TRATAMIENTO DE LA ICC Dr. Fernando Arias Dr. Geovanny Calvo Facultad de Medicina Universidad del Azuay

PARTE UNO Fisiología, fisiopatología y farmacología básica en la Insuficiencia Cardiaca

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Síndrome clínico de disfunción de la bomba cardiaca manifestado como anormalidad sistólica o diastólica, con remodelamiento miocárdico (hipertrofia de los ventrículos, dilatación de las cámaras y fibrosis intersticial). La producción de citoquinas y la función reguladora neurohormonal están alteradas, con la subsiguiente insuficiencia circulatoria.

Potencial de acción de una fibra de Purkinge

MOVIMIENTOS IÓNICOS

FISIOLOGÍA Volumen de eyección (Stroke volume): Vol. Diastólico Final – Vol. Sistólico Final: 140 ml – 70 ml = 70 ml Gasto cardiaco (Cardiac output): Volumen de eyección x Frecuencia cardiaca Fracción de eyección (Ejection fraction): Volumen de eyección Volumen diastólico final > 55%

FISIOPATOLOGÍA Disfunción sistólica: Incapacidad ventricular para expulsar la sangre. Gasto cardiaco bajo y fracción de eyección menor a la normal. Una FE < 45% es característica de IC aguda. Disfunción diastólica: Incapacidad ventricular para llenarse de sangre, hay aumento de las presiones de llenado, gasto bajo y FE normal. Insuficiencia con gasto alto.

Cardiopatía isquémica o hipertensión Cardiomiopatía hipertrófica o estenosis mitral Congestive heart failure due to systolic and diastolic dysfunction. The ejection fraction represents the difference between the end-diastolic and end-systolic volumes. Normal systolic and diastolic function with normal ejection fraction (middle); diastolic dysfunction with decreased ejection fraction due to decreased diastolic filling (left); systolic dysfunction with decreased ejection fraction due to impaired systolic function (right).

FISIOPATOLOGÍA Precarga (presión auricular) ↑ puede causar edema pulmonar. Poscarga (RVP) ↑ reduce aún más el GC. Contractilidad: ↓ debido a la apoptosis celular empeorando la capacidad de bombeo del corazón. Frecuencia cardiaca: ↑ por activación simpática compensatoria.

Rol de los barorreceptores ante la ↓ del GC ↓ Gasto Cardíaco ↓estiramiento de baroreceptores en SC ↓descarga del nervio de Hering ↑Descarga simpática al corazón ↓ capacitancia venosa ↑retorno venoso (Precarga) ↑ RVP (Poscarga) ↑FC ↑ inotropismo ↑GC se normaliza

PATOGENIA y FARMACOS

Pathogenesis of heart failure with a depressed ejection fraction Pathogenesis of heart failure with a depressed ejection fraction. Heart failure begins after an index event produces an initial decline in the heart's pumping capacity. Following this initial decline in pumping capacity, a variety of compensatory mechanisms are activated, including the adrenergic nervous system, the renin-angiotensin-aldosterone system and the cytokine system. In the short term, these systems are able to restore cardiovascular function to a normal homeostatic range with the result that the patient remains asymptomatic. However, with time the sustained activation of these systems can lead to secondary end-organ damage within the ventricle, with worsening left-ventricular remodeling and subsequent cardiac decompensation. (From D Mann: Circulation 100:999, 1999.)

REMODELAMIENTO DEL MIOCARDIO Cambios estructurales lentos y compensatorios en el miocardio caracterizados por hipertrofia ventricular y dilatación de las cavidades. Proliferación de tejido conjuntivo y fibrosis intersticial con la síntesis de miocitos fetales. Liberación de interleucinas y TNF que causan a la final apoptosis celular y mayor deterioro. La consecuencia final es disfunción cardiaca.

SIGNOS Y SÍNTOMAS Disminución de la tolerancia al ejercicio. Taquicardia. Disnea. Edema periférico y pulmonar. Cardiomegalia. Fatiga.

FARMACOS PARA LA IC Agentes inotrópicos: Digoxina, dobutamina, milrinona. Diuréticos: Bumetanida, furosemida, metolazona, torsemida. Antagonistas de la aldosterona: Eplerenona, espironolactona.

FARMACOS PARA LA IC I-ECA y ARA-II: Captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, quinapril, fosinopril. Candesertan, losartan, telmisartan, valsartan. Vasodilatadores directos y venodilatadores: Hidralazina, dinitrato de isosorbide y combinación. Bloqueadores β: Bisoprolol, carvedilol, metoprolol.

