NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) Dra. Lissette Verónica Romero Salazar Diabetología Clínica Msc Epidemiología

Infecciones Respiratorias 30-60% de las consultas médicas 20-40% de las admisiones a hospitales (OPS 1999)

Neumonía adquirida en la comunidad Cada año en los USA 5 millones de personas desarrollan NAC y 600,000 son hospitalizadas. NAC es la sexta causa más importante de muertes en USA y la más común relacionada a infección. Los pacientes hospitalizados son 20 veces más caros que los pacientes ambulatorios. Los costos directos asociados al tratamiento se aproximan a los 9 billones de dólares al año. Diabetes Care. 2005; 28: 4 N Eng J Med. 2002; 347:25

EPIDEMIOLOGÍA DE LA NAC En Nicaragua, en el año 1999, la neumonía constituyó: La novena causa de consultas ambulatorias La quinta causa de hospitalización y La cuarta de mortalidad hospitalaria Adaptación para Centroamérica y el Caribe de las Recomendaciones de ALAT 4

Neumonía adquirida en la comunidad Es responsable de causar hospitalización en poblaciones susceptibles, particularmente en el adulto mayor de 65 años. Alta morbilidad y mortalidad en esa población. No se identifica un agente etiológico en 50%. Tratamiento antimicrobiano es indispensable en las primeras 8 horas del diagnóstico. 30% de las muertes (prevenibles) son debidas a un tratamiento antimicrobiano empírico incorrecto.

Neumonía adquirida en la comunidad y DM NAC se define como la presencia de una enfermedad aguda con características de infección del tracto respiratorio inferior con dos o más de los siguientes síntomas y signos: fiebre; tos reciente o tos y producción de moco de mayor intensidad; disnea; dolor torácico; y nuevos signos focales en el examen torácico y la presencia de consolidación en la radiografía de tórax consistente con infección aguda. CHEST. 2005; 128: 5

DIAGNÓSTICO NAC Datos Clínicos Datos Datos De Radiográficos Laboratorio Datos Radiográficos DIAGNÓSTICO NAC Respuesta a Terapia Antimicrobiana Aislamientos Microbiológicos 8

Patógeno más frecuente Condiciones epidemiológicas relacionadas a patógenos específicos en pacientes con NAC Condición Patógeno más frecuente Alcoholismo S. pneumoniae & anaerobios EPOC y/o fumador S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharrhalis, Anaerobios, & C. pneumoniae VIH S. pneumoniae, H. influenzae, & M. tuberculosis Drogadicción S. aureus, Anaerobios, M. tuberculosis & S. pneumoniae Obstrucción de Vías Aéreas Anaerobios, S. pneumoniae, H. influenzae, & S. aureus Sospecha de Aspiración Anaerobios Enfermedad Estructural del Pulmón P. aeruginosa, B. cepacia, & S. aureus

Neumonía adquirida en la comunidad Factores de riesgo Edad mayor de 65 años Enfermedad crónica concomitante Fumar Alcoholismo Drogadicción (Drogas EV) Personas sin vivienda/Indigentes

Estrategias y evidencias para el diagnóstico SINTOMAS % Tos 90% Disnea 66% Producción de esputo 66% Dolor pleurítico 50% Escalofríos 70% Fatiga 91% Anorexia 71% Sudoración 69% Naúsea 41% SIGNOS % Fiebre 68 -78% Taquipnea 45 - 69% Taquicardia 45% Consolidación 29% Leucocitos 15,000 – 35,000/mm3 Formas juveniles Leucopenia (pobre pronóstico) Hipoxemia Dx. microbiológico 20 –70%

¿POR QUE DEBEMOS EVALUAR LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD? Referir el paciente a un hospital o a su casa. Admisión a UCI o a sala general. Investigaciones microbiológicas a realizar. Cuan frecuente reevaluar. Antibiótico oral o intravenoso. Uno o dos antibióticos.??? Duración de la terapia. Cuando dar de alta. Infect Dis Clin North Am 2004;18:791 13

Evaluación clínica y terapeútica para la neumonía Establecimiento del diagnóstico (Rx tórax). Hospitalización si o no? (predictores de evolución). Causas de la neumonía. Régimen antibiótico empírico (resistencia y gérmenes atípicos).

