Estrategia para la mejora de la calidad de los informes de alta como herramienta de comunicación: la experiencia del Hospital del Mar Maria Sala. Servicio de Epidemiologia y Evaluación Sílvia Mínguez. Servicio de Urgencias

Introducción El informe de alta es un reflejo de la historia clínica, es un instrumento de comunicación que tiene como finalidad la continuidad asistencial además de permitir la elaboración de indicadores. Es, por tanto, primordial que la información que transmite sea correcta La introducción de la historia clínica electrónica ha tenido muchas ventajas como: el acceso inmediato a la historia clínica acceso a la información para disminuir el error de medicación ha facilitado la emisión de informes y la evaluación de la práctica clínica Pero también presenta inconvenientes relacionados como: con el contenido y precisión de la información falta de un resumen adecuado de los procesos realizados falta de resultados de las exploraciones complementarias o de información de las que están pendientes6

Introducción Programa de Calidad del Parc de Salut Mar Se detecta de la necesidad de mejora de los IA y curso clínico Percepción de los profesionales Comisión de avaluación de la actividad asistencial Comisión de mortalidad Servicio de documentación

Objetivos específicos: Objetivo general: Mejorar la calidad de la información de la historia clínica Objetivos específicos: Describir la calidad de los informes de alta del PSMar Consensuar un modelo de informe de alta Realizar formación a los profesionales sobre cumplimentación de los informes de alta Prueba piloto en el servicio de Urgencias

Metodología Diseño: Estudio transversal sobre 384 informes de alta escogidos aleatoriamente de entre 10.867 altas ocurridas durante el año 2012 en servicios (Urgencias, Medicina Interna e Infecciosa, Ginecología, Cirugía Ortopédica y Traumatología, Neumología, Cirugía General, Digestivo y Cardiología)

Procedimento del análisis de la calidad De cada informe se analizaron 17 ítems (motivo de consulta, diagnóstico, procedimientos, tratamiento al alta, etc. etc.) Para cada ítem se avaluó si procedía y, en caso de proceder, si estaba registrado o no. Si estaba registrado, se evaluaba si estaba correctamente registrado o no. Se consideraba que un ítem no procedía cuando no se había producido durante el ingreso, Ej: no ha habido intervenciones quirúrgicas, no ha habido pruebas de imagen, etc. La evaluación de los informes de alta la realizaron 8 médicos adjuntos de los servicios participantes, previo entrenamiento

Metodologia Estudi transversal de 100 informes d’alta de l’àrea mèdica del Servei d’Urgències, escollits aleatòriament (març-abril 2012) Valoració per 9 adjunts d’Urgències i 1 de documentació clínica (Concordança inter-avaluador correcta) de 20 items dels informes: no registrat / registrat i incorrecte/ registrat i incorrecte/ no procedeix Formulari acces (base de dades comú) Anàlisi descriptiva Index de grau de correcta realització dels informes: Items correctament registrats Total d’ítems procedents Diferències entre adjunts i residents (prova Xi2)

Resultados Percentatges globals (%, en taronja) de mala documentació de cada ítem en els informes d’alta on l’ítem procedeix (n, en blau).(N=284)

Conclusiones El 75,3% de los informes ttenían algún ítem procedente no registrado o registrado incorrectamente. Sólo el 24,6% de los informes de alta (n=70) estaban completamente bien documentados. Entre los ítems procedentes, los que estaban peor documentados (no registrados o mal cumplimentados) eran los que hacían referencia a resúmenes de exploraciones complementarias, especialmente en los servicios de COT y Cirugía General. Los ítems procedentes que con mayor frecuencia NO se registran son los hábitos tóxicos y el trataminto habitual actualizado. En caso de registrarse, estos dos ítems suelen estar bien registrados.

Acciones Se crea un grupo de trabajo formado por médicos de los servicios implicados y del servicio de Epidemiologia y de Documentación clínica Se consensúa un protocolo con instrucciones para realizar correctamente un IA Difusión de la propuesta a los diferentes servicios En Urgencias se realizó una prueba piloto de evaluación de IA con una evaluación de los IA post intervención

METODOLOGÍA Si el informe se considera incorrecto Residente: Adjunto: Con los resultados anteriores se decidió que era necesaria una intervención para mejorar la calidad de los informes de urgencias del área médica: Difusión resultados del estudio Revisión de informes de alta Se revisó un informe semanal escogido aleatoriamente Si el informe se considera incorrecto Adjunto: Mail para autoevaluación Residente: Mail y reunión tutorial para revisión

METODOLOGÍA (2) Estudio transversal de 61 historias, desde febrero del 2013, escogidas aleatoriamente. Diariamente durante el primer mes y después de forma semanal Análisis de 19 ítems Clasificación en: No procede No registrado Registrado y correcto Registrado e incompleto

METODOLOGÍA (3) Estudio transversal de 61 historias, desde febrero del 2013, escogidas aleatoriamente. Diariamente durante el primer mes y después de forma semanal Análisis de 19 ítems Clasificación en: No procede No registrado Registrado y correcto Registrado e incompleto

METODOLOGÍA (3) Estudio transversal de 61 historias, desde febrero del 2013, escogidas aleatoriamente. Diariamente durante el primer mes y después de forma semanal Análisis de 19 ítems Clasificación en: No procede No registrado Registrado y correcto Registrado e incompleto

METODOLOGÍA (4) Análisis descriptivo Índice de grado de correcta realización de los informes: Ítems correctamente registrados Total de ítems procedentes La revisión se realizó por dos evaluadores del estudio inicial y con el soporte del servicio de epidemiología El self-audit desde tutoría de residentes del Servicio de Urgencias

RESULTADOS 2012 2013 24,7% 4,3% Ítems no registrados Errores más destacados: Diagnósticos Tratamiento al alta Exploraciones complementarias 2012 2013 24,7% 4,3%

Ítem N % sobre válidos Motivo consulta No registrado 1 1,6 Registrado correcto 51 83,6 Registrado incompleto 9 14,8 Alergias 60 98,4 Hábitos tóxicos 7 11,5 49 80,3 5 8,2 A.P. actualizados 35 57,4 26 42,6 Tratamiento habitual 12 19,7 3% 4,1 27,1

Ítem N % sobre vàlids Enfermedad actual No registrado Registrado correcto 47 77 Registrado incompleto 14 23 Constantesrelacionadas 2 3,3 43 71,7 15 25 Expl.física relacionada 45 76,3 59 23,7 Indicaciones alta 1 2,3 39 88,6 4 9,1 Evolución 6 10,2 30 50,8 18,9 9 44

RESULTADOS (3)

RESULTADOS (4)

RESULTADOS (5) Se convocó para revisión un total de 58 informes, correspondientes a 47 residentes En un 74,13% respondieron a un primer mail Un único caso precisó de más de dos mails de convocatoria La valoración global fue muy positiva

CONCLUSIONES La realización de un control de calidad con feed-back de los resultados mejora los indicadores En una primera fase se ha conseguido una mejora en los ítems no registrados Hace falta continuar con la actuación para disminuir los ítems registrados de forma incompleta

Gracias