Inhibidores ECA dosis: 2,5 mg QD hata 20 mg QD

Inhibidores ECA Dosis: 12,5 mg/8h hasta 50 mg/8h PO

Captopril

Lisinopril

Farmacocinética del digital Los glucósidos cardiacos o digital están representados por la digoxina. Se elimina sin cambios por la orina. Se unen en un 30% a las proteínas. Su inicio de acción es a los 20 minutos y la vida media es de 40 horas. Su índice terapéutico es bajo.

MECANISMO DE ACCIÓN

EFECTOS CARDIACOS Aumento de la fuerza de contracción. Disminución de la FC y de la velocidad de conducción a través del nodo AV. Trastornos del ritmo: Bloqueo de la conducción AV. Aumento de la actividad de marcapasos ectópicos.

EFECTOS CARDIACOS

EFECTOS EN OTROS ÓRGANOS Tubo digestivo: anorexia, nausea, vómito, diarrea. Sistema nervioso central: estimulación de zonas quimiorreceptora y vagal, trastornos visuales, alucinaciones, desorientación y convulsiones (sobretodo en ancianos). Ginecomastia en varones.

INTERACIONES IÓNICAS Potasio: Calcio: Magnesio: ↑ K+: reduce el efecto digitálico: inhibe la bomba. ↓ K+ aumenta el efecto digitálico. Calcio: La hipercalcemia ↑ el riesgo de arritmia inducida por digital. Magnesio: La hipomagnesemia ↑ el riesgo de arritmia inducida por digital.

USOS CLÍNICOS Disminución de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular rápida persistente. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca en pacientes que permanecen sintomáticos a pesar de la utilización correcta de diuréticos e inhibidores de la ECA. El digital ↓ el índice de muertes por ICC a expensas de ↑ de incidencia en muerte súbita, cuando la concentración sérica fue > 1.5 ng/mL.

Digoxina

Digoxina Dosis en ICC aguda: oral 0,25 mg/8h x 2 días y luego 0,25 mg QD

ADMINISTRACIÓN Digoxina (Lanicor) Vida media 40 horas Concentración plasmática terapéutica 0.5 – 1.5 ng/ml Concentración tóxica > 2 ng/ml Índice terapéutico: (DT50/DE50) 2/(0.5 a 1,5) = 1,3 a 4 Dosis diaria (Carga lenta o de mantenimiento) 0.25 (0.125 a 0.5) mg Digitalización rápida 0.5 a 0.75 mg c/8h por 3 dosis

INTERACCIONES

TOXICIDAD DIGITALICA Signos y síntomas más comunes: Arritmias. Náusea, vómito y diarrea. Signos y síntomas menos comunes: Alucinaciones, alteraciones visuales, confusión. Depresión cardiaca y paro en sobredosis por intentos suicidas.

TRATAMIENTO DE LA TOXICIDAD Reducción de dosis del digital o suspensión. Corrección de hipokalemia e hipomagnesemia normalizando sus valores séricos. Manejo de la arritmia grave con lidocaína. Marcapaso y anticuerpos de digital (Digibind) en intoxicaciones graves. El uso del desfibrilador debe realizarse solo si hay FV.

MILRINONA ↑ el cAMP al inhibir a la fosfodiesterasa con lo que ↑ la entrada de Ca2+ al corazón. Son inotrópicos y vasodilatadores. Uso limitado y por vía parenteral. Toxicidad: nausea, vómito, trombocitopenia, alteración de las enzimas hepáticas, arritmias. Indicación: IC aguda e IV.

Milrinona DOSIS: 50 mcg/kg en 15 min Mant: 0,25 a 0,75 mcg/kg/min Dosis máx: 1,13 mg/kg/día

DOBUTAMINA Agonista β1 inotrópico, que aumenta el gasto cardiaco y reduce la presión de llenado ventricular, para uso en IC aguda. Causa taquicardia y mayor consumo de O2 por el miocardio, puede causar angina. Puede provocar serias arritmias. Taquifilaxia. No reduce la mortalidad.

Dobutamina Dosis: 2,5 mcg/kg/min iniciales y aumentar la dosis cada 3 minutos hasta 20 mcg/kg/min

AGONISTAS β1

Dopamina Dopamina; ampollas 200 mg/10 ml Dosis : 2 a 20 mcg/kg/min EJERCICIO

DIURÉTICOS Disminuyen la retención de sal y agua, los edemas periféricos (precarga ventricular) y la poscarga (edema pulmonar) y la presión arterial. Los diuréticos más usados son los de Asa. Estos fármacos se usan solo para tratar el exceso de volumen, en descompensación.

