PROGRAMA DECIRUGIA UROLOGICA REGIMEN ANUALIDAD UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA CATEDRA DE CLINICA UROLOGICA MERIDA-VENEZUELA PROGRAMA DECIRUGIA UROLOGICA REGIMEN ANUALIDAD DR. JOSE E. MACHADO H. DR. HENRRY RAMIREZ

C0NTENIDO TEMATICO Semiología urológica Imagenologia urológica Cáncer de Riñón Cáncer de Vejiga Cáncer de Próstata Cáncer de Pene Tumores de Testículo Incontinencia urinaria Hiperplasia prostática benigna Emergencias Urológicas Infecciones urinarias Enfermedades de transmisión sexual Urolitiasis

Cáncer prostático DR. JOSE E. MACHADO H. DR. HENRRY RAMIREZ

Cáncer de Próstata Anatomía

Cáncer de Próstata Zonas de Mc Neal Transicion: 5-10 % de la glandula Adenoma (HPB) 20% Cancer

Cáncer de Próstata Zona Central Zona Periférica 25% de la glándula 1 – 5% Ca de Próstata Zona Periférica 70 % de la glándula 70% de los Cáncer

Cáncer de prostático Epidemiologia e incidencia Es el tumor que se diagnostica con mayor frecuencia en los países industrializados, su prevalencia es alta, la incidencia varia de un país a otro, los índices mas altos se presenta en los estados unidos. Factores de riesgo: A mayor edad aumenta el riesgo La raza negra, la obesidad Antecedentes de cáncer prostático familiar Niveles elevados de testosterona Factores ambientales como la ingesta elevada de carnes rojas, grasas de origen animal, grasas saturadas, productos lacteos, etc.

