ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) Marco Antonio Morales García Servicio de Neumología, Alergia e Inhaloterapia OPD Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca

EPOC Guía EPOC-SMNyCT2012 GOLD 2017 Guía EPOC – ALAT 2014-2015

EPOC Pequeños cambios en la definición Cambios en la evaluación del paciente ABCD, pone más énfasis en los síntomas del paciente y exacerbaciones Cambios en el manejo del paciente, con un enfoque mas gradual para el uso de esteroides inhalados GOLD 2017

Resumen EPOC Estable EPOC Agudizado Clasificación: Diagnóstico: -Bronquitis crónica -Enfisema Pulmonar 2. Fenotipos -Agudizador bronquítico crónico -Agudizador enfisematoso -No Agudizador -El mixto EPOC-asma 3. Diagnóstico: -Espirometría con patrón obstructivo - Valoración combinada Síntomas Riesgo de exacerbaciones 4. Tratamiento: -Broncodilatadores -Antiinflamatorios CI Inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (Roflumilas) Clasificación: -Leve -Moderada -Grave -Extremadamente grave Diagnóstico: -Aumento de la Tos -Aumento de la expectoración -Aumento de la disnea. 3. Tratamiento: -Broncodilatadores de corta acción. -Esteroides sistémicos -Antibióticos -Oxigenoterapia -Ventilación mecánica

CLASIFICACION DE NEUMOPATIAS CRONICAS Enfoque funcional OBSTRUCTIVAS: (Patrón obstructivo) ---------FEV1/FVC < 70% Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Asma bronquial Fibrosis quística Bronquiectasias Bronquiolitis RESTRICTIVAS: (Patrón restrictivo)---- FEV1 /FVC ≥70 Y FVC < 80% ----- (TLC ↓) ↓PULMONAR----DLCO Enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) EXTRAPULMONAR---- DLCO normal Obesidad Deformidades del tórax Enfermedades neuromusculares

Femenina, 86 años 4 3 2 3 1

Masculino, 78 años 3 4 2 1

Definición

Epidemiología La prevalencia calculada para México por el reporte de PLATINO 7.8%, mayores de 40 años. Prevalencia (11% en hombres versus 5.6% en mujeres). Se incrementa de acuerdo a la edad (18.4% > de 60 versus 4.5%, 50 a 59 años) En el IT. (15.7% > 10 paquetes/año versus 6.3% < 10 paquetes/año).

En el INER cerca de un 30% de pacientes con EPOC, acuden por la exposición al humo de leña.

Total de Fumadores 15% (12-20%) EPOC

Función Pulmonar y Tabaquismo VEF1 (% del valor a la edad 25 50 75 100 Muerte Incapacidad Nunca fumaron o que no son susceptibles al humo Fumaron regularmente Y son susceptibles a los efectos del cigarro VEF1 (% del valor a la edad de 25 años) Dejaron de fumar a los 45 años Dejaron de fumar a los 65 años Edad (años) Fletcher y Peto. Brit Med J 1977; 1:1645

Fisiopatología La activación de PMN y macrófagos provoca la liberación de diferentes proteasas las cuales, son responsables de la destrucción de los bronquiolos y del parénquima pulmonar. En condiciones normales, estas proteasas, son inhibidas por la α1 antitripsina. En las personas que desarrollan EPOC hay una alteración o desequilibrio de este sistema llamado proteasa/antiproteasa, lo que propicia parte del daño que se le atribuye al tabaquismo.

Contracción e músculo liso Clasificación Contracción e músculo liso Moco Vía aérea estrecha Capa inflamada de la pared de la vía aérea BRONQUITIS CÓNRICA Diagnóstico clínico ENFISEMA PULMONAR Diagnóstico histopatológico Aire atrapado Sacos aéreos sobreinflados Destrucción de pared alveolar formando grandes sacos de paredes delgadas

Fenotipos El agudizador: Al menos dos agudizaciones el año previo, y además del tratamiento con broncodilatadores de larga duración puede requerir la utilización de fármacos antiinflamatorios. El fenotipo mixto: Se acompaña de una reversibilidad aumentada de la obstrucción. Suele presentar una buena respuesta terapéutica a los esteroides inhalados unidos a los broncodilatadores. El fenotipo enfisema: presenta una pobre respuesta a los fármacos antiinflamatorios de que disponemos en la actualidad, y los broncodilatadores de larga duración, junto a la rehabilitación, son la base de su tratamiento.

