CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ TRAS ICTUS ISQUÉMICO TRATADO CON TROMBOLISIS ENDOVENOSA P Lozano, M Blanquer, E González, R Carrillo, R Riera, O Merino, C Jiménez, I Legarda Mallorca

CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ INTRODUCCIÓN Un 15-20% de los pacientes que han sufrido un ictus isquémico presenta estenosis carotidea. Los pacientes con estenosis carotidea sintomáticas deben intervenirse para prevenir ictus recurrentes. El riesgo de ictus recurrentes es mayor en los 14 días siguientes al primer episodio. Los grandes ensayos clínicos de los años 90, establecieron que la endarterectomía carotidea es el tratamiento para los pacientes con estenosis carotidea sintomática, estas estenosis sintomáticas son responsables de hasta un 20% de los ictus isquémicos. Estos mismos ensayos clínicos y posteriores metanalisis han confirmado que la CEA confiere el mayor beneficio a los pacientes que se operan antes de las 14 días del inicio de los síntomas. Y aunque está clara la evidencia sobre la seguridad de la CEA precoz en los pacientes sintomáticos, sin embargo, poco sabemos sobre la eficacia y la seguridad de la CEA tras realizar trombolisis por un ictus Rothwell PM y cols. CEA for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet. 2004;363:915–924

CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ INTRODUCCIÓN La trombólisis endovenosa (TEV) ha demostrado ser efectiva en el tratamiento del ictus isquémico y es actualmente un tratamiento estandarizado. Se realiza en los pacientes que han sufrido un ictus isquémico dentro de las primeras 4,5 horas La evidencia indica que la trombolisis con rt-PA intravenoso, incrementa de manera significativa la proporción de pacientes que sobreviven a un ictus, a la vez que disminuye las secuelas que estos pudieran presentar. Los mejores resultados se obtienen tratando de la forma más precoz posible a estos pacientes, en las primeras 4,5 h despues de un ictus, aunque hay pacientes que pueden tener beneficio hasta 6 horas despues de un ictus. Wardlaw JM y cols. rt-PA for acute ischemic stroke: a meta-analysis. Lancet 2012;379:2364-72

La principal complicación es la hemorragia intracerebral CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ INTRODUCCIÓN La principal complicación es la hemorragia intracerebral que se presenta en el 2-8% de los casos Sin embargo, la complicación más temida es la HIC, que puede suceder incluso despues de la trombolisis, y que puede estar provocada por la asociación de varios factores: desde las alteraciones en la coagulación, inherentes a la trombolisis, junto a la administración de antiagregantes plaquetarios e incluso por la reperfusión tras realizar la CEA. La HIC se define como cualquier extravasación de sangre al cerebro o intracraneal, asociada a un deterioro del déficit neurológico previo Hacke y cols. Trombolysis with alteplase 3 to 4,5 hours after acute ischemic stroke. N Eng J Med 2008;359:1317-29

CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ OBJETIVO Evaluar la seguridad de la cirugía carotidea precoz en los pacientes que han sufrido un ictus y han sido tratados mediante TEV

Período: Marzo 2006-Febrero 2013 Total TEV 268 CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ PACIENTES Y MÉTODOS Serie retrospectiva Período: Marzo 2006-Febrero 2013 Total TEV 268 Endarterectomías carotideas 20 (7,4%) Precoces 8 Tardías 12

Tasa de repermeabilización ACM Complicaciones TEV: HIC CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ PACIENTES Y MÉTODOS Se analizan: Tasa de repermeabilización ACM Complicaciones TEV: HIC Escala NIHSS al ingreso y tras TEV Tasa de Ictus y muerte tras CEA

No ictus Ictus leve Ictus moderado Ictus grave Ictus muy grave CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ PACIENTES Y MÉTODOS: ESCALA NIHSS Puntuación Gravedad del ictus No ictus 1-4 Ictus leve 5-15 Ictus moderado 16-20 Ictus grave 21-42 Ictus muy grave La escala de ictus de la NIH es un método estandarizado y rápido para medir el nivel de deterioro tras un ictus, y permite comparar de forma objetiva la eficacia de distintos tratamientos del ictus. Esta escala mide varios aspectos de la función cerebral, incluyendo: Nivel de conciencia Visión Sensibilidad Función motora Lenguaje Una puntuación de 42 puntos representa el ictus mas grave y devastador, y una de 0 puntos la ausencia de ictus. Las actuales Guías Clínicas recomiendan tratar con rt-PA a partir de 4 puntos

CT craneal o CT perfusión Doppler transcraneal al ingreso y a las 24 h CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ PACIENTES Y MÉTODOS: PRTOCOLO TEV CT craneal o CT perfusión Doppler transcraneal al ingreso y a las 24 h Ecodoppler carotideo a las 24 h Angio-CT o angiografía TSA