Cáncer de Próstata Factores de riesgo Familiares Inflamación Leptina Actividad sexual Vasectomia Tabaquismo Dieta Obesidad Alcohol ANDROGENOS Modelo contemporáneo de la progresión del cáncer de próstata. La predisposición genética, el daño oxidativo y cambios inflamatorios están asociados con los primeros pasos del desarrollo del cáncer de próstata. Regulación a la baja de los genes de cuidador, como GSTP1, por aberrante promotor metilación puede aumentar el potencial de transformación neoplásica. Pérdida cromosómica y acortamiento de los telómeros también puede contribuir a inestabilidad genética y la progresión a enfermedad invasiva. Otros cambios de metilación, la pérdida de la función del gen supresor de tumores y otras eventos mutacionales están asociados con metástasis y la independencia de andrógenos. (Desde Gonzalgo ML, Isaacs BM. Las vías moleculares de la el cáncer de próstata. J Urol 2003; 170:2444-52). Como se mencionó anteriormente, los polimorfismos de la AR están vinculados epidemiológicamente con el riesgo de cáncer de próstata. También hay evidencia creciente que la propia AR puede de hecho ser oncogénico bajo ciertas circunstancias (Scher y Sawyers, 2005). Las alteraciones en la señalización de AR pueden ocurrir en varios niveles, todos los cuales podrían potencialmente contribuir al desarrollo y / o progresión de el cáncer de próstata. Estos incluyen (1) cambios en la concentración de ligando en las células tumorales (por ejemplo, el mecanismo intracrine) (Labrie et al, 1993), (2) el aumento de expresión de proteínas AR (por ejemplo, esto ha sido detectado en resistente a la castración enfermedad, dando lugar a una mayor sensibilidad a los niveles bajos de ligandos) (Bubendorf et al, 1999), (3) mutaciones que conducen a alteraciones estructura y función (que se muestra a estar presente en el 50% de cánceres de próstata) (Bostwick et al, 2004), (4) cambios en la correguladoras moléculas (por ejemplo, las proteínas de este tipo coactivador como ARA54 y ARA70 selectivamente puede aumentar la actividad de la RA a concentraciones bajas de alternativas o ligando, o conducir a la activación independiente) (Scher y Sawyers, 2005), y (5) factores que conduce a la activación del receptor independiente del ligando (por ejemplo, muchos de los factores de crecimiento y tirosina quinasas implicadas en la iniciación del cáncer de próstata y la progresión pueden ejercer sus efectos por la cruz hablar con el AR) (Culig et al, 1994; Craft et al, 1999). Un reciente estudio muestra que los octavos de final de AR provoca la regresión de hasta castrateresistant el cáncer de próstata, lo que sugiere que la AR es biológica y clínicamente importante, incluso después de la privación de andrógenos (Snoek et al, 2009). Como se discutió previamente, los andrógenos juegan un papel importante en la próstata carcinogénesis. El principal andrógeno de la próstata es la dihidrotestosterona (DHT), irreversible catalizada partir de la testosterona por la 5α-reductasa. La DHT se une a intracitoplasmática AR con afinidad mucho mayor que la testosterona, y la unión de DHT a la AR mejora translocación del complejo esteroide-receptor en el núcleo y la activación de elementos de respuesta a andrógenos (Steers, 2001). Hay dos isoenzimas de la 5α-reductasa, los productos de dos genes diferentes. Tipo 1 5α-reductasa se expresa principalmente en la piel y el hígado y, en menor medida, en la próstata, mientras que el tipo 2 enzima se expresa predominantemente en el epitelio de la próstata y los genitales otra tejidos (Andriole et al, 2004b). Tipo funcional 2 5α-reductasa es un requisito previo para el desarrollo normal de la próstata y los genitales externos en los hombres, y la exposición insuficiente de la próstata a DHT parece proteger contra el desarrollo de el cáncer de próstata. La ecografía transrectal (ETR) en los hombres con la heredada 5α-reductasa deficiencia de muestra minúscula tejido prostático, y las biopsias muestran estroma, pero sin epitelio (Imperato-McGinley y Zhu, 2002). Además de la falta de actividad de la enzima, una falta de testosterona también puede proteger contra el desarrollo del cáncer de próstata, como lo demuestran las próstatas atróficas se ven en los hombres después de la castración quirúrgica (Wilson y Roehrborn, 1999). Aunque la exposición de la próstata a los andrógenos parece al ser un requisito previo para el desarrollo posterior de cáncer de próstata el cáncer, la duración y magnitud de la exposición de andrógenos necesaria para sentar las bases para la carcinogénesis es desconocido. Como se mencionó anteriormente, los estudios para evaluar la asociación entre la testosterona sérica o de la hormona sexual globulina de unión a (SHBG) y el cáncer de próstata han sido inconsistentes. Medidas individuales de los niveles séricos de testosterona pueden no reflejar exactamente la cantidad de testosterona biodisponible y, además, no lo hacen cuantificar con precisión la exposición a la testosterona en el individuo largo de los años que tarda en desarrollarse el cáncer de próstata. Las investigaciones futuras Es claro que el proceso de la carcinogénesis de próstata es compleja. La interacción de la Constitución, de comportamiento, molecular y del medio ambiente factores-en el marco de diversos procesos que ocurre durante el envejecimiento interactúan para poner en marcha una serie de eventos que en última instancia se manifiestan a través del diagnóstico de cáncer de próstata cáncer. La comprensión de este proceso se complica por el confunde diversos asociados con el diagnóstico de la enfermedad en los ensayos clínicos, las poblaciones generales, y estudios epidemiológicos. Además, la actual incapacidad de distinguir biológicamente significativo de la enfermedad biológicamente insignificantes complica completa comprensión de la interacción de estos factores. El cáncer de próstata es un blanco atractivo para la quimioprevención, debido a su ubicuidad, el tratamiento de la morbilidad relacionada, larga latencia entre las lesiones premalignas y cáncer clínicamente evidente, y define patogénesis molecular. El PCPT ofrece la primera empresa evidencia de que este tipo de cáncer puede prevenirse mediante una relativamente no tóxico agente oral. El cuerpo de la evidencia actual se opone a una rutina recomendación de un suplemento dietético o nutricional para el prevención del cáncer de próstata.

