TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO Dr. FERNANDO DE LA FUENTE RODRÍGUEZ FDLF

DEFINICIÓN TEC: ALTERACIÓN FUNCIONAL Y/O ESTRUCTURAL DEL ENCEFALO PRODUCTO DE UNA ENERGÍA EJERCIDA DIRECTA O INDIRECTAMENTE SOBRE ÉL. SE ACOMPAÑA DE AUMENTO DE LA PIC Y PUEDE TENER ALTERACIONES EN LAS IMÁGENES (RX, TAC, RNM, ANGIO, ETC) FENOMENO EVOLUTIVO, POR LO CUAL SU MANEJO DEBE ENFOCARSE A LA ETAPA EN QUE LO ATENDEMOS FDLF

INTRODUCCIÓN SU CAUSA MAS COMÚN SON LOS ACCIDENTES DE TRÁNSITO, AFECTANDO PRINCIPALMENTE A PERSONAS JOVENES LAS CAIDAS COBRAN IMPORTANCIA EN LOS EXTREMOS DE LA VIDA SU FRECUENCIA Y SEVERIDAD ES MAYOR EN LOS HOMBRES FDLF

MECANISMO IMPACTO ACELERACIÓN Y DESACELERACIÓN ATRISIÓN FDLF

COMPROMISO DE CONCIENCIA CUALITATIVO CONFUSION, CREPUSCULAR, OBNUBILACION. CUANTITATIVO SOPOR LEVE, MEDIANO, PROFUNDO. COMA SUPERFICIAL, PROFUNDO O CARUS. FDLF

CONCIENCIA TIEMPO FDLF

CLASIFICACIÓN TEC ABIERTO – CERRADO. TEC NO COMPLICADO – COMPLICADO. TEC MINOR (< 15’ de inconciencia y GLASGOW 14-15, en ausencia de fractura de cráneo y Ex. Neurológico normal). FDLF

TEC GRAVE GLASGOW < 8 DESPUES DE RESUSITACIÓN CARDIOPULMONAR TAC ANORMAL: PRESENCIA DE HEMATOMAS, CONTUSIONES, EDEMA O BORRAMIENTO DE CISTERNAS BASALES SIGNOS NEUROLOGICOS DE LESIÓN Y/O HERNIACIÓN FDLF

FISIOPATOLOGIA COMPONENTES Y DINÁMICA LESIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA ELEVACIÓN DE LA PIC DAÑO ISQUÉMICO Y CITOTÓXICO FDLF

Componentes y dinámica ENCÉFALO, VASOS y LCR. LCR:10% -----------------------80% VASOS:10%-------------------10% ENCÉFALO:80%--------------10% FDLF

LCR: Inicialmente su volumen intracraneano está disminuido por redistribución hacia el subaracnoideo lumbar, luego por edema y/o hematomas se dificulta su circulación y su volumen aumenta, produciendo elevación de la PIC FDLF

VASOS: Inicialmente el flujo sanguíneo cerebral está aumentado producto de la liberación de catecolaminas; luego por aumento de la PIC y dificultad para el retorno venoso el flujo disminuye, lo cual origina isquemia FDLF

ENCÉFALO: Su capacidad plástica es limitada por lo cual tiende a herniarse a través de las estructuras dúrales ( Hoz, ienda cerebelo), comprimiendo los vasos y el tronco FDLF

LESION PRIMARIA FRACTURAS CONTUSIONES LACERACION HEMATOMA EXTRADURAL CONTUSIONES HEMORRAGICAS HEMATOMA INTRACEREBRAL HEMATOMA SUBDURAL HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR DAÑO AXONAL DIFUSO. FDLF

LESIÓN SECUNDARIA HTEC, EDEMA, HIPOXIA, ISQUEMIA. EVENTOS NEUROQUÍMICOS Y FISIOLÓGICOS INICIADOS POR ISQUEMIA LIBERACIÓN DE : GLUTAMATO EXTRACELULAR, INTERLEUKINAS, LACTATO Y RADICALES LIBRES AUMENTO DEL METABOLISMO ANAERÓBICO FDLF

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Complicaciones del T.E.C. Hematoma Epi o extradural: entre duramadre y hueso. Laceración arteria o fractura Emergencia quirúrgica FDLF

Complicaciones del T.E.C. Hematoma Subdural: entre dura y leptomeninge. Origen venoso generalmente. Puede asociarse a contusión Agudo y Crónico. FDLF

Complicaciones del T.E.C. Hematoma Intracerebral: tejido cerebral dañado opuesto o directo al impacto Tratamiento variable. FDLF

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Otras Complicaciones Hematoma Subgaleal: Fractura de Cráneo: frecuente en R.N., descartar complicación intracraneal. Fractura de Cráneo: Lineal: baja complicación, generalmente no quirúrgica. Hospitalizar para observación siempre. FDLF

