ISEM Dr. Pedro Santamaría Meneses

Presentación del tema: "ISEM Dr. Pedro Santamaría Meneses"— Transcripción de la presentación:

1 ISEM Dr. Pedro Santamaría Meneses
Responsable del Programa de Enfermedades Crónicas Docente en el Hospital Gustavo Baz Prada en el módulo de Enfermedades Crónicas ISEM Diplomado en Diabetología y Geriatría

2

3

4 MITOS EN DIABETES PACIENTE:
Tengo diabetes de la buena, porque no me ha hecho daño. Me dijo el doctor que tengo diabetes pero no creo, porque no tengo síntomas. ¿Estoy muy mal porque me quiere poner insulina? No me aplico insulina porque la sacan de los muertos.

5 MITOS EN DIABETES 5. Me voy a quedar ciego 6. No quiero hacerme adicto a la insulina 7. Se la puso mi vecina y se murió 8. Se me van a caer los dientes

6 MITOS EN DIABETES Médico:
No existe la PREDIABETES, ¡es o no es diabetes! 200 de azúcar, esta más o menos, ahí la lleva Usted como es DIABÉTICO debe tener más azúcar que los normales. Todavía no es necesaria la insulina

7

8 OBSTACULOS AL PACIENTE NO LE AGRADA PARA EL MÉDICO ES DIFÍCIL
TEMOR DE HIPOGLUCEMIAS EL PACIENTE Y EL MÉDICO SE PONEN DE ACUERDO PARA RETRASAR LA INSULINOTERAPIA.

9 Actualmente el diagnóstico de diabetes se hace por cuadro clínico (225 mg).
El 80% de los pacientes tienen cifras de + de 8% de HbA1c.

10

11 Glucosa postprandial

12

13

14

15

16 MUERTE DE CÉLULAS BETA Cuando se hace el diagnóstico de diabetes, los pacientes han perdido ya el 50% de sus células beta, y posteriormente pierde 2% anual.

17 MANEJO DE INSULINAS Glucosa basal = Complicaciones Macrovasculares
Glucosa posprandial = Elevación de HbA1c y complicaciones microvasculares.

18 SECRECION BASAL La secreción es de 0.75 a 1.5 UI x hora, independiente de la edad (18 – 36 UI)

19 SECRECIÓN FISIOLÓGICA
Secreción basal (pulsátil) Secreción prandial

20 SECRECIÓN DE INSULINA SECRECIÓN PRANDIAL Fase temprana Fase tardía

21 SECRECIÓN PRANDIAL FASE TEMPRANA: Inicia en el primer minuto de ingerir alimento, el pico máximo se alcanza a los 3 a 5 minutos, y su duración es de 10 minutos, esta fase se da por la insulina que esta almacenada en el páncreas. FASE TARDÍA: Inicia en forma lenta a los 11 minutos que ingerimos alimento, tiene una duración de 4 horas, esta fase se da por la insulina que se esta sintetizando al momento.

22 ALTERACIÓN EN LA SECRECIÓN
La primera fase que se pierde es la secreción prandial, y después la secreción basal

23 SECRECIÓN INSULÍNICA BIFÁSICA NORMAL
Fase temprana de secreción insulínica Segunda fase de secreción insulínica Secreción de insulina Concentración de insulina basal

24 SECRECIÓN INSULÍNICA NORMAL
Basal: Las células beta secretan pequeñas cantidades de insulina durante el día. Bolo: Con las comidas, se libera rápidamente insulina, en respuesta al alimento. Insulina en bolo Insulina Basal Alimento Alimento Alimento

25 Patrones de Secreción Insulínica en Pacientes Diabéticos y en Individuos Sanos
800 Individuos Sanos 700 Pacientes con DM 600 Secreción Insulínica (pmol/min) 500 400 300 200 100 6am 10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am Polonsky KS y col N Eng J Med 1996; 334:777

26 CONTROLAN LA GLUCOSA DE AYUNO
INSULINAS BASALES CONTROLAN LA GLUCOSA DE AYUNO

27 CONTROLAN LA GLUCOSA POSTPRANDIAL
INSULINAS PRANDIALES CONTROLAN LA GLUCOSA POSTPRANDIAL

28 Clasificación Insulinas humanas Análogos de insulina humana

29 Cambio en la posición de los aminoácidos

30

31 INSULINAS BASALES (Isófana) Insulina GLARGINA, de acción lenta
Insulina NPH, de acción intermedia (Isófana) Insulina GLARGINA, de acción lenta (Lantus) Insulina DETEMIR, de acción lenta (Levemir)