Cáncer de prostático Clasificación histológica: Adenocarcinoma (98%) Carcinoma de celulas pequeñas Carcinosarcoma Escamocelular Adenocarcinoma mucinoso Carcinoma ductal Carcinoma metastasico Etc.

Cáncer de prostático Cáncer de próstata: Metodología diagnostica. Las principales herramientas para obtener evidencia del cáncer de próstata (CaP), son el examen digital rectal (EDR) o tacto rectal, la concentración sérica del antígeno prostático especifico (APE) y el ecosonograma transrectal, pero su diagnostico definitivo depende de la presencia de adenocarcinoma en la biopsia de la glándula. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell’s Urology. 7th ed.

Cáncer de Próstata Diagnostico Clínica Tacto rectal Marcadores tumorales (PAS) ECO transrrectal

Cáncer de prostático Clínica La gran mayoría de los casos son asintomáticos, o pueden cursar con síntomas urinarios bajos al inicio de la enfermedad. En estadios avanzados los pacientes cursan con dolores óseos generalizados a predominio de la región lumbosacra. De tal manera que se hace necesario realizar despistajes a nivel nacional en donde se hace incampie en el examen digitorrectal y el antígeno prostático.

Cáncer de prostático Examen digital rectal (EDR). Hasta 18% de los pacientes con EDR anormal serán diagnosticados de un CaP independientemente del nivel de APE. Un nivel de APE hasta 2 ng/dL y EDR sospechoso tiene un valor predictivo positivo (VPP) del 5% al 30%. En líneas generales, el EDR tiene una sensibilidad aproximada del 60% y un VPP de 15 a 40% con alta especificidad de hasta 95% y se constituye en la prueba diagnostica con mejor relación costo/beneficio en la evaluación de pacientes con enfermedades prostáticas. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell’s Urology. 7th ed.

Cáncer de prostático Antígeno prostático especifico (APE). Es considerado un marcador tumoral órgano-especifico, pero no de enfermedad. La elevación del APE puede ser causada por alteración estructural generada por inflamación, cáncer o hiperplasia prostática benigna e incluso por cualquier tipo de instrumentación urológica. El APE es un marcador tumoral imperfecto por su escasa sensibilidad (35% de falsos negativos) y su falta de especificidad. Los niveles de APE oscilan, de forma aleatoria, alrededor de un 15% en un mismo individuo. Se considera un valor normal hasta 2,5 ng/dL. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell’s Urology. 7th ed.

Cáncer de prostático En vista de que el APE es un marcador tumoral imperfecto por su escasa sensibilidad (35% de falsos negativos) y su falta de especificidad, se crearon variables que pueden ayudar a mejorarar dicha sensibilidad y especificidad como lo son: Relación PAS Total/ Libre Densidad Velocidada de Incremento

Cáncer de prostático Relación PAS Total/libre El PSA se encuentra en el plasma en dos formas: una libre y una compleja, ligada a proteínas plasmáticas, entre los que están las principales antiquimotripsina y macroglobulina 2. Hay pruebas de que la forma de un complejo PSA es mayor en el CaP. Cuanto menor sea la proporción de PSA libre / total (≤10%), mayor será el riesgo de CaP, y el más alto (≥ 25%) menor es la probabilidad. Los porcentajes entre el 10 y el 25% tienen una sensibilidad variable y su significado es relativo, debiendo ser analizado en conjunto con otras informaciones Densidad Dado que esta enzima es dependiente de las poblaciones de las células epiteliales prostáticas, fue creado el concepto de densidad de PSA, el número que resulte de dividir su valor por el volumen de la próstata. Este concepto no debe ser utilizado solo, pues tiene baja especificidad.

