Trastornos de la conciencia y coma Dr. Gustavo Armando Meza UPE 2016

CONCIENCIA Es la capacidad que tiene un individuo de reconocerse a si mismo y a su ambiente. El individuo reacciona por completo a los estímulos, con percepción de los externos e internos. La calidad de estar conciente, supone una integridad fisiológica de los mecanismos neuronales que posibilitan estar alerta, y una integridad anatómica y funcional de las estructuras que posibilitan al individuo dar sentido y contenido a sus percepciones. Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma

Componentes: El contenido : representa la suma de las funciones mentales cognoscitivas y afectivas Nivel o grado de alerta Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma

estructuras que regulan la conciencia 1.Hemisferios Cerebrales con zonas de asociación primaria y secundarias. 2.Sistema Reticular Activador.

Grados de alteración de la conciencia Estado Confusional -Delirio Somnolencia Estupor Coma Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma

Confusión Incapacidad para pensar la claridad y rapidez ordinarias, asociado a falta de atención y desorientación. No reconoce que esta enfermo , no sabe fecha lugar, pierde el pudor. Dura minutos horas o días y frecuentemente es consecuencia de lesiones toxicas, metabólicas o traumáticas. Delirium: mayor trastorno de atención y desorden del comportamiento. Se asocian a enfermedad cerebrovascular, demencia , desequilibrio hidroelectrolitico. Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma

Somnolencia Incapacidad para sostener el estado de vigilia sin estímulos externos. Disminución del estado vigil con inclinación al polo hipnótico. Paciente apático enlentificado y somnoliento. Lenguaje deficiente, reflejos conservados y tono muscular disminuido. Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma

Estupor Las actividades mentales y fisicas se hallan reducidas al mínimo. Sueño profundo, comportamiento sin respuesta y del cual el sujeto se puede despertar sólo con estímulos vigorosos y repetidos y sus respuestas son lentas e incoherentes. Se acompañan de comportamientos motores que buscan evitar los estímulos incómodos y molestos. Reflejos conservados y tono muscular disminuido. No se logran manifestaciones verbales. Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma

coma Paciente es incapaz de despertarse mediante estímulos externos o como consecuencia de sus propias necesidades. Desaparecen los reflejos cornéales, faríngeos, pupilares y osteotendinosos. Tono muscular muy disminuido y alteraciones de la respiración. Superficial: Se preservan reflejos de tallo con respiración lenta, rápida o alterada. Profundo: Sin ningún tipo de reflejo hipotonía generalizada Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma

Niveles del coma Primer Grado: Defensa selectiva al dolor, movimiento de pupilas intacto, movimiento de los ojos por estímulo del órgano del equilibrio intacto. Segundo Grado: Desordenada defensa al dolor, movimiento en masa, bizcar (movimiento divergente de los ojos). Tercer Grado: Sin defensa, sólo reflejos fugaces, falta el reflejo vestíbulo-ocular, reacción pupilar debilitada. Cuarto Grado: Sin reacción al dolor, sin reacción de las pupilas, falta de los demás reflejos de protección.

Sub síndromes del coma Estado vegetativo: El individuo está despierto pero no reacciona. Persisten reflejos como el bostezo, la tos y deglución, también movimientos de la cabeza y las extremidades Estado vegetativo persistente: varios meses de evolución Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma

MUERTE CEREBRAL Ausencia de funciones cerebrales. Ausencia de las funciones de tallo cerebral – APNEA. Irreversibilidad. EEG: “Silencio eléctrico”. Cese de la función cerebral mientras se mantiene la función somática por medios artificiales.

Etiología Lesiones Estructurales. Metabólicas Hemisferios cerebrales. Tallo cerebral Mesencéfalo Protuberancia Bulbo raquídeo Metabólicas

Lesiones Estructurales Hematomas intracraneanos. Infarto cerebral. Infarto Tálamico. Tumor encefálico. Absceso cerebral. TCE cerrado. Lesiones cerebelosas. Fundamentos de Medicina: Neurología 6ª edición Cap. 7, trastornos de la conciencia.

