Intoxicaciones en pediatría. Int. Daniel Erlij Opazo Docente: Dr. Aguilar “Dosis sola facit venenum” (todo es veneno, dependiendo de la dosis), Paracelso (1493-1541)

Intoxicaciones: Epidemiología (CITUC) Corresponden al 7% de las consultas en SU en Chile. De los intoxicados, sólo el 7% se hospitaliza. Causas: Accidental. Iatrogénica. Abuso de sustancias. Intento suicida. 87% por vía digestiva.

Intoxicaciones: Epidemiología (CITUC) Edad más frecuente: entre 1 y 5 años. Sin predominio de sexo. Causas más frecuentes: 1°) Medicamentos: BZD, ATD, paracetamol. 2°) Productos del hogar: Cloro, parafina. 3°) Productos fitosanitarios: OGF y raticidas.

Intoxicaciones: Manejo. “Tratar al paciente y no al tóxico.” ABC. Identificar tóxico - Anamnesis - Examen físico (síndromes tóxicos) Manejo general. Terapia específica.

Intoxicaciones: Identificación del tóxico. Anamnesis: Acceso a sustancias tóxicas. Presencia de fármacos en la casa. Vía de ingreso del tóxico. Cantidad ingerida. Tiempo desde la ingesta (alteraciones se producen en general, 4 horas post ingesta)

Intoxicaciones: Identificación del tóxico. Examen físico general: Evaluación neuro-cardio-pulmonar, piel y determinación de síndromes tóxicos, por ejemplo: Sd. Colinérgico: Organofosforados. Sd. Anticolinérgico: ATD tricíclicos. Examen de orofaringe (quemaduras, residuos).

Intoxicaciones: Manejo: Los 4 pasos Evitar la absorción del tóxico. Favorecer la adsorción del tóxico. Facilitar la eliminación. Antagonizar el tóxico.

Manejo de Intoxicaciones: 1) Evitar absorción del tóxico. a) Descontaminar piel y fanéreos: Fundamental en: Acciones: sacar la ropa y lavar profusa y rápidamente con agua Pesticidas (organofosforados) Derivados del petróleo: -kerosene -éter de petróleo -bencina blanca -bencina común Hidrocarburos aromáticos: -tolueno -benceno -trementina

Manejo de Intoxicaciones: 1) Evitar absorción del tóxico. Compromiso ocular: Lavado profuso y a presión, de los ojos con SF, separando y levantando los párpados. anéstesicos locales (dimecaína 2% ) pueden facilitar la labor.

Manejo de Intoxicaciones: 1) Evitar absorción del tóxico. b) Vaciamiento gástrico: Jarabe de Ipeca: 1° opción. Extracto de raíz de ipecacuana. Emetina estim centro del vómito en piso 4° ventrículo. Tarda 18 min. (97% efect) 6m-5a: 10 mL 6a-10a: 15 mL >10a: 30 mL Lavado gástrico: Si falla el jarabe de Ipeca o paciente con compromiso de conciencia que está intubado. Volumen: 15 mL/Kg de suero fisiológico x vez Mayor rendimiento en las primeras 4 hrs luego de la ingesta. Posición: DLI. Sólo se elimina 20% del contenido gástrico.

Manejo de Intoxicaciones: 1) Evitar absorción del tóxico. Contraindicaciones: Compromiso de conciencia Ingesta de cáusticos. Sustancias que comprometan rápidamente el SNC. Menor de 6 meses (riesgo de aspiración). Ingesta de hidrocarburos alifáticos.

Manejo de Intoxicaciones: 2) Favorecer adsorción del tóxico. Adsorción: adhesión de partículas de un gas o líquido en la superficie de un sólido. Absorción: penetración de una sustancia en la estructura interna de un sólido o líquido, sin retenerse en la superficie. Carbón activado: Se obtiene al someter al carbón vegetal a un flujo de oxidantes y aire a alta T°, separando sus moléculas y generando espacios donde se adsorberán los tóxicos. Se da a beber (o por SNG) una dosis de 1-3 gr/kg disuelto en 2-4 mL de agua por gr de carbón.

Lumen intestinal Circulación enteral Gradiente de concentración Tóxico

Lumen intestinal Circulación enteral Gradiente de concentración Carbón activado Eliminación con las heces (adicionar sulfato de Mg 250 mg/Kg, vo) Tóxico

Manejo de Intoxicaciones: 2) Favorecer adsorción del tóxico. Contraindicaciones: Ingesta de cáusticos. Uso de antídotos vo. Puede darse continuo (c/4 hrs) x 24-48 hrs, en caso de sustancias muy tóxicas o con gran circulación enterohepática (ATD tricíclicos)

Manejo de Intoxicaciones: 3) Facilitar la eliminación. Diuresis forzada y alcalina (ácidos débiles: barbitúricos y salicílicos): Suero glucosalino. HCO3 2-3 mEq/Kg. Quelación (metales pesados: arsénico y plomo): paciente hospitalizado en centro especializado. Solución glucosalina 2500-3000 cc/m² + 40 cc NaHCO3 5% x L de solución.