Cáncer de prostático Velocidad de incremento (cinética) El incremento del PSA superior a 0,75 ng / ml al año o la tasa de aumento anual superior al 20% del valor inicial sugiere CaP. Para pacientes con menos de 60 años es preferible utilizar un valor no superior a 0,4 ng/ml.24,25 Se sabe, también, que los pacientes con velocidades de PSA mayor de 2,0 ng/ml en el año antes del diagnóstico, incluso si hacen un tratamiento radical, tienen riesgo de muerte por CaP elevado.25, 31 Recientemente, el concepto de tiempo de duplicación del PSA (PSA-DT) va ganando importancia como factor pronóstico, siendo considerado el elemento más predictivo de riesgo específico de evaluación de recurrentes para la enfermedad metastásica y la muerte por CaP. Cuanto menor sea el PSA-DT, peor será el pronóstico. Estudios recientes de pacientes con cáncer de próstata con recurrencia bioquímica después de prostatectomía radical o radioterapia mostró PSA-DT ≤3 meses se asocia con una mayor mortalidad de cáncer.30,32 La fórmula para el cálculo de la PSA-DT es la siguiente: PSA-DT = log2 x t/ log (PSA final) - log (PSA inicial)

Cáncer de prostático Riesgo de CaP en relación con valores bajos de APE Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell’s Urology. 7th ed.

Cáncer de prostático Otras causas de incremento del nivel de APE no relacionadas con el cáncer de próstata, son: Crecimiento de la próstata. Edad. Infección o inflamación de la glándula. La eyaculación puede causar que el APE tienda a subir por un corto tiempo, y luego volver a bajar. Ciertos procedimientos urológicos Medicamentos utilizados para tratar la HPB. Algunos esteroides Obesidad Aspirina. From Campbell’s Urology. 7th ed.

Cáncer de prostático Biopsia prostática. Palpación rectal patológica: La detección de nódulos prostáticos o cambios de consistencia en la glándula prostática son indicaciones de biopsias, independientemente del valor del APE. Alteración en el APE: Cuando el APE total esta entre 2.5-10 ng/dL. El reporte anatomopatologico se realiza a través de la escala de Gleason. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell’s Urology. 7th ed.

GLEASON Es el sistema que se basa en la apariencia de la arquitectura glandular. Se identifican patrones estructurales primario (predominante) y secundario( segundo mas prevalente) y se les asigna un grado de 1 a 5, con 1 como el más diferenciado y 5 el menos diferenciado

GLEASON < 7 BUEN PRONÓSTICO GLEASON >7 MAL PRONÓSTICO

Cáncer de prostático c. Se propone la realización de biopsia prostática a aquellos pacientes con tactos sospechosos (prostatas con nodulos, fibrosas o petreas), pacientes que puedan presentar EDR normal pero con cifras de APE que se encuentren entre 2.5 y 10 ng/dL o mas, a los que presentan aumento del APE por encima 0,75 ng/dL interanual en un mínimo de tres controles. Tomografía computada (TC) y resonancia magnética nuclear (RMN). Gammagrafía ósea. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012,

Cáncer de prostático Conclusión. El diagnostico del CaP se basa fundamentalmente en la elaboración de un esquema metodológico clínico estricto que se origine de una buena anamnesis, un examen físico que incluya examen digital rectal, la realización del APE y la biopsia prostática. La imagenologia complementaria(TAC,RMG, Gammagrafia ósea) se utilizatan en la estadificación de la enfermedad. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012,

Cáncer de prostático Una vez establecido el diagnostico se clasifica la patología del paciente de acuerdo al TNM de la siguiente manera: Carcinoma prostático localizado Carcinoma prostático localmente avanzado Carcinoma prostático metastasico Existe un cuarto grupo de pacientes que ya están diagnosticados y reciben tratamiento con supresión hormonal pero con progresión evidente de enfermedad, dichos pacientes se ubican dentro de la clasificación como: Pacientes con carcinoma prostático hormonorefractario.