Metabólicas Trastornos de regulación de la temperatura Encefalopatía hepática Encefalopatía urémica Enf. Pulmonar Trastornos Endocrinos Hipoxia Hipoglicemia Estados híper o hipoosmolar Acidosis o alcalosis Hipokalemia – Hiponatremia o hipocalcemia. Intoxicación por fármacos o sustancias Fundamentos de Medicina: Neurología 6ª edición Cap. 7, trastornos de la conciencia.

DX DIFERENCIAL ENTRE COMA ESTRUCTURAL Y METABÓLICO Comienzo súbito. Coma Profundo. Constante o progresivo. Signos de Focalización. Fondo de ojo patológico, hemorragia y edema. Asimetría en la motilidad ocular. Asimetrías motoras. Asimetrías del tono muscular. TOXICOMETABÓLICO Progresivo. Coma Superficial. Fluctuante. Ausencia de focalización. Pupilas simétricas, pequeñas y reactivas (excepto bloqueo farmacológico). Movimientos Oculares conservados. Inquietud motora, temblores y mioclonías. Tono muscular normal o disminuido, simétrico.

Historia clínica Interrogatorio parientes y amigos. Principio de coma: abrupto, gradual. Quejas recientes: cefalea, debilidad focal, vértigo. Enfermedades medicas previas: D.M. e HTA. Historia Psiquiátrica previa. Acceso a drogas. Examen físico general: Signos vitales. Pruebas de traumatismo. Datos de ingestión de drogas: marcas con agujas, aliento a alcohol. Rigidez de NUCA.

Exploración del paciente 1.Nivel de Conciencia. 2.Pupilas. 3.Patron Respiratorio. 4.Reflejos de Tallo cerebral. 5.Respuestas Motoras.

1.Nivel De conciencia

Resultados de la escala de glasgow Paciente normal 15. TCE leve: 14 -15. TCE moderado: 9 – 13. TCE severo: ≤ 7 de mal pronóstico, requiere: Intubación y reanimación inmediata.

2.Pupilas Isocoria Midriasis Miosis Anisocoria

Pupilas Pupilas mióticas intoxicaciones (opiáceos, organofosforados, barbitúricos. Pupilas midriáticas: medicamentos con efecto atropínico (anticolinérgicos, antidepresivos,...) , drogas (anfetaminas, cocaína, ) traumatismos craneoencefálicos. Pupilas areactivas: Son signo de mal pronóstico (lesiones cerebrales severas), en muchos casos con secuelas irreversibles

3.Alteraciones Respiratorias Respiración de Cheyne-Stokes. Todavía no se ha producido una lesión permanente en el tronco cerebral. Se relaciona con afectación hemisférica bilateral con tronco cerebral intacto.

Respiración de Cheyne-Stokes En 1818, Cheyne describió a un paciente del siguiente modo: “durante varios días su respiración fue irregular, se interrumpía por completo durante 15 seg, a continuación era perceptible y muy lenta, luego se hacia rápida y mas intensa gradualmente, y al final nuevamente volvía a interrumpirse. Durante este ciclo respiratorio, que duraba aproximadamente un minuto, el paciente hacía unas 30 acciones de respiración” patrón respiratorio “INCRESCENDO-DECRESCENDO” John Cheyne (1777-1836)

Respiración atáxica o de Biot Tiene un ritmo y frecuencia irregulares alternando inspiraciones profundas con otras superficiales sin ningún ritmo y que indican afectación a nivel del puente y bulbo donde se localizan los centros respiratorios

Respiración neurógena central: Respiración Kussmaul La respiración neurógena central 40-70 min hiperventilación  con inspiración y espiración forzada, rápida y mantenida Afección del mesencéfalo o protuberancia alta, descartar acidemia grave o hipoxemia

El patrón respiratorio Cheyne Stokes: Ataxica Hiperventilación Neurogénica:

4.Reflejos de Tallo Cerebral a)El reflejo oculocefálico:( ojos de muñeca) b) Reflejo oculovestibular c)Reflejo corneal d) Reflejo nauseoso e) Reflejo tusígeno

El reflejo oculocefálico:( ojos de muñeca) Tallo encefálico intacto dirigirá los ojos en la dirección opuesta a aquella en que se gira la cabeza. Vía aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo) Vía eferente: III, y VI par craneal (nervio Motor Ocular Común, y Motor Ocular Externo).