FUROSEMIDA DOSIS: 20 mg IV c/6h (máx 250 mg/día) Oral: 40 mg/24 h a 40 mg/6h Bomba de furosemida: 4mg/min, 250 mg/h; 500 mg/2 h y 1000mg en 4 h

Furosemida dosis pediátrica Oral: 1 a 2 mg/kg/día Dividir la dosis cada 4, 6, 8 12 horas IV: 0,5 a 5 mg/kg/dosis cada 6 a 12 h Infusión continua: 0,05 a 0,1 mg/kg/h hasta 1 mg/kg/h o máximo 4 mg/kg/h

Antagonistas de Aldosterona La espironolactona, un inhibidor directo de la aldosterona, reduce la morbilidad y mortalidad según el estudio RALES en pacientes > 65 años con IC sintomática. La aldosterona puede causar fibrosis vascular y miocárdica y disfunción de barorreceptores. La eplerenona: antagonista competitivo de aldosterona en el receptor mineralocortocoide.

ESTUDIO RALES

I-ECA y ARA II ↓ la RVP y la poscarga. ↓ la retención de sal y agua y la precarga. ↓ la actividad simpática. ↓ la remodelación miocárdica. ↓ la morbilidad y mortalidad. Los ARA II se deben utilizar solo si hay intolerancia a los I-ECA.

LOS VASODILATADORES Reducen la precarga (venodilatación), la poscarga (dilatación arteriolar) o ambas. La combinación de dinitrato de isosorbide (venodilatador) e hidralacina (dilatador arteriolar) reducen la remodelación y pueden usarse en casos de intolerancia a los I-ECA. Se los usa en ICC e IC aguda.

Sitio de la acción dilatadora VASODILATADORES Fármacos Sitio de la acción dilatadora Hidralacina Arteriolas Nitratos Venas y vénulas I-ECA y ARA II Ambos

Nitratos Nitroglicerina: Frasco vial 50 mg Dilución en dx5% 250 ml, IV en BIC 15 mg en 250 ml Dx5% IV en BIC a 21ml/h (20mcg/min) y subir de 9 ml (10 mcg) Ejercicio =

BLOQUEADORES β Son peligrosos en ICC severa. Bisoprolol, carvedilol y metoprolol CR/XL reducen la mortalidad en pacientes con ICC estable al titularlos a dosis bajas. Actúan reduciendo las concentraciones altas de catecolaminas, que son las responsables de la apoptosis celular y remodelamiento.

Carvedilol Dosis: 3,125 mg/12h PO Subir dosis al doble cada 2 semanas hasta 25 mg/12h Paciente estable TAS >90 mmHg y FC > 70 xmin

Mortalidad acumulada en pacientes con IC tratados con placebo y metoprolol

Agente Dosis inicial Dosis deseada Bumetanida 0.5-1 mg qd o bid 10 mg Furosemida 20-40 mg qd o bid 400 mg Captopril 6.25 mg tid 50 mg tid Enalapril 2.5 mg bid 40 mg bid Lisinopril 2.5 mg qd 20 mg qd Quinapril 10 mg bid Ramipril 1.25 mg qd 10 mg qd Bisoprolol Carvedilol 3.125 mg bid 25 mg bid Metoprolol CR/XL 6.25 mg bid 75 mg bid Digoxina 0.125 mg qd 0.25 mg qd

Clasificación y manejo de la Insuficiencia Cardiaca PARTE DOS Clasificación y manejo de la Insuficiencia Cardiaca

NIVELES DE IC La Asociación Americana del Corazón (AHA) y el Colegio Americano de Cardiología (ACC) establecieron 4 niveles de ICC: Nivel A. Nivel B. Nivel C. Nivel D. En los niveles C y D se aplica la clasificación funcional (clases I a IV) de la NYHA.

Alto riesgo, sin síntomas IC: NIVEL A ESTADIO A: Alto riesgo, sin síntomas Pacientes con riesgo de desarrollar IC porque tienen condiciones asociadas con IC, pero que aún no han desarrollado anormalidades estructurales o funcionales del corazón, ni tienen signos o síntomas de IC. HAS, DM, EAC, exposición a cardiotoxinas, historia familiar de cardiomiopatía dilatada, fiebre reumática pasada, hemocromatosis.

