ANESTESICOS LOCALES DR. HECTOR MILLAN CAMPOSANO MEDICINA INTENSIVA HUANCAYO 2012.

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1 ANESTESICOS LOCALES DR. HECTOR MILLAN CAMPOSANO MEDICINA INTENSIVA HUANCAYO 2012

2 CLASIFICACION AMINOESTERES Cocaína Benzocaína Procaína Tetracaína Clorprocaína AMINOAMIDAS Lidocaína Bupivacaína Mepivacaína Prilocaína Etidocaína Ropivacaína Levobupivacaína

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4 ESTRUCTURA QUIMICA Núcleo aromático: LIPOSOLUBILIDAD Anillo benzénico Unión éster o amida: unión del núcleo aromático con la cadena hidrocarbonada Cadena Hidrocarbonada: Alcohol con dos átomos de carbono. Aumenta la liposolubilidad, la duración y la toxicidad. Amina terciaria o cuaternaria: HIDROSOLUBILIDAD. Unión a proteínas.

5 ESTRUCTURA QUIMICA

6 PROPIEDADES QUIMICAS PM : 220 - 350 daltons Bases débiles, asociarse a un ácido fuerte para formar una sal estable y soluble en agua pH 4 –7 La potencia esta dada por su liposolubilidad La duración de acción esta relacionada con su capacidad de unión a proteínas. El tiempo de inicio de acción esta determinado por el pKa de cada fármaco y su concentración.

7 PROPIEDADES QUIMICAS 1.Balance Lipofílico – Hidrofílico Si se aumenta el tamaño de los grupos alquilo en la molécula se obtienen compuestos mas hidrofóbicos Hidrofobicidad: Expresado por la distribución octanol/ tampón. Propiedad físico química. Son mas potentes y producen bloqueo mayor duración 2. pKa: En un pH mayor a 7 No ionizados

8 Potencia Baja Procaína1008.9 Potencia Intermedia MepivacaínaPrilocaínaClorprocaínaLidocaína1301298103667.78.09.17.8 Potencia Alta TetracaínaEtidocaínaBupivacaína5.8227.3203.4208.47.98.1 HidrofobicopKa

9 MECANISMO DE ACCION Las capas nerviosas limitan la velocidad de unión del A. Local al receptor. Producen disminución de la velocidad y del grado de despolarización del impulso nervioso Se unen al canal de sodio activado con mayor afinidad

10 Inhibición fásica: disminución progresiva de corriente de Sodio. Inhibición tónica: Bloqueo de la corriente de sodio.

11 Difusión del Anestesico Local Liposolubilidad No ionizada Concentración Unión al Canal de Sodio, impidiendo su apertura Evita el paso de la corriente de Sodio Bloqueo del impulso nervioso

12 AMIDAS AMIDAS Mas estables Degración hepática No se metabolizan a Acido p-aminobenzoico ESTERES ESTERES Inestables en solución Degradación plasmática Producen el metabolito Acido p-aminobenzoico Las principales diferencias entre los dos grupos : 1.Estructura química 2. Lugar de Biotransformación 3. Potencial alérgico

13 FARMACOLOGIA PROPIEDADES DE RELEVANCIA CLINICA 1. Potencia Anestésica: Hidrofobicidad para penetrar en la membrana nerviosa 2. Comienzo de acción: Propiedades fisicoquímicas de cada sustancia Concentración del anestesico local 3. Duración de acción: Efectos vasculares periféricos A dosis clínicas provocan vasodilatación

14 Duración breve: Procaína Clorprocaína Duración moderada: Lidocaína Mepivacaína Prilocaína Duración prolongada: Tetracaína Bupivacaína Etidocaína

15 Axones de pequeño diámetro (fibras C), son mas sensibles Longitud del nervio expuesto al fármaco con menores concentraciones Difusión del fármaco a lo largo del nervio Capacidad selectiva de inhibir los canales de sodio sobre los canales de potasio. 4. Bloqueo sensitivo / motor diferencial Capacidad de producir una inhibición diferencial de la actividad sensitiva y motora.