Manejo de Intoxicaciones: 4) Antagonizar el tóxico. Antagonista Dosis Morfina o derivados Naloxona  0,03 ó 0.1-0.2 mg/kg IV Benzodiazepinas  Flumazenil 0,3 mg IV (máx 1mg IV) Organos fosforados Pralidoxima.  Atropina 25-50 mg/kg IV en l5-20 min 0,02 mg/kg hasta atropinizar Metahemoglobinemia (Anilinas, nitritos) Azul de metileno 1 a 2 mg/kg IV Warfarínicos (Raticidas) Vitamina K 0.5-10 mg/dosis IM, según edad. Paracetamol N acetilcisteína 140 mg/kg vo (dosis carga) y luego 70 mg/kg vo c/4 h por 17 veces

Descontaminar piel y fanéreos. -Sacar ropa -Lavar con agua 1) Evitar absorción -Jarabe Ipeca -Lavado gástrico Vaciamiento gástrico 2) Favorecer Adsorción. Carbón activado -HCO3. -Suero Glucosalino Diuresis forzada y alcalina 3) Favorecer eliminación Quelación 4) Antagonizar tóxico

Intoxicaciones específicas: 1) Benzodiazepinas. Raramente producen toxicidad importante que provoque la muerte del paciente. Producen una depresión menor del SNC, con poco efecto sobre otros órganos. Pocos pacientes pediátricos llegan al coma y la depresión respiratoria es muy rara.

1) Benzodiazepinas: Tratamiento. Básicamente de sostén. Generalmente no requiere VM ni drogas vasopresoras. Antídoto: Flumazenil (Lanexate®) 0,3 mg iv (repetir c/50-60 min). Máximo 1mg. Compite con las BZD por los receptores GABA.

Intoxicaciones específicas: 2) ATD Tricíclicos. Es extraordinariamente grave en niños. Acción: inhiben la recuperación de adrenalina y 5 HT, generando un aumento de estos NT. Gralmente, dosis se correlaciona con toxicidad: Imipramina:Dosis terapeútica: 1-3 mg /kg. Intoxic mod - severas:10-20 mg/kg. Dosis mortal: 30-40 mg/kg. Complicaciones aparecen a las 24 hrs. Mayor problema: trastornos del ritmo cardíaco.

2) ATD Tricíclicos: Sd. Anticolinérgico Desorientación, alucinaciones, convulsiones, fiebre, coma Midriasis Mucosas secas, rubor Taquicardia, FV, Hipotensión, FA. Constipación Piel seca, coreoatetosis Retención urinaria

2) ATD Tricíclicos: Tratamiento. Vaciamiento gástrico. Carbón activado. Monitoreo cardíaco. Trastornos del ritmo: La alcalosis (por hiperventilación o HCO3 para pH 7.5), ha demostrado ser el método más efectivo para tratar trastornos cardíacos: favorece unión de ATD a prot. Plasm Arritmias ventriculares: FNT 20 mg/kg o Lidocaína. Bolos de SF ante hipotensión. No forzar diuresis (sólo 5% de eliminación renal) Convulsiones: DZP 0.3 mg/Kg. Pronóstico: pac pueden fallecer inclusive post 72 hrs de ingestión.

Intoxicaciones específicas: 3) Organofosforados. Ejemplos: Parathión, malathión (pesticidas) Acción: inhiben colinesterasa. Dosis: 2 mg puede ser fatal. Pronóstico: 1°s 4 - 6 días son críticos. Buen pronóstico si hay mejoría luego de iniciado el tto. Síndrome Colinérgico (efectos nicotínicos y muscarínicos)

3) Organofosforados: Síndrome colinérgico. convulsiones, coma Miosis, Alt agudeza visual, Temblor párpados, Epífora Salivación, temblor lengua Bradicardia, BAV Broncocontricción Náuseas, vómitos cólicos, diarrea. Fasciculaciones, sudoración profusa Relajación esfínteres

3) Organofosforados: Tratamiento: Evitar absorción. Lavar la piel con agua, si existe exposición cutánea. Emesis y lavado gástrico si la ingestión es reciente.

3) Organofosforados: Tratamiento: Antagonizar tóxico. Atropina 0.02 mg/Kg Signos atropínicos (taquicardia, midriasis, rubor) No Sí Se confirma diagnóstico Descartar intox por OGF Atropina 1 mg iv c/3-5 min (hasta signos atropínicos) Antídoto: Pralidoxima 25-50 mg/Kg (regenerador de colinesterasa): Efecto más lento que atropina.

Intoxicaciones específicas: 4) Paracetamol. Niños sufren intoxicación a dosis más altas (200mg/Kg) que los adultos (150mg/Kg). Glutatión Citocromo P450 Metabolito tóxico (Niños< 6a: 4%) Paracetamol Ac. Glucurónico o Sulfato (94%)

Intoxicaciones específicas: 4) Paracetamol. Efecto hepatotóxico: N, V, CEG (24 hrs) Elevación enzimas hepáticas Hepatomegalia Dolor hipocondrio derecho Ictericia Encefalopatía Coagulopatía (48-72 hrs) (72-96 hrs)

4) Paracetamol: Tratamiento. Vaciamiento gástrico. Antídoto: N-Acetilcisteína vo (aum niveles de glutatión) Dosis de carga: 140 mg/Kg Mantención: 70 mg/Kg c/4 x 17 veces. Tomar niveles plasmáticos y decidir según nomograma de Rumack-Matthew.

Bibliografía. Revista Chilena de pediatría, vol 70, julio 1999. www.cituc.cl Romero, P. Emergencias pediátricas. 2004. Meneghello, J. Tratado de pediatría. Intoxicaciones en pediatría. Manual Hospital Luis Calvo Mackenna. 2002. CITUC atiende las 24 horas, todo el año. Teléfono: (02) 635 3800.