Otras Fracturas de Cráneo Hundimiento: ocasionalmente se palpan. Tratamiento es variable. Expuesto es quirúrgico. Base de Cráneo: Complicación es fístula de L.C.R. Lesiones de Pares Craneales (VII) FDLF

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Hemorragia Subaracnoídea Entre Pía y aracnoides. Provoca: sd. Meníngeo, agitación y febrículas. Estudio etiológico. Tratamiento: general, bloqueadores calcio, analgesia, corticoides. FDLF

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ABC EVITAR LA HIPOTENSIÓN EVITAR LA HIPOXEMIA INTUBACIÓN OPTIMIZAR LA VENTILACIÓN USO DE SEDACION Y RELAJACIÓN MUSCULAR EVITAR LA HIPOTENSIÓN PPC=PAM-PIC PPC>70 mmHg PAM>90 mmHG MANTENER CIRCULACIÓN ADECUADA ( PERDIDA DE LA AUTORREGULACIÓN EN TEC) FDLF

VENTILACION MECANICA EVITAR USO PROFILACTICO DE LA HIPERVENTILACION. USO POR PERIODOS CORTOS Y EN AUSENCIA DE RESPUESTA A OTRAS MEDIDAS ( SEDACIÓN, DRENAJE DE LCR, MANITOL) HIPERVENTILACION MODERADA PCO2 = 35 mmHg FDLF

Monitoreo Paciente con TEC Medición de Presión Intracraneana. FDLF

Presión Intracraneal Es solo un indicador, se debe considerar con mayor importancia el CBF (flujo sanguíneo cerebral) para conocer la demanda de oxígeno cerebral. El CBF se mantiene mediante la autoregulación. FDLF

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Flujo Sanguíneo Cerebral El CBF se correlaciona con la Presión de percusión cerebral (CPP). CPP = MAP - PIC FDLF

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La PIC normal varia con la edad FDLF

Hipertension Endocraneana (HTE) La PIC máxima es 20-25 en adulto con patología, menor en paciente pediátrico. Triada de cushing completa se observa en el 33% de ICHTN. HTA Bradicardia Irregularidad respiratoria. FDLF

TEC TAC cerebral y PIC elevada: 60% de pacientes con TEC y TAC anormal tienen elevación de la PIC. 13 % de casos con TEC y TAC normal tienen elevación de la PIC. Factores de riesgo: edad > 40 años, P. Sistólica < 90 mmhg, rigidez de decorticación. o descerebración. FDLF

TEC Pacientes con TAC normal mas 2 factores de riesgo tienen un 60 % de riesgo de tener elevación de la PIC. Con un factor solo agregan un 4 % de riesgo. FDLF

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Indicaciones monitoreo PIC 1) TEC severo mas Glasgow menor a 8: con TAC alterado al ingreso TAC N mas >2 factores de riesgo. 2) Compromiso multisistémico + comp. conciencia (Tto podría alterar perfusión cerebral). 3) Post cirugía de masa intracraneal. FDLF

Indicación Monitoreo PIC 4) Condición de comp. de conciencia + riesgo de alteración de perfusión cerebral. FDLF

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Contraindicación Monitoreo PIC Paciente despierto. Coagulopatia (captor subdural). Retiro del sistema post 48-72horas de PIC N. Precaución en periodos de edema (días 2-3; días 9-11). FDLF

Complicaciones de monitoreo de PIC: Infección Hemorragia 1,4% Malfunción > 50 mm Hg Mala posición 3% de intraventriculares FDLF

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Infección y monitoreo PIC No hay estudios prospectivos de infecciones clínicamente relevantes. Contaminaciones del sistema son mas frecuentes que las infecciones relevantes Series no son comparables al referirse a la contaminación con distintos criterios. FDLF

Infección y monitoreo PIC Cultivo de LCR es el mejor examen. Fiebre, leucocitosis y pleocitosis de LCR tienen bajo valor predictivo. Factores de riesgo: HIC +HIV, ICP > 20 mm Hg, Q . FDLF

Factores riesgo infección Duración del monitoreo Irrigación del sistema Otras infecciones en curso. Factores no asociados: Previo sist. Intraventricular, drenaje de LCR, Uso de corticoides. FDLF

Tipos sistemas monitoreo PIC Catéter intraventricular: el método estándar Ventajas: costo, terapéutico, recalibrar. Desventajas: inserción difícil, obstrucción columna, cuidados manejo. cuidados punto de referencia. FDLF

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Otros sistemas medición PIC FDLF

