S. de Medicina Interna. CHOU. Infiltrados pulmonares bilaterales post QT Infiltrados pulmonares bilaterales post QT José López Castro. S. de Medicina Interna. CHOU.

Pruebas complementarias Infiltrados pulmonares bilaterales post QT Caso clínico: Caso clínico Pruebas complementarias Tratamiento Evolución Comentarios Varón, 48 años. Técnico informático. No enolismo. Exfumador. No criterios clínicos de EPOC. HTA a tto. con IECA. No otros FR CV. No cardiopatía ni hepatopatía conocidas. No transfusiones previas. Mantoux (+) sin antecedentes de enfermedad activa ni patología infecciosa previa de interés. Sinusopatía a los 14 años. Amigdalectomizado.

Pruebas complementarias Infiltrados pulmonares bilaterales post QT Caso clínico Pruebas complementarias Tratamiento Evolución Comentarios Feb. 2004: SLP/leucemia T CD3+/CD8+/CD7+. Citogenética: 45Y add (X) (p22.3), add (3)(p26), del (6)(q21), -8, -11, del (11)(q22), der(13)t(13;14)(q10;q10), -14, add (17)(p13), -18, -22, +mar1, +mar2, +mar3, +mar4). Expresión periférica e infiltración medular masiva con extensa fibrosis reticulínica medular asociada.

Pruebas complementarias Infiltrados pulmonares bilaterales post QT Caso clínico Pruebas complementarias Tratamiento Evolución Comentarios PoliQT megaCHOP a dosis completas (cada 21 días x 6 ciclos). Buena tolerancia (sólo toxicidad hematológica, precisando EPO, G-CSF y soporte transfusional). Al finalizar tto.  RP (persistencia de 10-20% de linfocitos tumorales y fibrosis reticulínica). Tto. con alentuzumab (anti-CD52) 12 semanas  RC morfológica.

Pruebas complementarias Infiltrados pulmonares bilaterales post QT Caso clínico Pruebas complementarias Tratamiento Evolución Comentarios EA: Úlitimos 15 días: fiebre vespertina , tos no productiva que mejoró parcialmente con levofloxacino VO, astenia, hiporexia y malestar general sin otros datos de focalidad infecciosa. EF: febril, eupneico. Coloración grisácea de la piel. Palidez de mucosas. ORL: N. ACP y abd.: N. EE: no edemas. Pedios y poplíteos palpables.

Pruebas complementarias Infiltrados pulmonares bilaterales post QT Pruebas complementarias: Caso clínico Pruebas complementarias Tratamiento Evolución Comentarios H: 1800 leuc/µL (76% N), Hgb 12.6g/dL, 269000 plaq./µL. B: N. LDH: 646. B12: 163. GAB: pO2 60, pCO2 36, SO2% 92% HC: (-). Ig G (+) para Mycoplasma.

Rx tórax: tenue infiltrado intersticial bilateral. Infiltrados pulmonares bilaterales post QT Caso clínico Pruebas complementarias Tratamiento Evolución Comentarios Rx tórax: tenue infiltrado intersticial bilateral.

TAC torácico: patrón intersticial en vidrio deslustrado. Infiltrados pulmonares bilaterales post QT Caso clínico Pruebas complementarias Tratamiento Evolución Comentarios TAC torácico: patrón intersticial en vidrio deslustrado.

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Pruebas complementarias Infiltrados pulmonares bilaterales post QT Caso clínico Pruebas complementarias Tratamiento Evolución Comentarios FBC: gram/cultivo (-), hongos y CMV (-). Estudio MO: pequeña población linfoide B inmadura (2-4%) cuantitativamente menor que en estudio previo.

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Pruebas complementarias Infiltrados pulmonares bilaterales post QT Caso clínico Pruebas complementarias Tratamiento Evolución Comentarios Serología para CMV: seroconversión entre oct. 04 y abril 05. Estudios de CMV en sangre semanales: (-), salvo los de la última semana de abril. Adenovirus en orina semanales: (-).

Pruebas complementarias Infiltrados pulmonares bilaterales post QT Tratamiento: Caso clínico Pruebas complementarias Tratamiento Evolución Comentarios Tratamiento sintomático. Levofloxacino 500 mg/12 horas IV. Ganciclovir 5 mg/Kg/12 horas IV. Ig IV inespecífica.