16 Clase Mielina Diametro Veloc Función Fibra Micras (m/s) A alpha + 6 – 22 30 – 120 Motora Beta + 6 – 22 30 – 120 Propiocepción Beta + 6 – 22 30 – 120 Propiocepción Delta + 3 – 6 15 – 35 Tono Muscular Delta + 3 – 6 15 – 35 Tono Muscular Sigma + 1 – 4 5 – 25 Dolor Temperat Sigma + 1 – 4 5 – 25 Dolor Temperat B + menor 3 – 15 Autonomicos de 3 de 3 C - 0.3 – 1,3 0.7 - 1,3 Dolor Tacto Temp- Autonóm Temp- Autonóm

17 VALORACION DEL BLOQUEO 1.SIMPATICO 2.DOLOR – TEMPERATURA 3. PROPIOCEPCION 4. MOTOR

18 FARMACOLOGIA FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE ACCION 1.Dosificación del Anestésico local Si es mayor aumenta: Duración de la anestesia Se acorta la latencia Anestesia satisfactoria Administrar mayor volumen o mas concentrada 2. Adicion de Vasoconstrictores Adrenalina 5 microgramos / mL Disminuye la velocidad de absorción vascular

19 Mejora la profundidad y duración de la anestesia Marcador de inyección IV inadvertida La adrenalina prolonga de forma significativa la duración de la anestesia por infiltración y bloqueos periféricos. 3.Lugar de la Inyección : Velocidad de difusión Absorción vascular Inicio de acción y de duración mas breve en inyección Intradural y subcutánea /vs/ Plexo braquial

20 4. Ajuste del pH. Las soluciones carbonatadas disminuyen el tiempo de latencia y mejoran la profundidad del bloqueo. 5. Mezclas de Anestésicos Locales Clorporcaína 3% + Bupivacaína 0.5 % Plex braquial 6.Embarazo Mayor extensión y profundidad de la anestesia Disminución del espacio epidural Alteraciones hormonales FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE ACCION

21 FARMACOCINETICA La concentración de A. L. en la sangre: Cantidad inyectada Velocidad de absorción desde el sitio inyectado Velocidad de distribución tisular Velocidad de biotransformación - excreción

22 FARMACOCINETICA 1.ABSORCION -Sitio de la inyección -Dosis -Adición de Vasoconstrictor -Perfil farmacológico de la sustancia Los sitios de inyección que causan mayor concentración Plasmática de A L pudiendo ser tóxicos son: Bloqueo de Nervios Intercostales Espacio epidural lumbar Plexo Braquial Tejido Subcutáneo

23 FARMACOCINETICA 2. DISTRIBUCION Pulmón Tej. con alta perfusión: corazón, cerebro, riñones (fase α). Tej. Con perfusión relativa: musculo, grasa (fase β). Unión a proteínasUnión a proteínas (fco libre).

24 FARMACOCINETICA 3. BIOTRANSFORMACION Y EXCRECION ESTER son hidrolizados por pseudocolinesterasas a acido p-aminobenzoico y dietilamino etanol AMIDAS sufren degradación enzimática en el hígado Reacciones de N-desalquilación e hidrolisis Mayor metabolismo hepático con: Prilocaína Lidocaína Mepivacaína Etidocaína Bupivacaína

25 FARMACOCINETICA - Excreción renal - Unión a proteínas plasmáticas 55 % - 95% (Glicoproteína alpha 1 ácida) - La VM de eliminación se prolonga en los pacientes geriátricos y recién nacidos - Hepatopatías

26 TOXICIDAD -Mareo, Vértigo, dificultad para la acomodación ocular - Acúfenos, adormecimiento en boca y desorientación - Objetivo: Escalofríos, contracciones musculares CONVULSIONES GENERALIZADAS TONICO CLONICAS DEPRESION RESPIRATORIA PARO RESPIRATORIO

27 TOXICIDAD -Bloqueo de las Vs Inhibitorias de la corteza cerebral - Los fármacos mas potentes son menos neurotóxicos La Lidocaína es mas neurotóxica que la Bupivacaína -La hipercapnia y la acidosis disminuyen el umbral convulsivo y la unión a proteínas plasmáticas.