Sistema Parenquimatoso Sistema intraparenquimatoso: Camino, Codman. Mayor costo. Técnica mas fácil. Complicaciones hemorrágicas. FDLF

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Otros sistemas medición PIC 3) Sist. Subaracnoideo: 1% riesgo de infección, menos exacto. 4) Sist. Subdural: menos exacto. Costo. 5) Sist. Epidural: menos exacto. FDLF

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CONTROL DE LA PIC TEC GRAVE = MONITOREO DE PIC IDEAL CATETER INTRAVENTRICULAR. (Permite además extraer LCR.) Si no es posible, Catéter Intrparenquimatoso. MANTENER PIC < 20 mmHg FDLF

MANEJO HEMODINAMICO PPC = PAM – PIC PPC debe manejarse entre 70 – 90 mmHg. Uso de drogas vasoactivas para obtener PAM adecuada. FDLF

CATETER BULBO YUGULAR PERMITE MEDIR LA DIFERENCIA DE SATURACION DE OXIGENO ARTERIO VENOSA Y ACIDO LACTICO. SE OBTIENE INDIRECTAMENTE INFORMACION SOBRE FLUJO SANGUINEO CEREBRAL Y METABOLISMO, LO CUAL PERMITE OPTIMIZAR LA HIPERVENTILACION FDLF

MANITOL USO FRENTE A ELEVACIÓN DE LA PIC > 25 mmHg por 15’ y cuando las siguientes medidas no tengan efecto: Extracción de LCR. Optimización de la PPC. Hiperventilación manual. DOSIS: 0.25g – 1g/Kg PESO, EN BOLO EN FORMA INTERMITENTE OSMOLARIDAD PLASMATICA < 320 mOsm EVITAR LA HIPOVOLEMIA NO USAR SIN COMPROBACION DE EDEMA POR TAC. FDLF

BARBITURICOS USO EN PACIENTES HEMODINAMICAMENTE ESTABLES Y REFRACTARIOS A LAS MEDIDAS ANTERIORES DISMINUYE EL METABOLISMO CEREBRAL EVITA LAS CRISIS CONVULSIVAS DISMINUYE LA HIPERTERMIA DE ORIGEN CENTRAL FDLF

HIPOTERMIA CONTROLADA MODERADA OBTENER TEMPERATURA RECTAL ENTRE 33 – 34 C° FDLF

NIMODIPINO UTILIDAD EN PACIENTES CON HSA TRAUMATICA SEVERA MEJORIA ESTADISTICA EN LA RECUPERACIÓN DE LOS TEC SEVEROS CON HSA HIPOTENSIÓN NO SIGNIFICATIVA CUANDO SE UTILIZA EN DOSIS < 1 mg/Hr SE RECOMIENDA USO EV POR 7 DIAS, SEGUIDO DE DOSIS ORAL POR DOS SEMANAS, SIMILAR A LA HSA POR ANEURISMA FDLF

OTROS LA POSICIÓN SEMISENTADA FAVORECE EL RETORNO VENOSO, EL DRENAJE DEL LCR Y POR LO TANTO ES UNA MEDIDA EFICAZ PARA DISMINUIR LA PIC, EN AUSENCIA DE HIPOTENSIÓN LOS CORTICOIDES NO TIENE EFECTO BENEFICO EN EL TEC LA PROFILAXIS ANTICONVULSIVA EVITA LAS CRISIS TEMPRANAS, ES DECIR DENTRO DE LOS PRIMEROS 7 DIAS.( FENITOINA Y CARBAMAZEPINA) FDLF

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA COMPLICACIÓN DIAGNOSTICADA POR LA TAC (HED, HIC, ) CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA. HIPERTENSION ENDOCRANEANA MALIGNA: PIC > 30 mmHg refractaria FDLF

Que es la craniectomía descompresiva? TÉCNICA QUIRÚRGICA: Posición supina Incisión bicoronal, reflejar músculo temporal inferiormente. Burr holes bitemporal. Descompresión bitemporal. Craniectomía bifrontal, hasta 3 a 5 cm., retrocoronal. Burr holes seno sagital anterior y posterior, raíz de cigoma. Hemostasia y apertura dural en “boca de pescado”. Sección seno sagital. Plastia y expansión dural. Monitor de PIC , posterior a craniectomía. Plastia 3 a 6 meses post Op. FDLF

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Desde cuando se describe la craniectomía descompresiva? HISTORIA: Concepto de amplia remoción ósea para tratar la HTE es antiguo. 1905, Harvey Cushing realizó descompresión subtemporal en tumor. (Surg Gynecol Obstet 1:297-314,1905.) 1908, Harvey Cushing publicó descompresiones en traumas de guerra. (Ann Surg 47:641-644, 1908) 1968: Clark et al. 2 casos, 100% letalidad. (J Neurosurg, 29:367-371,1968.) : Kerr, 1 caso mejoría inicial con muerte posterior, craniectomía bifrontal con plastia dural. ( Mayo Clin Proced 43:852-864,1968) FDLF

