Preservación nerviosa en la cirugía del cáncer de cérvix 2ª Sesión cérvix Preservación nerviosa en la cirugía del cáncer de cérvix Controversia: estadificación quirúrgica vs. radiológica en cáncer de cérvix avanzado

I Preservación nerviosa en la cirugía del cáncer de cérvix La supervivencia cada vez mas prolongada de las pacientes con cáncer de cérvix obligó a tener en consideración su calidad de vida y a modificar antiguos conceptos quirúrgicos de radicalidad Secuelas: Disfunción de la vejiga Trastornos de la movilidad ano-rectal insatisfacción sexual Principios: Resección de ligamentos de soporte Mínimo daño a la inervación autónoma Sin compromiso de la radicalidad oncológica La HTR abdominal ha sido modificada constantemente a través del pasado siglo por diferentes escuelas quirúrgicas en Europa, ASIA y USA. De tal modo que la estandarización de una clasificación internacional sobre la histerectomía radical se hizo una urgente necesidad. Existen varias razones para adoptar un sistema de clasificación internacional, tales como la clarificación de los detalles de las variaciones quirúrgicas comunes, la estandarización de la nomenclatura en las publicaciones e informes, los protocolos clínicos y los ensayos clínicos randomizados, la evaluación de las complicaciones y los efectos secundarios, así como la educación y el entrenamiento

Radicalidad tipo IIIC1 Querleu D y Morrow C. Classification of radical hysterectomy Lancet Oncology, 2008, Vol.9(3), pp.297-303 Radicalidad tipo IIIC1 Histerectomías radicales Traquelectomías radicales Parametrectomías radicales Tipo III = Piver 3 = Schauta-Amreich C1: Preservacion nerviosa – nerve-sparing: separación del nervio hipogástrico, por fuera de los ligamentos utero-sacros o y preservación de las ramas vesicales del plexo pélvico en la parte lateral del pilar vesical y preservación nervios esplácnicos por debajo de la vena uterina profunda Transección del paracérvix a nivel de la unión con el sistema vascular ilíaco interno Transección de los ligamentos utero-sacros a nivel del recto y vesico-uterinos a nivel de la vejiga Movilización completa del uréter desplazamiento lateral del mismo Resección de 2 cm de vagina y margen de unos 2 cm correspondiente a tejido areolar de paracolpio Preservación nerviosa: - Lateral: Aspecto medial a la vena ilíaca interna - Caudal: Vena uterina profunda (preservación de nervios esplácnicos /plexo hipogástrico)

I Preservación nerviosa en la cirugía del cáncer de cérvix Okabayashi, H. Radical abdominal hysterectomy for cancer of the cervix uteri. Surg Gynecol Obstet. 1921;33:335–341. Kobayashi T. Abdominal radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy for cancer of cervix, Second Edition. Tokyo Nanzanndou. 1961;86. 

A systematic nerve‐sparing radical hysterectomy technique in invasive cervical cancer for preserving postsurgical bladder function. Sakuragi, N et al. International Journal of Gynecological Cancer. 15(2):389-397, March/April 2005. Autonomic nerves that may be injured in radical hysterectomy. HN, hypogastric nerves; PSN, pelvic splanchnic nerves; PP, pelvic plexus; VB, vesical branches of PP; USL, uterosacral ligament; LN, lymph nodes; RVL, rectovaginal ligament; VUL, vesico-uterine ligament.

I Preservación nerviosa en la cirugía del cáncer de cérvix Espacio de Latzko Espacio de Okabayashi

I Preservación nerviosa en la cirugía del cáncer de cérvix IV espacio de Yabuky

I Preservación nerviosa en la cirugía del cáncer de cérvix La HTR abdominal ha sido modificada constantemente a través del pasado siglo por diferentes escuelas quirúrgicas en Europa, ASIA y USA. De tal modo que la estandarización de una clasificación internacional sobre la histerectomía radical se hizo una urgente necesidad. Existen varias razones para adoptar un sistema de clasificación internacional, tales como la clarificación de los detalles de las variaciones quirúrgicas comunes, la estandarización de la nomenclatura en las publicaciones e informes, los protocolos clínicos y los ensayos clínicos randomizados, la evaluación de las complicaciones y los efectos secundarios, así como la educación y el entrenamiento

I Preservación nerviosa en la cirugía del cáncer de cérvix La HTR abdominal ha sido modificada constantemente a través del pasado siglo por diferentes escuelas quirúrgicas en Europa, ASIA y USA. De tal modo que la estandarización de una clasificación internacional sobre la histerectomía radical se hizo una urgente necesidad. Existen varias razones para adoptar un sistema de clasificación internacional, tales como la clarificación de los detalles de las variaciones quirúrgicas comunes, la estandarización de la nomenclatura en las publicaciones e informes, los protocolos clínicos y los ensayos clínicos randomizados, la evaluación de las complicaciones y los efectos secundarios, así como la educación y el entrenamiento