32 INSULINAS PRANDIALES INSULINA Regular (R) Aspart = Novolog
INSULINA Rápida, Lispro, Aspart, Glulisina Lispro = Humalog Aspart = Novolog Glulisina = Apidra INSULINA Regular (R)

33 INSULINA HUMANA INSULINA NPH INSULINA RAPIDA (Regular ó R)

34 ANÁLOGOS DE INSULINA HUMANA
Insulina Glargina Insulina Detemir Insulina aspart, lispro, glulisina Insulina Lispro con Protamina

35 INSULINAS BASALES

36 INSULINAS PRANDIALES RÁPIDAS

37 Insulina Rápida

38 Ultrarrápidas Lispro

39 INSULINAS PRANDIALES

40

41 Prejuicios No me gustan los piquetes Eso de picarse toda la vida
Soy alérgico a la insulina No hay quien me la ponga Sale caro picarse diario Le tengo miedo a la insulina Mi doctor me dice que aun que no es tiempo

42 OBSTACULOS AL PACIENTE NO LE AGRADA PARA EL MÉDICO ES DIFÍCIL
TEMOR DE HIPOGLUCEMIAS EL PACIENTE Y EL MÉDICO SE PONEN DE ACUERDO PARA RETRASAR LA INSULINOTERAPIA

43

44

45

46 ¿Cómo se usan?

47 ¿Cuándo insulinizar?

48 CRITERIOS PARA INSULINIZACIÓN
INDICACIONES PARA INSULINIZACIÓN “Pacientes de dificil control” Dosis máxima de medicamentos y descontrol metabólico Hb A1c mayor de 8% Diabetes Mellitus tipo 1

49 CRITERIOS PARA INSULINIZACIÓN
5. Diabetes gestacional 6. Diabetes + Embarazo 7. Glucosa plasmática o capilar = o mayor de 250 mg en cualquier momento 8. Enfermedad renal crónica 9. Tres meses de descontrol glucémico continuo 10. Síndrome catabólico

50 Síndrome catabólico

51 CRITERIOS PARA INSULINIZACIÓN
11. Glucosa basal de difícil control 12. Glucosa post prandial de difícil control 13. Pacientes que van a ser sometidos a cirugía

52 INSULINIZACIÓN Transitoria Permanente: Basal/Bolo ó Basal/Prandial

53 Siempre imitado, jamás igualado

54 TIPOS DE INSULINAS

55 INSULINAS Tiene 3 carac. Farmacocinéticas importantes Inicio de acción: Se refiere al tiempo que transcurre desde el momento en que se aplica la insulina hasta el momento en que empieza su acción

56 Pico de acción: Momento en que ejerce su máxima acción Duración de la acción: Tiempo que se prolonga el efecto

57 INSULINA GLARGINA

58 INICIO CON LANTUS INICIAR Con 0.2 UI x Kg de peso x día ó
10 UI x día x la noche

59 AJUSTE 2 UNIDADES CADA 3er día

60 GLARGINA (LANTUS) AJUSTE < de 100 mg aumentar 0 UI mg aumentar 2 UI mg aumentar 4 UI mg aumentar 6 UI > 180 mg aumentar 8 UI

61 TIEMPO DE ACTIVIDAD Glargina (Lantus) Pico: NO tiene
Inicio: horas Pico: NO tiene Duración: horas Vía: SC

62 INSULINA NPH

63 NPH La dosis total se dividirá en 2/3 por la mañana { Con intervalo de 1/3 por la noche { 12 horas dosis: de 0.3 – 1.2 UI x Kg de peso

64 DOSIFICACIÓN En personas obesas puede ser hasta 1.5 UI por Kg de peso x día.

65 TIEMPO DE ACTIVIDAD NPH (Isófana) Acción intermedia Inicio: horas Pico: horas Duración: horas Vía: SC

66 INSULINA DETEMIR

67 DETEMIR Dosificación La regla de los 3 Se inicia con 0.3 UI x kg de peso, se va aumentando de 3 en 3, hacia arriba o hacia abajo.

68 Ajuste Se hace cada 3er día mínimo y máximo cada semana.

69 Hipoglucemia Si el paciente, el iniciar insulina o después del ajuste cae en hipoglucemia, disminuir del 10 al 20% de la dosis total.