REGLA DE PREDICCIÓN PARA IDENTIFICAR EL RIESGO DE PACIENTES CON NAC Edad hombre años mujer Edad - 10 Residente de casa de asistencia +10 Enferemedad neoplásica +30 Enfermedad hepática +20 Insuficiencia cardiáca +10 Enferemedad Cerebrovascular +10 Enfermedad renal +10 Alteración del estado mental +20 Frecuencia respiratoria >30’ +20 Presión sistólica +20 Temperatura <35°C o > 40°C +15 Pulso >125’ +10 pH arterial < 7.35 +30 Nitrógeno de la urea sérico >30 mg/dl +20 Sodio < 130 mmol/L +20 Glucosa sérica>250 mg/dl +10 Hematócrito <30% +10 Pa O2 < 60 mm Hg +10 Derrame pleural +10 Modificado de: NEJM 1997;336:243-250

REGLA DE PREDICCIÓN PARA IDENTIFICAR EL RIESGO DE PACIENTE CON NAC RIESGO CLASE DE RIESO PUNTOS Bajo I Algoritmo Bajo II < 70 Bajo III 71-90 Moderado IV 91-130 Alto V > 130 Modificado de: Fine, et al NEJM 1997;336:243-250

Tasas de Mortalidad por clase de riesgo Ausencia Ambulatorio II <70 III 71-90 Ambulatorio o breve hospital IV 91-130 Hospital V >130

Factores asociados a mortalidad Taquipnea > 30/min. 16. Evidencia radiológica de progresión. TAD < 60 mm/Hg. 17. S. aureus y BGN. N. de Urea 7 mmol/L. Enfermedad de base severa. Enfermedad neoplásica severa. Edad > 60 años. Ausencia de dolor pleural. Cambios en el estado mental Requerimientos de soporte ventilatorio. Afectación bilateral. Neutrófilos < 3,500 mm3. Proteína sérica < 45 gr/L. Creatinina sérica < 15 mg/L. Choque. Tratamiento antibiótico inadecuado.

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO CURB C: Confusión U: Urea Nitrogen R: Respiratory rate B: Blood pressure 65: Edad ≥ 65 años

Recomendaciones para la terapia empírica inicial de neumonía Ámbito hospitalario Terapia antibiótica Organismo común Sala general Cefalospirinas de 3° Patógenos típicos: S. pneumo- generación + macrólido niae, H. influenzae, patógenos o doxiciclina. atípicos: M. pneumoniae, Le- -lactámico con inhibidor gionella sp., C. pneumoniae. -lactamasa + macrólido o doxiciclina. UCI No riesgo de infección por Cefalos de 3° + quinolona Mismos de arriba + S. aureus, Pseudomonas aeruginosa antineumococo o macrólido. S. pneumoniae resistentes, otros -lactámico con inhibidor gram (-) -lactamasa + quinolona anti- neumococo o macrólido. Riesgo de infección por -lactámico antipseudomónico Mismos de arriba + P. aeruginosa, Pseudomonas aeruginosa + aminoglucósido + quinolona otros gram (-) resistentes. antineumococo o macrólido.  lactámico antipseudomónico + ciprofloxacina. NEJM. 2002; 347: 2039-45.

Tratamientos en pacientes ambulatorios Generalmente los preferidos: doxiciclina, mácrolido, o fluoroquinolona. Todos estos agentes tienen actividad contra Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Clamydia pnuemoniae. La decisión debe estar influenciada por la susceptibilidad antibiótica regional Streptococcus pneumoniae y la presencia de otros factores de riesgo para drogoresistencia. El neumococo resistente a la penicilina puede ser resistente a macrólidos y/o doxiciclina. En pacientes de la tercera edad con enfermedad de base aconsejado escoger una fluoroquinolona. CID. 2000; 31:347-82

MEDIDAS PREVENTIVAS ACCIONES EN LA COMUNIDAD -Programa de prevención de tabaquismo -vacuna anti-influenza Vacuna antineumocócica ACCIONES INDIVIDUALES: Tabaquismo Manejo de enfermedades crónicas Vacunación a la población en riesgo.

GRACIAS