Insulinoterapia en DM2 Fabián Sanabria Rodríguez. Medico especialista en Medicina Interna. USS Kennedy – USS Fontibon

“El inicio de la insulinoterapia no es un castigo, ni significa un fracaso terapéutico.” Inzucchi S, Bergenstal R, Buse J et al. Diabetes Care 2015;38:140–149.

Producción endógena de insulina. Inzucchi S, Bergenstal R, Buse J et al.Diabetes Care 2015;38:140–149

Mooradian A, Bernbaum M, and Stewart S. Ann Intern Med 2006;145:125-134.

Receptores GLUT

Inzucchi S, Bergenstal R, Buse J et al.Diabetes Care 2015;38:140–149

Insulinas Ultrarrápidas Rápidas Intermedias Lentas Ultralentas Lispro Aspart Glulisina Ultrarrápidas Rápidas Regular Insulinas Intermedias NPH Glargina Detemir Lentas Ultralentas Degludec Inzucchi S, Bergenstal R, Buse J et al.Diabetes Care 2015;38:140–149

Mooradian A, Bernbaum M, and Stewart S. Ann Intern Med 2006;145:125-134.

Insulina Inicio Pico Duración Lispro 5-15 min 1-1,5 horas 4-6 horas Aspart Glulisina Cristalina 0,5-1 horas 2-3 horas 6-8 horas NPH 2-4 horas 4-10 horas 12-18 horas Glargina 2-4 horas - 24 horas Detemir 2 horas 16-20 horas Degludec 2-4 horas - 42 horas Inzucchi S, Bergenstal R, Buse J et al.Diabetes Care 2015;38:140–149

Grafica de variabilidad

Grafica de variabilidad

Glicemia postprandial Hipoglicemias severas Ultrarrapidas vs Insulina cristalina Glicemia postprandial Reducciones mayores en UR HbA1c Sin diferencias. Hipoglicemias severas Reducción del 25% en UR Postejercicio No requiere ajustes en UR Menor Mas flexible (niños – ancianos) Tiempo de retraso Inzucchi S, Bergenstal R, Buse J et al.Diabetes Care 2015;38:140–149

Hipoglicemias severas Lentas vs NPH HbA1c Sin diferencias Hipoglicemias severas Reducción del 25% (degludec reducción del 20% en hipoglicemias nocturnas) Hipoglicemias Reducción hipoglicemias del 60% Postejercicio Lentas no requieren ajustes Inzucchi S, Bergenstal R, Buse J et al.Diabetes Care 2015;38:140–149

Degludec ?? ¿ Glargina o Detemir ? Similar efectividad en reducción de HBa1C. Similar incidencia de hipoglicemias. Degludec ?? Detemir necesita mayores dosis que Glargina. Aplicada dos veces al día con dosis > 0,4 UI/Kg/dia. Genera incremento de peso menor que Glargina (1 kg ) Inzucchi S, Bergenstal R, Buse J et al.Diabetes Care 2015;38:140–149

Hipoglicemia

Costo Paciente Eficacia Riesgo hipoglicemia Efectos adversos Efectos sobre el peso Efectos adversos Costo Inzucchi S, Bergenstal R, Buse J et al.Diabetes Care 2015;38:140–149

Como administrar A leer

¿Como? Leahy J. Endocrinol Metab Clin N Am 2012; 41: 119–144.

Puntos de buena practica

Puntos de buena practica

Basal (NPH , Glargina o Detemir) Basal (NPH , Glargina o Detemir) ¿Cuándo? Basal (NPH , Glargina o Detemir) + Bolo (Lispro, Aspart) Metformina. Glicemia > 350-300 mg/dL HbA1c > 10 % Cetosis/perdida de peso DM1 Falla terapéutica ADO: Monoterapia Terapia dual Terapia triple Basal (NPH , Glargina o Detemir) + Metformina. HbA1 > 9 % Inzucchi S, Bergenstal R, Buse J et al.Diabetes Care 2015;38:140–149

Insulina Basal + Metformina 0,1-0,2 UI/kg en la noche 10 UI Monitorizan glicemia preprandial del desayuno > 135 mg/dl: Aumentar la dosis en 2-4 UI. 70-135 mg/dL: Sin cambios. < 70 mg/dL: Disminuir la dosis en 4 UI. Ajuste la dosis según resultados 1 vez por semana Metas de Glicemia preprandial controladas HBa1c fuera de metas Dosis > 0,5 UI/kg Insulina preprandial

Insulina preprandial con la comida mas abundante Insulina basal + Insulina preprandial con la comida mas abundante HbA1c > 12 Cetoacidosis Estado hiperosmolar DM1 Glicemia preprandial > 350 mg/dL 4 UI 0,1 UI/kg 10% dosis basal Fuera de metas HBa1c Metas de Glicemia postprandial. Insulina basal + Insulina preprandial con las otras comidas.

LADA (Latent autoimmune diabetes in adults). Edad diagnostico > 30 años Ab encontrados en DM1 (GAD56, Islote, cotransportador Zn). Prevalencia 2-10% Mas jóvenes Menor IMC Menores niveles péptido C Rápida progresión a requerimiento insulina Difícil control glicémico con insulina Inzucchi S, Bergenstal R, Buse J et al. Diabetes Care 2015;38:140–149.

A practicar Masculino – diabético insulina requirente 87 años Glucómetrias en ayuna de 204 mg/dl Recibe dosis de insulina glargina 14 ui sc 9 pm. Asocia manejo con metformina y sitagliptina. Como ajustamos la dosis de insulina ?

Paciente femenina de 49 años. 45 kilos. Diabética tipo 2 diagnosticada hace 4 meses en pablo sexto bosa donde inician metformina 850 x3 y glibenclamida 5x1. Refiere perdida de peso de 3 kilos en los últimos tres meses, astenia adinamia y polidipsia. Trae HbA1c de 9.5 %.

Paciente masculino de 67 años. Diabético con dosis de insulina NPH 24 unidades en la noche y cristalina 8 unidades preprandiales. Refiere que ha sido encontrado por su esposa en dos ocasiones en la cama con diaforesis a las 4 de la mañana, administran agua azucarada y manifiesta mejoría de los síntomas.

Femenina de 45 años con peso de 105 kilos IMC de 47. Se encuentra en manejo con insulina NPH 80 unidades en la noche mas metformina desde hace 6 meses. Asintomática.

Masculino de 59 años, diabético desde hace 25 años y nefropatía diabética que lo lleva a diálisis desde hace 3 años. Se documento retinopatia diabetica que condiciona ceguera. Asiste con HbA1c en 13 y glucometria de ayunas en 245 mg/dl. Vive con esposa que es analfabeta.

Gracias.