Pruebas complementarias Infiltrados pulmonares bilaterales post QT Evolución: Caso clínico Pruebas complementarias Tratamiento Evolución Comentarios Mejoría lenta, pero consistente. Oligosintomático al final del tratamiento. Se prescribió al alta valganciclovir VO e Ig semanal.

Pruebas complementarias Infiltrados pulmonares bilaterales post QT Comentarios: Caso clínico Pruebas complementarias Tratamiento Evolución Comentarios Juicio Clínico: 1- LNH T periférico CD8+, estadio IV-A; RC. 2- Neumonitis intersticial por CMV con insuficiencia respiratoria parcial.

Pruebas complementarias Infiltrados pulmonares bilaterales post QT Caso clínico Pruebas complementarias Tratamiento Evolución Comentarios CMV: Virus DNA. Familia Herpesviridae. Su DNA tiene un tamaño aproximado entre 120 y 230 kbp, dependiendo de las secuencias repetitivas internas y terminales que pueda tener el virión. Síntesis del DNA y ensamblaje de la cápside  en el núcleo.

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Pruebas complementarias Infiltrados pulmonares bilaterales post QT Caso clínico Pruebas complementarias Tratamiento Evolución Comentarios Codifica para un gran número de enzimas  implicadas en el metabolismo de los ácidos nucleicos (timidina quinasa, sintetasa, dUTPasa, ribonucleotido reductasa), síntesis del DNA (DNA polimerasa, helicasa, primasa) y procesamiento de proteínas ( proteina quinasa,...). Capaz de producir latencia en el huésped infectado. Ciclo reproductivo lento. Crece muy lentamente en cultivo. La célula infectada puede aumentar mucho de tamaño (citomegalia).

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Pruebas complementarias Infiltrados pulmonares bilaterales post QT Caso clínico Pruebas complementarias Tratamiento Evolución Comentarios El virus puede permanecer en latencia en glándulas secretoras, células linfoides, riñón y otros tejidos. Infección oportunista, usualmente asintomática. Muy común  la mayoría de los adultos sanos tienen anticuerpos contra CMV en sangre. Sistema inmunitario sano  infección bajo control. Infecciones serias por CMV se pueden presentar en personas con trastornos en la inmunidad: SIDA, R de trasplantes de órganos y TMO, QT u otros ttos. inmunosupresores.

Pruebas complementarias Infiltrados pulmonares bilaterales post QT Caso clínico Pruebas complementarias Tratamiento Evolución Comentarios Neumonía por CMV en el 20% de los R de TMO. Se asocia a fiebre, tos y disnea. El riesgo de infección es mayor entre las 5 y 13 semanas postrasplante. El empleo de donantes CMV-negativo para R de trasplantes de órganos, el uso de productos sanguíneos CMV-negativo para transfusiones y las Igs para CMV en ciertos pacientes han demostrado efectos preventivos.

Pruebas complementarias Infiltrados pulmonares bilaterales post QT Caso clínico Pruebas complementarias Tratamiento Evolución Comentarios Diagnóstico precoz: 2 tipos de muestras: - BAL: mayor valor predictivo, pero, más molesta y cruenta. - Sangre: menor valor predictivo, más utilizada por ser más fácil y tolerada. Técnicas aplicadas sobre las muestras: - Cultivo a corto plazo en medios celulares y detección de Ag precoces (Shell-vial). - PCR (elevada tasa de FP, sensible pero poco específica).

Pruebas complementarias Infiltrados pulmonares bilaterales post QT Caso clínico Pruebas complementarias Tratamiento Evolución Comentarios Tratamiento: - Fase inicial: al menos 21 días / hasta mejoría clínica y negativización del BAL: · Ganciclovir: 5 mg/kg/12h. · IGIV: 500 mg/kg/día. - Fase de mantenimiento: hasta retirada o final de la inmunosupresión: · Ganciclovir: 5 mg/kg/día, 5 días/semana. · IGIV: 500 mg/kg/semana. * Si resitencia a ganciclovir se usará en su lugar Foscarnet. * Necesario ajustar dosis de ganciclovir a F. renal y si citopenias severas suspender temporalmente F o aplicar G-CSF.

Pruebas complementarias Infiltrados pulmonares bilaterales post QT Caso clínico Pruebas complementarias Tratamiento Evolución Comentarios Profilaxis: -Muy discutida. · Antivirales de baja potencia frente a CMV (aciclovir) · Antivirales de alta potencia frente al CMV (ganciclovir y foscarnet) · IG IV

Gracias por su atención. Reunión de Hematología, Allariz, mayo de 2006 Gracias por su atención.