óxido nitroso en oxígeno. La inducción de la anestesia es lenta, aunque la recuperación de la consciencia es rápida al interrumpirse la inhalación del óxido nitroso. Produce en el paciente una inmovilidad cataléptica, con disociación, indiferencia del entorno y analgesia. En la actualidad se utiliza muy poco.

Ketamina Causa «anestesia disociativa»: paciente consciente con catatonía, analgesia, amnesia y conserva respiración. Congénere química de la fenciclidina (PCP). Es un estimulante cardiovascular, puede conducir a un aumento en la presión intracraneal. Reacciones adversas: desorientación, excitación y alucinaciones, durante la recuperación de la anestesia y disminuye con el uso conjunto de benzodiazepinas. La dosis es 1 a 4,5 mg/Kg IV como dosis de carga y el 50% como ajuste PRN o 0,1-0,5 mg/min IV.

Propofol Anestésico potente, analgésico débil. Acción ultracorta más rápida que thiopental, con una vida media de 2 a 8 min. Fármaco de elección para la inducción y para el mantenimiento de la anestesia. Tiene acciones antieméticos. Usos: anestesia balanceada, en cirugía ambulatoria. Requiere de opiáceos para analgesia. Dosis de carga: adultos sanos (ASA 1 o 2): < 55 años: 2 a 2,5 mg/Kg en vena grande a una velocidad de 40 mg/10segundos. Ancianos o ASA 3 o 4: 1 a 1,5 mg/Kg a una velocidad de 20 mg/10 segundos. Dosis de ajuste: ASA 1 a 2 (< 55 años) 25 a 50 mg de aumento. Ancianos o ASA 3 o 4: 50 a 100 µg/Kg/min.

Propofol Puede causar una marcada hipotensión y depresión respiratoria durante la inducción, pero no causa depresión del miocardio. Es un fármaco oleoso y lechoso que provoca dolor severo al usarlo por vía venosa. Disminuye presión intracraneal. Fospropofol es un profármaco soluble en agua usado en sedación, menos doloroso que el propofol al inyectarlo.

Etomidato Inducción rápida, efectos hemodinámicos mínimos en la función cardíaca o respiratoria. Tiene una corta duración de acción. No es analgésico. Es hipnótico. Se usa en pacientes con limitada reserva respiratoria y cardíaca. Puede causar dolor, náusea y mioclonus. Disminuye el cortisol y aldosterona. Dosis de carga: 0,3 mg/Kg en 30 a 60 segundos. Dosis de mantenimiento: 10 a 20 µg/Kg/min.

Ventajas y desventajas Fármaco Desventajas Ventajas Thiopental Escasa analgesia y relajación muscular, laringo-espasmo. Comienzo de acción rápido, anestesia potente. Ketamina Anestesia disociativa Buena analgesia Fentanilo Propofol Escasa analgesia. Dolor al inyectarlo. Efectos CV y respiratorios Comienzo muy rápido, disminuye la presión intracraneal. Etomidato Mioclonus y efectos endocrinos Efectos mínimos CV y respiratorio

Vida media de eliminación durante la infusión

Tipos de anestésicos locales Las amidas hay en el Ecuador en el MSP.

Vías de administración Tópica: Mucosa nasal, borde de heridas, ojos, oídos, faringe, cirugía cosmética. Infiltración de nervio periférico o tronco nervioso. Anestesia epidural o subaracnoidea (causa taquifilaxia). Anestesia intravenosa. Infiltración de fibras simpáticas autónomas. El uso con vasoconstrictor (adrenalina) retrasa la eliminación del sitio de la inyección.

Duración de acción Acción corta: Acción intermedia: Acción prolongada: Procaína y cloroprocaína Acción intermedia: Lidocaína, mepivacaína y prilocaína Acción prolongada: Tetracaína , bupivacaína, levobupivacaína, etidocaína y ropivacaína. En rojo los fármacos que hay en Ecuador en el MSP.

Mecanismo de acción Diagrama esquemático del canal de sodio en una membrana excitable (un axón) y las vías por las que una molécula del anestésico local (fármaco) puede llegar a su receptor. Los iones de sodio no son capaces de pasar a través del canal cuando el fármaco se une al receptor. El anestésico local se difunde dentro de la membrana en su forma sin carga. En los espacios extracelulares e intracelulares acuosas, la forma cargada (Drug +) está presente. Estabilizador de la membrana: uso en neuropatías con antidepresivos tricíclicos y como anticonvulsivos.

Toxicidad Efectos sistémicos: al absorberse al torrente sanguíneo desde su sitio de inyección o al usarse en altas concentraciones. Efectos locales: neurotoxicidad directa por los efectos locales en altas concentraciones.

Toxicidad en el SNC Al uso en altas dosis o por administración intravascular inadvertida. Mareo o sedación, agitación, nistagmus y convulsiones tónico-clónicas. Convulsiones severas seguidas de coma con depresión respiratoria y cardiovascular.

Neurotoxicidad Efecto local. Dosis altas. Es más frecuente con cloroprocaína y la lidocaína. Lidocaína en anestesia espinal produce irritación reticular transitoria por interferencia con el transporte axonal: dolor neuropático.

Toxicidad cardiovascular Efectos directos sobre las membranas del músculo cardiaco y liso y efectos indirectos en los nervios autónomos. El bloqueo de los canales de sodio deprimen la excitabilidad y la conducción. Inotropismo negativo en dosis más altas por bloqueo de los canales del calcio. Dilatación arteriolar e hipotensión.

Toxicidad cardiovascular Con el uso de cocaína: Hipertensión arterial. Arritmias. Infarto de miocardio. La ropivacaína es menos tóxica por su menor afinidad a los canales del sodio.

Otros efectos tóxicos Reacciones alérgicas: anestésicos locales tipo éster. Reacciones hematológicas: El uso de prilocaína en anestesia regional produce acumulación del metabolito toluidina que es un agente oxidante que transforma la hemoglobina en metahemoglobina. Tratamiento con agentes reductores como el azul de metileno o ácido ascórbico.

Dosis de lidocaína Anestesia local: Bloqueo de nervios periféricos: La más baja y efectiva posible: máximo 10 mL (200 mg) en una solución al 2% o 20 mL en solución al 1%. Bloqueo de nervios periféricos: Nervio intercostal: 3 mL (30 mg) en solución al 1%. Plexo braquial: 15 a 20 mL (225 a 300 mg) en solución al 1,5%.