Fenotipos

Síntomas Característicos Cuadro clínico Síntomas Característicos Tos Expectoración Disnea

Escala de disnea de la Medical Research Council modificada (mMRC) Cuadro clínico Escala de disnea de la Medical Research Council modificada (mMRC)

Cuestionario CAT (COPD assessment Test) Cuadro clínico Cuestionario CAT (COPD assessment Test)

Procedimientos Mínimos Diagnóstico Procedimientos Mínimos IT: #Cigarrillos/20X#años= Paquetes año (10) -Tiene un 80% de posibilidades IB: # Horas X años= Horas -200 hrs = 75 veces mayor el riesgo Investigar factores de riesgo Diagnóstico Probable EPOC Historia Clínica Rx de tórax póstero-anterior y lateral Diagnóstico de Certeza EPOC Espirometría pre y post broncodilatador VEF1/CVF<70% VEF1<80% p

Exploración Física Inspección general de tórax Cianosis central (labios y dedos) Aumento en el esfuerzo respiratorio (Utilización de músculos accesorios de la respiración) Ingurgitación yugular

Exploración Física Auscultación Disminución del ruido respiratorio (abolido en las etapas severas) Pueden escucharse sibilancias y crépitos

Hallazgos Radiológicos ENFISEMA Abatimiento del diafragma Corazón en gota Aumento del espacio claro retroesternal Bulas (Hiperclaridad) BRONQUITIS CRÓNICA Radiografía normal y no específica (21%) Incremento de la trama broncovascular

Espirometría

Clasificación Severidad funcional GOLD

Clasificación Evaluación combinada GOLD 2017

Evaluación

Diagnóstico diferencial GOLD 2013

Diagnóstico diferencial Causas de tos crónica con placa de tórax aparentemente normal

Diferencias clínicas y funcionales entre asma y EPOC 10%

Diferencias Espirométricas entre asma y EPOC Asma: VEF1 > del 80% del valor predicho y VEF1/FVC > 70% EPOC: VEF1 < del 80% y VEF1/FVC es < 70% Después de la máxima bronco dilatación

Tratamiento GOLD 2015

Tratamiento La base del tratamiento

Tratamiento no Farmacológico GOLD 2015

Tratamiento Se encuentran similares beneficios de la monoterapia broncodilatadora (LAMA o LABA) sobre la disnea, función pulmonar o calidad de vida, y mayor efectividad del LAMA para prevenir exacerbaciones. La doble terapia broncodilatadora tiene mayores beneficios comparada con la monoterapia La eficacia de la terapia con LAMA y la combinación LABA/CI es similar, con mayor riesgo de neumonía con la combinación LABA/CI.

Tratamiento Farmacológico GOLD 2017

CI solo después de optimizar la terapia broncodilatadora LAMA y/o LABA+CI (-) LAMA+CI Roflumilast Mucolìticos Tripe terapia GOLD III/IV Tripe terapia Broncodilatadores

Tratamiento Farmacológico Nuevos: LAMAs: Glicopirronio (24 hrs) Aclidinio (12 hrs) LABAs: Olodaterol (24 hrs) Vilanterol (24 hrs)

3 1 Inhaladores 4 2

Indicaciones del Tratamiento con Oxígeno PaO₂ ≤ 55 mmHg o SaO₂ ≤ 88% ( Dos veces en un periodo de 3 semanas). PaO₂ ente 55 y 60 mmHg o SaO₂ de 89% y evidencia: -Hipertensión pulmonar -Edema Periférico indicativo de insuficiencia congestiva o -Policitemia (Hematocrito mayor de 55%) GOLD 2017

Complicaciones Hipertensión pulmonar Cor Pulmonale -Es el propio de la enfermedad de base y la oxigenoterapia continua domiciliaria. -No está indicado el tratamiento de la HP con antagonistas del calcio. Cor Pulmonale

Evaluación multisistémica y pronóstica Indice BODE Otros índices: -BODEx -ADO -DOSE -Etc.