28 TOXICIDAD -Disminuyen la velocidad max de despolarización en la fibras de purkinje y el músculo ventricular -Menos disponibilidad de canales rápidos de sodio - La bupivacaína reduce la despolarización en una mayor proporción que la lidocaína. -Velocidad de recuperación lenta con reestablecimiento incompleto

29 TOXICIDAD -A mayor potencia, mayor efecto inotrópico - Los fármacos mas potentes son mas cardiotóxicos -La Bupivacaína es mas cardiotóxica que la Lidocaína -La bupivacaína produce arritmias ventriculares : F.V. - La reanimación es menos satisfactoria

30 COCAINA -Bloqueo del impulso nervioso y vasoconstricción local, consecutiva a la inhibición en la recaptación Noradrenalina -Su alta toxicidad se debe al bloqueo de la captación catecolaminas en el SNC y periférico - Anestesia tópica

31 LIDOCAINA -Anestésico local de mayor uso - Prototipo de las amidas - Anestesia rápida, intensa y de larga duración - Desalquilación hepática hasta monoetilglicina y xilidida, que conservan actividad anestésica -1% - 2% con y sin epinefrina - Dosis tóxica : 8 mg/Kg - Lidocaína sin epinefrina 5 mg/kg - Lidocaína con epinefrina 7 mg/Kg

32 BUPIVACAINA -Amida de larga duración - Bloqueo mas sensitivo que motor - Trabajo de parto y posoperatorio - Es mas cardiotóxica que la lidocaína - Arritmias ventriculares y depresión miocárdica - Dosis tóxicas con epinefrina: 4 mg/kg - Dosis tóxicas sin epinefrina: 3 mg/Kg

33 CLORPROCAINA -Anestésico local de tipo ester -Derivado clorado de la procaína - Inicio rápido de acción con duración corta - Semidesintegración plasmática en 25 sgds. - Toxicidad reducida - Metabisulfito de sodio : neurotoxicidad - ETA calcico : dorsalgia - No se recomienda intraraquidea, ni epidural

34 ETIDOCAINA - Amida de acción prolongada - Produce bloqueo motor - Limitado uso en trabajo de parto y POP - Cirugías que requieran relajación de M. Estriado - Cardiotoxicidad similar a la Bupivacaína

35 MEPIVACAINA - Amida de acción intermedia - Tóxicidad neonatal. No en cirugía obstétrica - No es eficaz como anestésico tópico

36 PRILOCAINA -Amida de acción intermedia -Origina poca vasodilatación - Agente adecuado para el BRE -Produce Metahemoglobinemia ( 8mg/Kg) - Anillo aromático a O-Toluidina, responsables de la oxidación de la Hb a metahemoglobina - No en cirugía obstétrica

37 ROPIVACAINA -Aminoetilamida -Anestésico local de larga duración, con menor cardiotoxicidad -Menos potente que la Bupivacaína - Respeta aún mas las fibras de conducción motora - Anestesia Obstétrica

38 PROCAINA - Primer anestésico local sintético - Aminoester - Baja potencia, tiempo de inicio prolongado y breve duración - Baja toxicidad. Acido paraaminobenzoico

39 TETRACAINA - Aminoester de larga duración - Potencia elevada - Se metaboliza con mayor lentitud por lo que puede mostrar toxicidad sistémica mayor. -Anestesia raquídea - tópica - No en bloqueos periféricos, desde la aparición de la bupivacaína

40 BLOQUEO NERVIOSO CENTRAL -La tetracaína y procaína raramente se han utilizado en anestesia epidural por sus tiempos prolongados de comienzo de acción -Los fármacos de acción breve e intermedia se prolongan de forma sustancial con la adrenalina -Bupivacaína 0.25 % - 0.5 % analgesia con déficit motor leve. Uso en analgesia – cirugia obstétrica o Analgesia posoperatoria - Tetracaína usada en USA como anestesia espinal

41 ANESTESIA TOPICA -Los mas usados son: Lidocaína, dibucaína, tetracaína y benzocaína -Analgesia eficaz con duración breve. - EMLA ( Lidocaína 2,5 % - Prilocaína 2,5 %) - TAC : Anestesia tópica en piel lesionada (Tetracaína 0.5 %, adrenalina 1. 2000, cocaína 11%)