70 MIGRACIÓN De NPH a Glargina: Intermedia por lenta 1 UI x 1 UI de NPH a Glargina 2 veces NPH, el total – el 30 % 30 UI y 20 UI = 50 UI, entonces 50 UI….100% x………..30% = 15 UI, luego 50 UI – 15 UI = 35 UI Glargina

71 De Glargina a NPH: Lenta por intermedia
MIGRACIÓN De Glargina a NPH: Lenta por intermedia El total de Glargina, en dos aplicaciones, 2/3 por la mañana y 1/3 por la noche

72 Glucosa postprandial elevada

73 INSULINA RÁPIDA

74 Insulina Ultrarrápida Aspart

75 Insulina Ultrarrápida Glulisina

76 CÁLCULO DE INSULINA RÁPIDA
Peso de la persona en Kg, x .7, divididas en 65% como insulina basal y el 35% como insulina prandial, repartida en 3 dosis

77 Cálculo Masc. de 70 kg, 70 kg x .7 = 49 UI de insulina total x día 49 UI, 65% son de insulina basal y 35% de insulina prandial. 49 UI ……………. 100 % X ………………..35 % 17 UI/3 = 5.7 (6UI), 6 UI, 6 UI, 6 UI

78

79 Ajuste Aumentar 2 UI cada 3er día ó a la semana
Factor de sensibilidad a la insulina (FSI) Bolo corrector (BC)

80 FACTOR DE SENSIBILIDAD A LA INSULINA (FSI)
Se define como la cantidad de glucosa (mg), que es capaz de disminuir 1 unidad de insulina Rápida. 1800/TDD

81 Dosis total diaria de insulina Insulina basal + Insulina prandial
TDD Dosis total diaria de insulina Insulina basal + Insulina prandial

82 Factor de sensibilidad a la insulina
NPH + Rápida: ( ) + ( ) = 78 UI 1800/ 78 = 23 B. Glargina + Rápida: (35) + ( ) = 53 UI 1800/ 53= 33.9 (34) 1 UI de insulina rápida disminuye 23 ó 34 mg de glucosa

83 Para fines de cálculo, se toma 120 mg
Glucosa post prandial Menos de 140 mg de glucosa Para fines de cálculo, se toma 120 mg

84 BOLO CORRECTOR GR – GI/FSI Post prandial: 272 mg, entonces 272 – 120 = 152 mg, 152/34 = 4.4 (4) Entonces 6 UI + 4 UI = 10 UI Por lo tanto 10 UI, 10 UI, 10 UI

85 Otro método, Basal/bolo
Insulina NPH/Rápida Masc. de 70 Kg, 70 Kg x .3 UI = 21 UI, de las cuales se dan 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche: 14 UI y 7 UI. Para iniciar insulina Rápida: de las 14 UI, 2/3 de insulina basal y 1/3 de insulina prandial: 10 UI de insulina NPH y 4 UI de insulina rápida. De las 7 UI, igual dosificación: 5 UI de insulina basal y 2 UI de insulina rápida.

86 TIEMPO DE ACTIVIDAD Pico: 2 – 3 horas Duración: 6 – 10 horas
Regular (R) Inicio: 30 – 60 min. Pico: 2 – 3 horas Duración: 6 – 10 horas Vía SC ó IV

87 (Lispro/Aspart/Glulisina)
TIEMPO DE ACTIVIDAD ULTRA RÁPIDA (Lispro/Aspart/Glulisina) Inicio: 5 – 15 min. Pico: 30 – 90 min. Duración: horas Vía SC ó IV

88 PREMEZCLAS (Bifásicas)

89 PREMEZCLAS

90 PREMEZCLAS

91 Dosificación Iniciar con .3 hasta 1.2 UI x Kg de peso, y hasta 1.5 UI x Kg de peso en personas obesas. Dos dosis, 2/3 por la mañana y 1/3 por la noche. El ajuste cada 3er día ó cada semana

92 PREMEZCLAS (Lispro con protamina) Bifásica
TIEMPO DE ACTIVIDAD PREMEZCLAS (Lispro con protamina) Bifásica Inicio: 5 – 15 minutos Pico: 1 – 2 hrs Duración: 18 – 22 hrs Vía: SC

93 PREMEZCLAS Insulina (NPH-Regular) 70/30 Insulina (NPH-Regular) 70/25
Insulina Lispro con Protamina 75/25 Insulina Aspart con Protamina 70/30

94 Acción de las Insulinas
Glargina NPH Aspártica Rápida Lispro Detemir 16 24 1 2 3 4 6 8 Horas

95 Efectos anabólicos Aumento de peso Visión borrosa
Edema (edema insulínico)

96 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Normalizar la glucosa de ayuno Normalizar la glucosa post prandial Minimizar el riesgo de hipoglucemias Reducir los riesgos de complicaciones Mantener los niveles de A1c entre 5 y 6%

97 URGENCIA USAR INSULINA RÁPIDA O ULTRARÁPIDA Vía SC ó IV
150 a 200 mg UI 200 a 250 mg UI 250 a 300 mg UI 300 a 350 mg UI 350 a 400 mg UI 400 A 450 mg UI + de 450 mg UI