I Preservación nerviosa en la cirugía del cáncer de cérvix Conventional versus nerve-sparing radical surgery for cervical cancer: a meta-analysis Hee Seung Kim et al. J Gynecol Oncol Vol. 26, No. 2:100-110 El grupo de preservación nerviosa mostró una disminución significativa de la pérdida sanguínea, la estancia hospitalaria, la frecuencia de complicaciones intraoperatorias, duración de la cateterización postoperatoria, frecuencia e incontinencia urinarias, obstipación intestinal y una longitud de resección vaginal más corta. En el grupo de preservación nerviosa el tiempo operatorio fue más largo (OR:0.948; 95%; CI:0.642-1.253), mientras que las complicaciones intraoperatorias fueron menos comunes (OR:0.147; 95%; CI: 0.035-0.621) y no hubo efectos adversos sobre la supervivencia y la función sexual. La preservación nerviosa no tiene efecto negativo sobre el pronóstico oncológico y la supervivencia, disminuyendo las complicaciones intra-operatorias y las disfunciones urinarias, ano-rectales y sexuales, a costa de un tiempo operatorio más largo y una longitud de resección vaginal más corta. La HTR abdominal ha sido modificada constantemente a través del pasado siglo por diferentes escuelas quirúrgicas en Europa, ASIA y USA. De tal modo que la estandarización de una clasificación internacional sobre la histerectomía radical se hizo una urgente necesidad. Existen varias razones para adoptar un sistema de clasificación internacional, tales como la clarificación de los detalles de las variaciones quirúrgicas comunes, la estandarización de la nomenclatura en las publicaciones e informes, los protocolos clínicos y los ensayos clínicos randomizados, la evaluación de las complicaciones y los efectos secundarios, así como la educación y el entrenamiento

I Preservación nerviosa en la cirugía del cáncer de cérvix Individualized Radical Hysterectomy Procedure Using Intraoperative Electrical Stimulation for Patients With Cervical Cancer. Tomoyuki N et al. International Journal of Gynecological Cancer. 22(9):1591-1596, November 2012. Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator in Laparoscopic Nerve-Sparing Radical Hysterectomy: A Pilot Study. Min H et al. International Journal of Gynecological Cancer. 26(3):594-599, March 2016. ¿Es suficiente con buenos conocimientos anatómicos, una buena técnica quirúrgica, un buen desarrollo de los espacios pélvicos, una buena identificación de las estructuras nerviosas a conservar y de las estructuras a escindir?

Existe una superioridad del PET sobre otras modalidades de imagen. II Controversia: estadificación quirúrgica vs. radiológica en cáncer de cérvix avanzado Surgical versus radiographic determination of para-aortic lymph node metastases before chemoradiation for locally advanced cervical carcinoma: a Gynecologic Oncology Group Study. Gold MA et al. Cancer. 2008 May 1;112(9):1954-63. La exclusión quirúrgica de metástasis para-aórticas, comparada con realizar únicamente la radiológica, tiene un impacto pronóstico significativo. Diagnostic accuracy of tests for lymph node status in primary cervical cancer: a systematic review and meta-analysis. Selman TJ et al. CMAJ 2008; 178:855. Existe una superioridad del PET sobre otras modalidades de imagen. PET (S:75%;E:98%) MRI (S:56%;E:93%) CT (S:58%; E:92 %)

II Controversia: estadificación quirúrgica vs II Controversia: estadificación quirúrgica vs. radiológica en cáncer de cérvix avanzado Comparison of the accuracy of magnetic resonance imaging and positron emission tomography/computed tomography in the presurgical detection of lymph node metastases in patients with uterine cervical carcinoma: a prospective study. Choi HJ et al. Cancer 2006; 106:914. The diagnostic value of PET/CT scanning in patients with cervical cancer: a prospective study. Loft A et al. Gynecol Oncol 2007; 106:29. Histologic results of para-aortic lymphadenectomy in patients treated for stage IB2/II cervical cancer with negative [18F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography scans in the para-aortic area. Boughanim M et al. J Clin Oncol 2008; 26:2558. PET/CT tiene mayor sensibilidad que únicamente PET para la detección de metástasis ganglionares, particularmente de pélvicas. FDG-PET for management of cervical and ovarian cancer. Havrilesky LJ et al. Gynecol Oncol 2005; 97:183. PET fue mejor para la detección de metástasis ganglionares para-aórticas que pélvicas. PET para-aórticas (S:84%;E:95%)

II Controversia: estadificación quirúrgica vs II Controversia: estadificación quirúrgica vs. radiológica en cáncer de cérvix avanzado Laparoscopic extraperitoneal para-aortic lymphadenectomy in locally advanced cervical cancer: a prospective correlation of surgical findings with positron emission tomography/computed tomography findings. Ramirez PT et al. Cancer 2011; 117:1928. Accuracy of 18-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography in the pretherapeutic detection of occult para-aortic node involvement in patients with a locally advanced cervical carcinoma. Leblanc E, Gauthier H, Querleu D, et al. Ann Surg Oncol 2011; 18:2302. PET presentó tasas de falsos negativos más elevadas de las que se pensaba inicialmente para metástasis para-aórticas en cáncer de cérvix localmente avanzado (12%), cifra que aumenta en el caso de la existencia de metástasis pélvicas positivas (22%).

DADO QUE LA CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE CUELLO ES CLÍNICA………. II Controversia: estadificación quirúrgica vs. radiológica en cáncer de cérvix avanzado DADO QUE LA CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE CUELLO ES CLÍNICA………. ¿Es necesaria o tiene suficientes ventajas la estadificación quirúrgica de los ganglios para-a-aorticos sobre la radiológia en cáncer de cérvix avanzado? Si estadificamos quirúrgicamente, tiene sólo valor para dilucidar los campos de irradiación extendidos? Y para los parametrios, en caso de discordancia clínica y de imagen, ¿cómo decidir conducta?