Dr. J. M. Urraca de la Serna Oncología Radioterápica IDOH – H.U. Donostia

ANTECEDENTES

Estudios de supervivencia

Recidiva local

Supervivencia

Estándar RT RT Complementaria Ca. De Mama precoz. 50 Gy +/- BOOST 5 semanas 5 sesiones semanales (25 sesiones) 2Gy/ sesión

HIPOFRACCIONAMIENTO

Justificación del hipofraccionamiento CUMPLIMIENTO (>30% mujeres USA no reciben Rt. Complementaria). Parte de estudios Rt. complementaria eran hipofraccionamientos. Rt. cultivos celulares mostraron α∕β bajos para Ca. de mama.

Modelo Lineal Cuadrático BED = D total x ( 1 + dosis fracción / α∕β ) α∕β Tumor : 10 : Ca. escamoso ORL 3-4: Melanoma, Adenoca. próstata.... α∕β Tejido : 3-5: tejidos blandos.

Objetivos Equivalencia terapéutica Toxicidad aceptable Mayor accesibilidad  Mejor cumplimiento Reducción del tiempo global del Tto.

Estudios aleatorizados GOC (Gloucester Oncology Center) / RMH (Royal Marsden Hospital) OCOG (Ontario Clinical Oncology Group) START A (Hipofraccionamiento) START B (Hipofraccionamiento acelerado)

GOC/RMH 1986-98: 1410 pacientes. Objetivos: Efectos tardíos en tejidos Control Local (secundario) RANDOMIZACIÓN 50 Gy / 25 fr. 5 semanas 39 Gy / 13 fr. 42.9 Gy / 13 fr.

Resultados: 39 Gy. menos efectos tardíos 39 Gy. peor control local 42.9 Gy. semejante a 50 Gy. 42.9 Gy. mayor toxicidad.

START A Criterios de elegibilidad: >18 años pT1-3 pNo-1 Mo. Cx. conservadora vs Mastectomía. No Cx. Reconstructiva. RANDOMIZACIÓN 50 Gy / 25 fr. 5 semanas 39 Gy / 13 fr. 41.6 Gy / 13 fr.

Objetivos secundarios: Objetivos primarios: Recaida Loco-regional. Efectos en tejidos normales. Calidad de vida. Objetivos secundarios: S. Global SLE 2º primarios Costes

Resultados: 2236 pacientes Mediana de seguimiento: 9,3 años Recidiva Loco-regional: 6,3% HR: 0.91 ( 95% CI 0.63 - 1.75 ) 41.6 Gy HR: 1.18 ( 95% CI 0.79 - 1.76 ) 39 Gy Efectos estéticos: 39 Gy. (HR: 0.69) 41.6 Gy. (HR: 1.09) No diferencias otros: Cardiacos Fibrosis pulmonar 2º Tumores Plexopatía…...

SLE

Cambios Cosméticos

START B Criterios de elegibilidad: >18 años pT1-3 pNo-1 Mo. Cx. conservadora vs Mastectomía. No Cx. Reconstructiva. RANDOMIZACIÓN 40 Gy. / 15 fr. 3 semanas 50 Gy. / 25 fr. 5 semanas

Objetivos secundarios: Objetivos primarios: Recaida Loco-regional. Efectos en tejidos normales. Calidad de vida. Objetivos secundarios: S. Global SLE 2º primarios Costes

Resultados: 2215 pacientes Mediana de seguimiento: 9,9 años Recidiva Loco-regional: 4.3% vs 5,5% (HR: 0.77) Efectos estéticos menores con 40 Gy. Aumento SG no justificado (HR: 0,76) No diferencias otros efectos: Cardiacos Fibrosis pulmonar 2º Tumores Plexopatía…...