Reflejo oculovestibular: Tallo encefálico intacto el paciente reaccionará con una desviación conjugada de los ojos hacia el oído en que se este introduciendo el agua Vía aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo) Vía eferente: III y VI par craneal (nervio Motor Ocular Común y Motor Ocular Externo).

Reflejo corneal Se desencadena haciendo contacto suave en la córnea con una gasa estéril. Se produce parpadeo y desviación del ojo hacia arriba y demuestra que el tallo encefálico está intacto Vía aferente: V par craneal (nervio Trigémino) Vía eferente: VII par craneal (nervio Facial)

Reflejo nauseoso Reflejo tusígeno Tocar ambos lados del paladar blando con una espátula. Vía aferente: IX par craneal (nervio Glosofaríngeo) Vía eferente: X par craneal (nervio Neumogástrico ó Vago) Reflejo tusígeno Vía eferente: X par craneal (nervio Neumogástrico ó Vago

5.Respuestas motoras Al dolor : Localización De retiro Flexión anormal Extensión anormal Respuesta plantar

postura de decorticación Flexión de brazos, extensión de piernas Los brazos están doblados hacia adentro y hacia el cuerpo y las muñecas y los dedos están doblados y sostenidos sobre el pecho Lesiones hemisféricas difusas o diencefálicas Tallo cerebral preservado

postura de descerebración Extensión de las piernas y los brazos Implica daño a las vías motoras aparece en lesiones del Tallo cerebral

Manejo Inicial Control de la vía aérea: La obstrucción parcial de la vía aérea es la causa más común de daño en pacientes comatosos. La permeabilidad de la misma debe ser asegurada inmediatamente. Hiperextensión del cuello (precaución en politraumatizados). Aspiración de secreciones. Administración de oxígeno por mascarilla. Valorar si precisa respiración mecánica

Control hemodinámico: Monitorización cardiaca (EKG, frecuencia). Monitorización respiratoria (frecuencia y saturación periférica ). Tensión arterial y temperatura. Asegurar vía de perfusión: Periférica de calibre adecuado que permita la administración de medicamentos y fluidos. Colocación de SNG: Si no existen contraindicaciones (fractura de huesos propios, sinusitis...), se procederá a colocar una SNG  destinada a evacuar y lavar el contenido gástrico con el fin de evitar una posible aspiración pulmonar. Sonda vesical: El sondaje vesical permite: Asegurar el vaciado  de la vejiga cuyo control puede estar anulado en un paciente en coma profundo. Obtener muestras para analítica. Controlar el volumen de diuresis emitido horario. Establecer balances hídricos con exactitud.

Laboratorios Glucometría y Glucosa central. Electrolitos. Creatinina. Gasometría. LCR. Electrocardiograma. Rx de Tórax, cervical, columna y abdomen, sí sospecha de trauma. Detección de drogas sedantes. Pruebas función hepática. Hemograma y tiempos de coagulación. Función tiroidea. Cultivos sanguíneos.

Neuroimagen Tomografía computarizada. Resonancia Magnética.

Tratamiento Asegurar la oxigenación. Mantener la circulación. Bajar la presión intracraneana Detener las convulsiones Tratar la infección Considerar antídotos específicos si hay intoxicaciones. Flumazenilo 0,25 mg E.V intoxicación BDZ Naloxona 0.4 mg E.V intoxicación por opiáceos Restaurar el equilibrio acido base. Ajustar la temperatura corporal. Restaurar el equilibrio electrolítico.