Anestesiología – Medicina Crítica

Presentación del tema: "Anestesiología – Medicina Crítica"— Transcripción de la presentación:

1 Anestesiología – Medicina Crítica
Conceptos generales de la anestesia Dr. Kwok Ho Sánchez Suen Anestesiología – Medicina Crítica Agosto – 2012

2 Generalidades Mecanismo de acción es uno de los misterios no resueltos de la farmacología: Estudios in vivo – in vitro Compuestos sin relación estructural Actúan a concentraciones muy altas

3 Preguntas ¿ Qué es la anestesia y cómo se cuantifica ?
¿ Cuál es el sitio anatómico de la actividad anestésica en el SNC ? ¿ Cuáles son los mecanismos neurofisiológicos celulares de la anestesia ? ¿ Cuáles son los blancos moleculares de los anestésicos ? ¿ Cómo se vinculan los efectos moleculares y celulares con los efectos en el comportamiento in vivo ?

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5 Tipos de anestesia General Loco – regional Balanceada
Neuroleptoanestesia Disociativa Intravenosa total VIMA Loco – regional Infiltración del campo Bloqueo nervioso periférico Neuroaxial Espinal (subaracnoidea, intradural) Epidural (peridural)

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7 Anestesia Depresión farmacológica reversible del SNC → pérdida de la percepción de todos los estímulos externos y de la respuesta a éstos

8 Anestesia Inconsciencia Amnesia Analgesia Inmovilidad
Atenuación de las respuestas autonómicas

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10 CAM Concentración alveolar mínima
Extrapolable a gran variedad de especies Concentración plasmática libre mínima Efectos de la temperatura (25 – 37 ºC)

11 Anestésicos volátiles
Sevofluorano Enfluorano Isofluorano Halotano Desfluorano Metoxifluorano *

12 Vaporizadores

13 Máquina de anestesia

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15 Anestésicos volátiles Consideraciones
Depresión respiratoria Depresión miocárdica Hipotensión Arritmias Irritabilidad de vía respiratoria Hepatotoxicidad Nefrotoxicidad

16 Sitios de acción en el SNC
Sistema nervioso periférico Médula espinal Tallo cerebral (SARA) Corteza cerebral Estado de deaferentación Principios unificadores de la actividad anestésica

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18 Interferencia anestésica
Depresión de neuronas “marcapaso” Disminución de la excitabilidad Reducción de la comunicación inter-neuronal Efectos pre y post-sinápticos GABA Glutamato

19 Acciones anestésicas Canales iónicos voltaje dependientes:
Sodio Potasio Calcio Canales iónicos ligando dependientes: Glutamato: AMPA Cainato NMDA (ketamina) GABA Otros: acetilcolina, glicina Canales iónicos activados por 2º mensajero

20 Receptor GABA

21 Fármacos en anestesia general
Benzodiacepinas Midazolam Diazepam Lorazepam Barbitúricos Tiopenta Butirofenonas Droperidol Haloperidol Propofol Arilciclohexilamina Ketamina Opioides Morfina Fentanil Alfentanil Sufetanil Remifentanil Meperidina

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23 Inductores anestésicos

24 PROPOFOL Dosis: Recuperación rápida y “suave”
25-50 µg/kg/min (sedación ligera) 50-75 µg/kg/min (sedación profunda) Repetir bolos c/5 – 6 min Infusión continua es mejor Recuperación rápida y “suave” Sinergismo con fentanil y midazolam

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27 PROPOFOL Rápido inicio de acción (30 seg)
Inducción y mantenimiento de anestesia Sedación consciente ( [ ] = 1,0 – 2,5 µg/ml ) Metabolismo rápido e intenso T½  = 2 – 4 min T½  = 30 – 60 min T½  = 184 – 502 min

28 Ketamina Sintetizada en 1962 por Stevens
Usada por primera vez en la práctica clínica en 1965 por Corsen y Domino

29 Propiedades farmacológicas
Antagonista del receptor NMDA NMDA

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31 Conceptos generales Droga disociativa con potencial alucinógeno
Derivada de la fenciclidina

32 Fenciclidina Ketamina

33 PCP Polvo de ángel Hierba mala Píldora de la paz
Fenciclidina

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35 Mi pobre angelito (Macaulay Culkin)

36 Curiosidad Ketamina K Vitamin Ketamin

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38 Regla de Meyer - Overton
La potencia de los gases anestésicos mantenía una relación estrecha entre su solubilidad en aceite de oliva: Teoría Unitaria de la Anestesia Blanco = sitio hidrófobo Reversión de la presión

39 Teoría lipídica de la anestesia
Blanco hidrófobo Capa lipídica de la membrana celular Concentración crítica en la membrana Perturbación de la membrana (desviación de la regla de Meyer – Overton) Expansión de la membrana (hipótesis del volumen crítico) Desordenamiento de la membrana Transición en la fase lipídica

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42 Tamaño sí importa

43 Teoría proteínica de la anestesia
Aminoácidos hidrófobos (sacos hidrófobos) Interacciones lípidos – proteínas Estereoselectividad

44 El estado de anestesia Hipnóticos – sedantes Barbitúricos
Benzodiacepinas Etomidato Propofol Anestésicos volátiles Analgésicos Opioides Agonistas α2 Analgesia y pérdida de la sensación dolorosa Supresión de canales de calcio y activación de canales de potasio → Ínhibición presináptica Activación del receptor GABAA en canales de Cl- → Supresión neuronal Sedación, pérdida de la memoria y conciencia ¿ Mecanismo unitario ? Inhibición de los receptores de glutamato Alteración de la regulación del calcio intracelular Anestésicos inhalados Ketamina

45 OPIOIDES Sedación + analgesia (principal ventaja)
Combinación con BDZ, propofol, ketamina Efectos secundarios: Potencial depresión respiratoria Náusea y vómito Retención urinaria Prurito

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47 MORFINA 15 mg/ml Patrón de comparación 0,05 mg/kg  2-5 mg/h
Menos hidrosoluble que fentanil Libera histamina

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49 FENTANIL 100 µg/2 ml 0,25-1,5 µg/kg  50-100 µg/h Bradicardia
Alta liposolubilidad Acumulación con uso prolongado

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51 MEPERIDINA 25-100 mg  5-35 mg Normeperidina
Fuera del cuadro de la C.C.S.S.

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53 TRAMADOL 100 mg/2 ml 1 mg/kg Opiáceo sintético Potencia moderada
Diaforesis, náusea, vómito Hipotensión (!)

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55 NALOXONA

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57 Fármacos de la placa neuromuscular

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59 Succinilcolina 500 mg/frasco Efectos secundarios múltiples
Facilita intubación endotraqueal

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61 Atracurio 25 mg/2,5 ml No metabolismo renal ni hepático
Metabolismo de Hoffman Libera histamina

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63 Pancuronio 4 mg/2 ml Bloqueo prolongado Bajo costo No libera histamina

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66 RO curonio Rapid Onset

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68 Fármacos para la reversión

69 Terminal presináptica ACEasa Acetilcolina Neurona postsináptica

70 Anestésicos locales

71 La cocaína

72 CONCLUSIONES Mecanismos moleculares de la anestesia general
Inductores, opioides, relajantes Fármacos para la reversión Variabilidad interindividual Importancia de la vigilancia de los efectos farmacológicos

73 Gracias