SLE

Cambios Cosméticos

Efectos Secundarios Pulmón: Menor toxicidad aguda / Neumonitis Menor fibrosis pulmonar

Corazón: Plexopatía braquial: Eventos cardiacos a 5 años sin diferencias 1% muertes causa cardiaca a 10 años (60% de pacientes mama izda.) British Columbia cardiotoxicidad no relacionada con dosis/fracción. Plexopatía braquial:

OCOG Criterios de elegibilidad: CDI < 5 cms. N0 Cx. conservadora con margen (-) Espesor mamario < 25 cm. RANDOMIZACIÓN 42.5 Gy. / 16 fr. 22 días 50 Gy. / 25 fr. 5 semanas

Objetivos primarios: Recaída Local. Objetivos secundarios: Recaída regional o a distancia. 2º primarios. Efectos cosméticos en la mama. Efectos secundarios tardíos. Muerte.

Resultados: 1234 pacientes Mediana de seguimiento: 12 años Recidiva Local a 10 años: 6.7% grupo control 6.2% grupo hipofraccionado P<0.001 Factores pronósticos: Similar resultados para edad, tamaño, RH… G III (4.7% control vs. 15.6% hipofr.) Mortalidad a 10 años: 15.6% control vs 15.4% hipofraccionado Específica cáncer 13.4% vs. 13.2% P=0.56

SLE SG

Resultados Cosméticos: 10 años Toxicidad GIII < 4% Libre de toxicidad cutánea 70.5% grupo control 66.8% grupo hipofraccionado Libre de toxicidad subcutánea: 45.3% grupo control 48.1% grupo hipofraccionado Cosmética buena / excelente: 71.3% grupo control 69.8% hipofraccionado

UK FAST Criterios de elegibilidad: >50 años T < 3 cm; N0 Cx. Conservadora márgenes negativos. No QT / No BOOST RANDOMIZACIÓN 50 Gy / 25 fr. 5 semanas 30 Gy / 5 fr. 5 semanas 28.5 Gy / 5 fr. 5 semanas

Objetivos secundarios: 28.5 Gy = 51.4Gy (α∕β 2.6) 30 Gy = 58.2 Gy (α∕β 2.6) Objetivo primario: Cambios de apariencia en la mama (Fotográficos) Objetivos secundarios: Cambios en la mama (Evaluación clínica) Control local tumoral

Resultados: 915 pacientes Mediana seguimiento 37,3 meses Cambios medianos o severos en mama: 30 Gy (HR 1.7) 28.5 Gy (HR 1.15)

Retracción / Induración

FAST-Forward 40 Gy / 5 frs. / 3 semanas 27 Gy / 5 frs. / 1 semana Control toxicidad agudo adecuado.

I M P A R C L D

Análisis de resultados Supervivencia Libre de Enfermedad Apariencia de la mama cosmética Supervivencia Global Toxicidad cutánea aguda Toxicidad cutánea tardía Supervivencia específica por cáncer de mama Tasa de mastectomías Calidad de vida Costes

Situación Actual NICE guidelines: NCCN guidelines: RTE 40 Gy en 15 frs. estándar para Ca. de mama precoz. NCCN guidelines: “The breast should receive 45-50 Gy in 23 to 25 fractions or 40 to 42.5 Gy in 15 to 16 fractions (short course is preferred)”.

American Society for Therapeutic Radiation Oncology (ASTRO) “Evidence from randomized clinical trials has demonstrated that hypo-fractionated-whole breast irradiation (HF-WBI) and conventionally fractionated (CF-WBI) are equally effective for in-breast tumour control and comparable in long term side effects for patients meeting all the criteria listed.”

Cochrane Hipofraccionamiento: Cirugía conservadora. Márgenes negativos No QT Tumores de 3 cms. o menos Mamas medianas o pequeñas.

Conclusiones Esquemas hipofraccionados equiparables a regímenes estándar para irradiación complementaria en estadios precoces. Resultados largo plazo SG. CDIS BOOST Nuevos esquemas hipofraccionados. Debe asociarse resultados e indicaciones a los de la APBI.