Historia Craniectomía descompresiva 1971: Kjellberg y prieto, 73 casos, craniectomía frontal extensa, con ligadura de seno, 18 % sobrevida. (J Neurosurg 34:488-493, 1971) 1975: Venes and Collins, 13 pacientes, 1 sobreviviente con buen outcome. ( J Neurosurg 42:429-433, 1975) 1977: Pereira et al., 12 casos, excelente resultado en 5 casos. Arq Neuropsiquiatr 35: 99-111,1977 1980: Gerl y Tavan, 30 casos, extensa craniectomía hemisférica. 70% moratlidad, 20% recuperación plena. 3,2 días promedio. ( Zentralbl Neurochir 41: 125-138,1980). 1990: Gaab et al.,prospectivo en < 40 años, con lesiones con efecto de masa, 19 bifrontal, 18 hemicraniectomias, 5 muertes, 14 recuperación completa. Procuran cirugía rápida en todo Glasgow > a 5. (Acta Neurochir Suppl (Wien) 51:326-328, 1990) FDLF

Craniectomía descompresiva 1994:Fisher y Ojemann: craniectomía bifrontal con edema maligno post HAS, sin grupo control, no menciona PIC post op. ( Surg Neurol 41: 65-74, 1994.) FDLF

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Resultados y aplicaciones en series clínicas: Se propone como útil en el manejo de hipertension endocraneana, refractaria al tratamiento médico. En T.E.C. : J Neurosurg 1971;34(1):70-76. Neurosurgery 1988:23(4): 417-422. En Infarto cerebral : Neurosurgery 1988; 23(2) : 143-147 Sindrome de Reye : Sur Neurol 1976; 6(2): 97-99. Hemorragia cerebral: Neurol Med Chir 1989; 29(8): 735-739. FDLF

Fisiopatologia Craniectomía Lamina de articulo J Neurosurg 67: 573-578, 1987. Gatos anestesiados, aumenta capacidad compensatoria cerebral de aumentar volumen, la conductividad hidráulica y la compliance con la apertura craneal. FDLF

Otras publicaciones Repeted descompressive craniectomy after head injury in children: Two successful cases as result of improved neuromonitoring. Condiciones: Glasgow ,<8, > 4, CPP < 60, PIC > 45 no controlable, sin otra lesión. Outcome: A los 7 meses camina, orientado. Al año va al colegio. Indicaciones de cirugía: dentro de 48 horas, que elevación de PIC no exceda 40 Torr. no operar Glasgow 3. evaluar daño axonal difuso pre op. FDLF

TAC : 31 con edema unilateral y bilateral 26. Surgical decompression for traumatic brain swelling: indications and results. J neurosurg 90:187;196,1999. 57 casos. TAC : 31 con edema unilateral y bilateral 26. 39 casos sin lesión focal y 18 con lesión con efecto de masa que se operó primero. Técnica: bifrontal o unilateral, con hueso sobre seno, sin ligar seno. GOS 1 11 (19%) 2 5 (9%) 3 6 (11%) 4 12(21%) 5 21(37%) FDLF

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Otro articulo A randomized trial of very early decompressive craniectomy in children with traumatic brain injury and sustained intracranial hypertension. Child`s Nerv Syst (2001) 17:154-162. Mayores de 12 meses, 27 casos. PIC mayor 20 mm por 30 min. PIC mayor de 25 por 10 min PIC mayor de 30 mm por 1 min Anisocoria o bradicardia. Randomización Cirugía menos de 6 horas post randomización Craniectomía bitemporal 13 casos. Craniectomía: 7 resultado favorable, 6 desfavorable.9,6 días UCI. 5 niños mas de 1 incapacidad, motor 4, conducta 6, cognitivo 1. Control: 2 favorable, 12 desfavorable.12,8 días UCI. 6 niños mas de 1 incapacidad, motor 7, cognitivo 6 , conducta 3. FDLF

serie pequeña, técnica, seguimiento telefónico, outcome a 6 meses. Critica trabajo: serie pequeña, técnica, seguimiento telefónico, outcome a 6 meses. FDLF

Conclusiones craniectomía En series pediátricas mejor resultado Técnica es bifrontal, o según lado lesión. Descartar lesión primaria de curso fatal. Cirugía precoz mejora resultado. Manejo óptimo multidisciplinario. Seguimiento con múltiples métodos. FDLF

Conclusiones Manejo TEC Manejo multidisciplinario. Tratamiento dinámico. Equipo de trabajo. FDLF

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