Prevención Evitar /Interrupción de factores de riesgo -Tabaquismo -Exposición a biomasas

Exacerbación aguda de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Definición Cambio agudo de la situación clínica basal del paciente, más allá de la variabilidad diaria, que cursa con: Aumento de la disnea, tos, y la expectoración o expectoración purulenta, o cualquier combinación de estos síntomas Y que precisa un cambio en el tratamiento habitual

Etiología de la EAEPOC

Manejo Dejar de fumar Oxigeno Broncodilatadores inhalados de acción corta Curso de antibiótico empírico Corticoesteroides sistémicos Ventilación mecánica no invasiva Ventilación mecánica invasiva

Clasificación de acuerdo a la gravedad No existe un criterio absoluto para clasificar la gravedad Sin embargo, el Consenso Mexicano propone una clasificación: Basa en la gravedad de los síntomas Y el uso de recursos de salud. El objetivo es darle elementos al clínico para tomar decisiones: -Leve---------------------------Tos y expectoración-------Casa--Broncodilatadores -Moderada--------------------Mas Disnea-----------------Casa---Esteroides, valorar antibiótico -Grave--------------------------IRA tipo 1--------------------Hospital----Oxigeno -Extremadamente grave—IRA tipo 2--------------------UCI----Ventilación

Manejo

Manejo

Manejo de la hipoxia Uso de oxígeno

Uso de broncodilatadores Manejo Uso de broncodilatadores

Manejo Uso de antibióticos

Tratamiento Está justificado el uso de corticosteroides sistémicos y antibióticos en exacerbaciones que requieren tratamiento intrahospitalario y en algunas de tratamiento ambulatorio. Evidencia alta y recomendación fuerte para el uso de antibióticos en exacerbaciones graves-muy graves. Evidencia alta y recomendación débil en exacerbaciones leves moderadas con expectoración purulenta y/o nivel de PCR elevado.

Tratamiento El uso de corticosteroides sistémicos, preferentemente por vía oral y a dosis equivalente de 40 mg/día de prednisona durante 5-10 días, es eficaz y seguro en el tratamiento de las E-EPOC. Se recomienda usar de rutina la vía oral y limitar el uso de la vía parenteral.

Prevención de exacerbaciones Interrupción del factor de riesgo Vacunación Rehabilitación El tratamiento del EPOC estable Reducen de un 14-65%

Tratamiento La evidencia soporta el uso de vacunación contra la influenza en todos los pacientes. GOLD recomienda Anti neumococo en > 65 años y no repetir la dosis Los antibióticos profilácticos pueden disminuir la frecuencia de exacerbaciones en pacientes de riesgo.

Diagnóstico:??? Tratamiento:???

5 4 Diagnóstico: -EPOC 6 7 3 1 2 Tratamiento: -Broncodilador LA -GOLD SEVERO III/IV (C)….B -Fenotipo no agudizador enfisema 6 Tratamiento: -Broncodilador LA -Brondodilatador CA PRN -Vacunas 7 3 1 2 Signos: -SaO₂: 92% -Hipoventilaciòn difusa Síntomas: -Disnea mMRC 2 1 Antecedentes: -IT 16, (-) 4 meses.

Diagnóstico:??? Tratamiento:??? Diagnóstico:??? Tratamiento:???

6 Diagnóstico: -EPOC Diagnóstico:??? Tratamiento:??? 1 5 7 4 2 3 -GOLD moderado II/IV -Grupo A -Fenotipo no agudizador (Bronquitis crónica) Diagnóstico:??? Tratamiento:??? 1 5 Tratamiento: -Suspender tabaco -Vacunas -LAMA 7 4 Signos: -SatO₂: 93% 2 Antecedentes: IT: 45 , Activo .Valoración por cirugía de vía biliar 3

GRACIAS