Se realiza al ingreso y se repite a las 24h tras la TEV CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ PACIENTES Y MÉTODOS: PROTOCOLO TEV CT craneal Se realiza al ingreso y se repite a las 24h tras la TEV Si hay empeoramiento en las primeras 24h tras la TEV, se repite A todos los pacientes se les realiza un CT craneal al ingreso, para descartar, tanto la presencia de un infarto isquémico establecido como de HIC. Este CT se repite a las 24 horas para excluir HIC

CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ PACIENTES Y MÉTODOS: PROTOCOLO TEV

Si no se sabe hora de inicio de ictus CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ PACIENTES Y MÉTODOS: PROTOCOLO TEV CT perfusión Si no se sabe hora de inicio de ictus Si paciente llega entre 4,5-6 h del inicio del ictus Si se observa: Área de penumbra: se realiza TEV Infarto establecido: no se realiza TEV En caso de no saber la hora de inicio del ictus (por ej: si el paciente estaba solo en casa y lo encuentra un familiar) o si el paciente llega entre las 4,5 h y las 6 horas de inicio del ictus se realiza un CT perfusión, con el objetivo de determinar la presencia y el tamaño de área infartada y de área de penumbra, es decir, área no infartada pero isquémica.

CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ PACIENTES Y MÉTODOS: PROTOCOLO TEV En este CT de perfusión se puede observar una gran área de penumbra en hemisferio derecho y la presencia de un infarto establecido

CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ PACIENTES Y MÉTODOS: PROTOCOLO TEV En estos otros CT de perfusión se observa, En el de la izquierda una gran área de penumbra, correspondiente a todo el territorio e la ACM izquierda, pero sin signos de infarto En el de la derecha un área de penumbra en una rama parietal de la ACM izquierda, igualmente sin infarto establecido

Trombólisis endovenosa con rt-PA Dosis: 0,9 mg/kg (máx 90 mg) CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ PACIENTES Y MÉTODOS: PROTOCOLO TEV Trombólisis endovenosa con rt-PA Dosis: 0,9 mg/kg (máx 90 mg) Bolo inicial con 10% dosis total Resto en perfusión IV durante 60 minutos La trombolisis se ha realizado con tPA recombinante, que se ha administrado a

Si tras la TEV la situación clínica es inestable se difiere la cirugía CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ PACIENTES Y MÉTODOS: INDICACIONES TEV: pacientes con ictus isquémico (<4,5 h) sin evidencia de infarto isquémico establecido Cirugía carotidea precoz (<14 días): pacientes con ictus, estenosis carotidea y recuperación clínica significativa tras TEV. Si tras la TEV la situación clínica es inestable se difiere la cirugía

8 12 62,9 62,2 87,5% 75% Pacientes Edad (años) Sexo (varones) CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ RESULTADOS Cirugía precoz Cirugía diferida Pacientes 8 12 Edad (años) 62,9 62,2 Sexo (varones) 87,5% 75%

11,1 13,9 0,259 1,6 6,1 0,014 Ingreso TEV NIHSS Cirugía precoz CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ RESULTADOS: ESCALA NIH NIHSS Cirugía precoz Cirugía diferida p Ingreso 11,1 13,9 0,259 TEV 1,6 6,1 0,014 En cuanto a la gravedad del ictus, no existieron diferencias en la escala NIH al ingreso entre los dos grupos de pacientes. Sin embargo, si que existió diferencia significativa en la recuperación clínica tras la TEV. Puntuación de 1,6 contra 6,1

9,6 115,5 8 CEA 10 CEA 2 CAS Cirugía precoz Cirugía diferida CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ RESULTADOS Cirugía precoz Cirugía diferida Demora (días) 9,6 115,5 Tipo cirugía 8 CEA 10 CEA 2 CAS Con respecto a la demora entre el ictus y la endarterectomía carotidea fue de

Técnica endarterectomía Eversión 12 Convencional con parche 6 CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ RESULTADOS Anestesia: Locorregional 7 General 11 Técnica endarterectomía Eversión 12 Convencional con parche 6 Ningún shunt

0% Ictus Hemorragia cerebral Muerte Cirugía precoz Cirugía diferida CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ RESULTADOS Cirugía precoz Cirugía diferida Ictus 0% Hemorragia cerebral Muerte

Subgrupo de pacientes seleccionados tras éxito de la trombolisis CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ LIMITACIONES Serie retrospectiva Serie corta Subgrupo de pacientes seleccionados tras éxito de la trombolisis Las principales limitaciones de nuestro estudio son: Se trata de una serie retrospectiva y de un solo centro En el que hemos incluido un escaso número de pacientes (aprox 5% de todos los pacientes a los que realizó trombolisis) Subgrupo de pacientes seleccionados

CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ CONCLUSIONES La cirugía carotidea precoz parece ser segura en los pacientes con ictus, a los que se ha realizado trombólisis endovenosa. La combinación de TEV y cirugía carotidea precoz debe ser una estrategia del tratamiento del ictus (en la que debemos estar comprometidos los CV) De todas formas podemos concluir que