Mortalidad Estimada en 1Año: depende de la causa IC: NIVEL A Mortalidad Estimada en 1Año: depende de la causa

Cardiopatía estructural, sin síntomas IC: NIVEL B ESTADIO B: Cardiopatía estructural, sin síntomas Pacientes con enfermedad cardiaca manifiesta que está fuertemente asociada con el desarrollo de IC, pero que nunca han presentado síntomas o signos de IC. Hipertrofia ventricular, dilatación de cavidades cardiacas, enfermedad valvular asintomática, IAM previo o angina.

Mortalidad Estimada en un Año: 5 - 10% IC: NIVEL B Mortalidad Estimada en un Año: 5 - 10%

Cardiopatía estructural, síntomas previos o actuales IC: NIVEL C ESTADIO C: Cardiopatía estructural, síntomas previos o actuales Pacientes con síntomas presentes o pasados de IC asociados con enfermedad estructural del corazón. Disnea, fatiga, retención de líquidos u otros signos y síntomas debidos a disfunción cardiaca.

Mortalidad Estimada en un Año: 15 - 30% IC: NIVEL C Mortalidad Estimada en un Año: 15 - 30%

Cardiopatía estructural, enfermedad refractaria IC: NIVEL D ESTADIO D: Cardiopatía estructural, enfermedad refractaria Pacientes con enfermedad estructural cardiaca avanzada y síntomas acentuados de IC en reposo a pesar del máximo tratamiento y que requieren intervenciones especializadas. Hospitalizaciones frecuentes por ICC, uso crónico de inotrópicos en el hospital, candidatos a transplante cardiaco, pacientes de casas asistenciales.

Mortalidad Estimada en un Año: 50 - 60% IC: NIVEL D Mortalidad Estimada en un Año: 50 - 60%

CLASIFICACION DE NYHA Clase I: Síntomas se presentan solo con ejercicio mayor a las actividades ordinarias. Clase II: Ligera limitación de actividades ordinarias con fatiga y palpitaciones. Clase III: Ausencia de síntomas en reposo, pero aparecen en actividades menores a las ordinarias. Clase IV: Síntomas aún en estado de reposo.

No hay enfermedad estructural ni sintomática − NIVEL AHA/AGC CLASE NYHA Mortalidad 1 año A: No hay enfermedad estructural ni sintomática − Depende de la enfermedad de base B: Enfermedad estructural sin síntomas Asintomático 5% - 10% C: Enfermedad estructural con síntomas previos o actuales I - II: Sintomático, con ligera limitación de la actividad física 15% - 30% C – D III: Sintomático, con marcada limitación de la actividad física D: Enfermedad refractaria IV: Síntomas en el reposo, incapaz de realizar cualquier actividad física 50% - 60%

TRATAMIENTO DE LA ICC Nivel A: Nivel B: Tratar la HAS, suprimir el tabaquismo, corregir los lípidos, ejercicio, suspender el alcohol, drogas ilícitas. Usar I-ECA o ARA II en pacientes apropiados. Nivel B: Todas las medidas del nivel A, usar I-ECA o ARA-II en todos los pacientes, bloqueadores β en pacientes adecuados.

TRATAMIENTO DE LA ICC Nivel C: Nivel D: Todas las medidas del Nivel A. Fármacos de uso rutinario: I-ECA y bloqueadores β en todos los pacientes; digital y diuréticos. Restricción de sal. Nivel D: Todas las medidas de los niveles A, B y C, dispositivos de asistencia mecánica, trasplante cardiaco, infusiones intravenosas continuas (no intermitentes) paliativas de inotrópicos.

DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA MECÁNICA Desfibrilador- cardiovertor implantable: La FV es la causa más común de muerte súbita en pacientes con ICC. Otras causas: TV y bradiarritmias. Marcapasos bi-ventriculares: Terapia cardiaca de resincronización, porque hay HVI y un QT prolongado (conducción retardada). Soporte circulatorio mecánico, trasplante.

CRT = Cardiac Resynchronization Therapy CRT = Cardiac Resynchronization Therapy. ICD = Implantable Cardiac Defibrillator.

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Exacerbación de ICC crónica por ↑ del ejercicio, sal e incumplimiento del tratamiento. Infecciones, fiebre, anemia, diarrea. Infarto agudo de miocardio. Se debe cuantificar la PA, FC, gasto cardiaco y presión pulmonar capilar en cuña (PPCC). La mortalidad es alta si la PPCC > 15 mm Hg y el índice de trabajo sistólico < 20 (g-m)/m2 PPCC= presión de la aurícula izquierda. ITS= volumen de eyección (sistólico) x presión aórtica.