98

99

100 Más del 90 por ciento de lo pacientes con diabetes están descontrolados
HbA1c HbA1c >11.1 38.4 % 56.2 % HbA1c< 7 5.29 % ENSANUT salud pública de méxico (52) suppl 1:S19-S26 100

101 Menos del 10 por ciento de los pacientes con diabetes utilizan insulina
EJERCICIO OTROS DIETA 1.86 % 6.08 % 24.17 % NINGUNO 5.93% AMBOS 2.46 % INSULINA 6.79 % ANTIDIABETICOS ORALES 84.81 % ENSANUT salud pública de méxico (52) suppl 1:S19-S26 101

102 ¿ Cómo está el control a nivel Global ?
Prevalencia de datos LATIN AMERICA (DEAL) HbA1c <7% 43% 57% Despite management guidelines recommending increasingly tight targets for glycemic control, a significant proportion of patients with type 2 diabetes do not achieve target levels of glycemic control. A number of studies have assessed the proportion of patients who meet regional targets. The results show that when targets are lower, a smaller proportion of patients reach target. Cost Of Diabetes In China Type 2 (CODIC-2) found that, of > 5,000 patients with type 2 diabetes, 68% had HbA1c < 7.5%.1 The Diabetes in Canada Evaluation (DICE) study, which examined family physicians’ records of 2,473 people with type 2 diabetes, found that 51% had HbA1c ≤ 7%.2 The US National Health and Examination Survey (NHANES) 1999–2000 revealed that, according to American Diabetes Association (ADA) guidelines, 37% of individuals with type 2 diabetes HbA1c < 7%.3 The Cost of Diabetes in Europe – Type 2 (CODE-2) study of 7,000 individuals with type 2 diabetes, revealed that only 31% achieved glycemic control according to European guidelines recommending HbA1c < 6.5%.4 1. Chen Xingbao, Chinese Health Economics 2003; Tang Ling, China Diabetic Journal 2003. 2. Harris SB et al. Diabetes Res Clin Pract 2005; 70:90–97. 3. Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335–342. 4. Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23–S28. Sección verde = proporción de pacientes por dabajo de la hemoglobina objetivo 1Chen Xingbao, Chinese Health Economics 2003; Tang Ling, China Diabetic Journal 2003. 2Harris SB et al. Diabetes Res Clin Pract 2005; 70:90–97. 3Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335– Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23–S28. NAME OF PRESENTATION |

103 Una aproximación lógica escalonada
Basal plus Basal + 1 prandial Insulina basal Una vez al día (Tratamiento hasta objetivo) 2 prandial Basal Bolo Basal + 3 prandial Estilo de vida + metformina ± SU HbA1c ≥7.0%, FBG en objetivo PPG ≥160 mg/dL HbA1c ≥7.0% Tiempo GPA en rango Adaptado de Raccah et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257. NAME OF PRESENTATION | 41

104 Las reglas de las 5 M para la insulinización en DM tipo 2 son:
Más pacientes ( Uso en más pacientes que no han logrado el control) Más temprano ( No considerar la insulinización como última opción de tratamiento) Más fisiológico Más agresivo ( Iniciar y titular ) Más seguro ( Minimizar hipoglucemia) NAME OF PRESENTATION |

105 Estamos haciendo mal las cosas:
LA REALIDAD ES QUE Estamos haciendo mal las cosas: Diagnosticamos mal y tardíamente Tratamos farmacológicamente mal a los pacientes Iniciamos tardíamente insulina ¿Sabemos manejar insulinas? Dejamos que se compliquen Somos alcahuetes en su control

106 Todo lo que hacemos es poco
No importa lo que hayamos aprendido de la fisiopatología de la diabetes todo nos VALE

107 ¿Qué puedo hacer en mi práctica clínica para mejorar el tratamiento y disminuir las complicaciones?

108 Manejo optimo del control glucémico
GPA Glucosa basal GPP Glucosa pico HbA1c El promedio de glucosa a largo plazo Fasting glucose levels are currently central to diabetes management in all international guidelines. However, if hyperglycaemia directly increases mortality and the risk of CV disease, should management be guided by: fasting glucose – the basal level of glucose during the day postprandial glucose – the peak glucose level Or… HbA1c - the long-term average glucose level?

109

110 La evolución del paradigma en el uso de insulina
Del reemplazo al rescate de la célula beta Ayer… el ultimo recurso… demasiado tarde Hoy… uso más temprano… !todavía es muy tarde…! Mañana… la primera opción de tratamiento

111

112

113 MUCHAS GRACIAS

114 PREGUNTAS