PREOPERATORIO EN CIRUGÍA DE HIGADO Y VIAS BILIARES Dr. Marco A. Espinoza Cubillos, MSBC Cirugía Gastroenterológica La Paz 2016

Preoperatorio Establecido el diagnóstico. Necesidad de tratamiento quirúrgico. Consideración de todos los riesgos y beneficios de la operación contemplada. Conseguir estado físico- psicológico adecuado. Preveniendo todas las posibles complicaciones peri - postoperatorias.

Valoración de riesgo operatorio Edad Estado fisiológico preoperatorio (Dripps- ASA) Urgencia. Magnitud de la operación

ASA: American Society of Anesthesiologist ASA 1: Paciente con enfermedad sistémica: ASA 2: No limitante. No incapacitante. ASA 3: Limitante. No incapacitante. ASA 4: Limitante e incapacitante, Paciente moribundo ASA 5: Poco probable que sobreviva con o sin cirugía. ASA 6:Paciente con muerte cerebral declarada cuyos órganos serán removidos para ser donados.

Valoración preoperatoria Historia clínica : - Patología actual y Patología asociada. - Antecedentes médicos y quirúrgicos. - Anamnesis por aparatos. - Medicación habitual y actual. - Hábitos y alergias. - Embarazo. Exploración física General Exploraciones complementarias.:HUGO,hepatograma,electrólitos,coagulación, gasometría, ECG, Rayos X de tórax, RX abdomen, Ultrasonografía, PTC,ERCP, etc.

Corregir deficits en los sistemas Cardiovascular (val. Preop.;Criterios de Goldman) Respiratorias. Renales. Hepáticas. Endocrinas. Hematológicas

Autorización quirúrgica Información verbal y escrita. • Técnicas. • Postoperatorio. • Riesgos. • Documento de información. Consentimiento. • Documento de consentimiento. • Firma del paciente y del médico que informa. Posibilidad de revocación.

Visita preanestésica Obtener información del paciente y del procedimiento. Valoración del estado físico y del riesgo. Establecer un plan anestésico. Proporcionar información al paciente y obtener su autorización. Preparación preoperatoria.

Preoperatorio Preparación de piel. Antibioticoterapia preoperatoria Asistencia respiratoria Vías de acceso y monitorización Preparación gastrointestinal

ICTERICIA Afectación de los sistemas: cardiovascular, renal, hematológico, coagulación, inmunológico.

FACTORES DE MORBIMORTALIDAD EN LA ICTERICIA OBSTRUCTIVA Enfermedad maligna Edad mayor de 60 años Diabetes Cirrosis Colangitis Bilirrubinemia mayor a 10 mg% Tiempo de evolución de la Ictericia Oliguria prerrenal, Insuficiencia Renal Aguda Hematocrito menor a 30% Albúmina menor a 3 g% Actividad y Tiempo de protrombina alterados Pérdida de peso mayor al 10%, Desnutrición.

Bilirrubinemia mayor a 10 mg% Tiempo de evolución de la Ictericia Reducir el tiempo preoperatorio. Drenaje biliar percutáneo, ERCP- Papilotomia. Medidas para reducir la endotoxemia (antibióticos eliminación vía biliar) Vitamina K. Vitamina K intramuscular 10mg 3 días consecutivos. Indicar posteriormente al primer coagulograma. Cefalosporinas de 1º- 2º generación. Ampicilina Aminoglucósidos Metronidazol

Tiempo protrombina alterado y colecistectomia Mortalidad puede ir de un 10% en pacientes con ligera alteración del tiempo de protrombina, Mortalidad del 80% en aquellos con tasa de protrombina inferior al 20%. Límite para la operación 60% de actividad.

Cirugía en enfermedades hepáticas Alteración en la farmacocinética de los medicamentos. Mayor riesgo de hemorragia Mayor susceptibilidad a infecciones postoperatorias. Susceptibles a cambios hemodinámicos de la cirugía.

Enfermedades hepáticas y cirugía Hepatitis aguda: mor talidad 9-13%. Enf. Wilson: disminuir la penicilaamina en las 2 sem.altera cicatrización. Hemocromatosis: diabetes/miocardiopatía. Cirrosis:.la cirugía puede exacerbar y empeorar una enfermedad hepática preexistente. Mor talidad entre el 20-30% y morbilidad añadida del 30%.

Ascitis aumenta el riesgo de dehiscencia de suturas y hernias en la pared abdominal, a la vez que empeora la función respiratoria durante la anestesia.

Hematocrito menor a 30% Tto. de la Anemia. Oliguria prerrenal, Insuficiencia Renal Aguda. Gran tendencia de los pacientes ictéricos a padecer I.R.A. con mortalidad cercana al 100%.

Insuficiencia hepática Albuminemia menor a 3g% Dieta hipercalórica, hiperproteica, hiperhidrocarbonada, hipograsa. Sonda nasogástrica. NPT o NPP Desnutrición Insuficiencia hepática

Pérdida de peso mayor al 10%, Desnutrición, Malaabsorción Una pérdida de peso cercana al 30% implica una morbimortalidad del 95%. Albuminemia menor a 3,4g% : cada gramo por debajo del mínimo normal aumenta un 37% el riesgo de mortalidad. Indice de Riesgo Nutricional: 1,59 x albuminemia g/l + 0.417 x (peso actual/usual) x 100. Dx.desnutrición si el score es igual o menor de 100.

FACTOR PRONOSTICO SCORE SCORE MORTALIDAD FACTOR PRONOSTICO SCORE Insuficiencia Renal=8 Abscesos hepáticos= 6 Estenosis biliar maligna alta= 5 Cirrosis hepática= 4 Colangitis post-PTC= 2 Sexo femenino= 1 Edad = ó > 50 años= 1 0= 0% 1-5 =1,8% 6-10 =21% 11-15 =67% > 15= 100%

Obesidad Asociación con diabetes mellitus, la hipertensión arterial y enfermedades cardiovasculares, la insuficiencia respiratoria restrictiva, la artrosis, la colelitiasis, etcétera."

35% de los casos, con agudización de su padecimiento. Los pacientes intervenidos de urgencia por problemas de colecistitis crónica agudizada: Deshidratación Síndrome febril Obesidad importante Diabetes mellitus Hipertensión arterial sistémica Multitratados por diagnósticos erróneos 35% de los casos, con agudización de su padecimiento.

Embarazo y colecistitis Control del dolor y desequilibrio hidroelectrolítico. Valoración de la Vitalidad fetal. Corregir alteraciones sistémicas. Consentimiento informado. Propuesta quirúrgica como última alternativa.

Condiciones del quirófano Personal. Equipo. Instrumental. Medicaciones. Programación.

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