Cáncer de Próstata TNM AJCC (American Joint Committee on Cancer). En:Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al (Eds). Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer- Verlag; 2002. p. 310. DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PRÓSTATA Alfredo Rodríguez Antolín, José Manuel Duarte Ojeda, Juan Passas Martínez, Javier Romero Otero. Ergon España 2011

1.-CENCER DE PROSTATA LOCALIZADO

Cáncer de prostático Cáncer de próstata localizado. El cáncer de próstata ocupa la segunda causa mas común de muerte por cáncer en el hombre, aunque en Venezuela ocupa el primer lugar Definición. Según la clasificación TNM (2009) son los tumores T1 y T2, NO, MO y confinados a la próstata sin compromiso regional de ganglios linfáticos pélvicos o metástasis a distancia.

Cáncer de prostático Factores a considerar para decidir conducta Edad del paciente. Características del tumor. 2.1) Valores del antígeno prostático especifico (APE) Menor de 10 ng/mL. De 10 a 20 ng/mL. Mas de 20 ng/mL. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell’s Urology. 7th ed.

Cáncer de prostático 2.2) Grado histopatológico: escala de Gleason combinado: Menor de 6. Igual a 7. 8 a 10. 2.3) Estadio clínico según clasificación TNM: T1c, T2a, b, c. 3. Estado general de salud. 4. Expectativas del paciente. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell’s Urology. 7th ed.

Cáncer de prostático Grupos de riesgo Riesgo bajo APE (igual o menor de 10 ng/dL D‘Amico Gleason 2 a 6 Estadio clínico T1c o T2a Riesgo moderado APE 10 a 20 ng/mL Gleason 7 Estadio clínico T2a Riesgo alto APE mas de 20 ng/mL Gleason 8 a 10 Estadio clínico T2c Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell’s Urology. 7th ed.

Cáncer de prostático Tablas de Partin. Fueron desarrolladas a partir de un modelo multiinstitucional que combina el nivel de APE previo al tratamiento, el estadio clínico (TNM) y la puntuación en la escala de Gleason. Se utilizan para predecir el estadio patológico después de la cirugía radical de próstata. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell’s Urology. 7th ed.

Cáncer de prostático Tratamiento diferido: Observación expectante y seguimiento activo. Tratamiento del cáncer de próstata localizado. Prostatectomia radical (PR). Cáncer de próstata de bajo riesgo (según D‘Amico): cT1-T2a y Gleason 2-6 y APE < 10ᴽ Cáncer de próstata estadio T1a-T1b. Cáncer de próstata de riesgo intermedio (según D‘Amico). Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012,

Cáncer de prostático Conducta según la categoría de riesgo. Con riesgo alto: Son candidatos para la irradiación de los ganglios linfáticos pélvicos y la adición del bloqueo androgénico/ concomitante/ adyuvante. Con riesgo intermedio: Pueden considerarse para la irradiación de los ganglios linfáticos pélvicos y bloqueo androgénico. Con riesgo bajo: No deben recibir la irradiación de los ganglio linfáticos pélvicos o bloqueo androgénico. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012,

Cáncer de prostático Conclusiones: El cáncer de próstata es una enfermedad compleja sobre la cual se mantiene aun diversas controversias en relación al tratamiento. Las opciones terapéuticas descritas han de ser consideradas en cada caso de manera individual, tomando en cuenta la expectativa de vida, comorbilidad y características del tumor, buscando siempre lograr la mayor sobrevida libre de enfermedad. Para tal fin es posible apoyarse en los diversos nomogramas existentes y plantearle al paciente cual puede ser la mejor opción y apreciar en todo momento su opinión en cuanto a las consecuencias que implica cada alternativa terapéutica. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012,

CENCER DE PROSTATA LOCALMENTE AVANZADO

Cáncer de prostático Cáncer de próstata localmente avanzado. Es el que se extiende mas allá de la capsula prostática (T3a, T3b, T4), sin que existe ninguna evidencia de enfermedad metastasica, con o sin ganglios regionales positivos. Según la clasificación TNM corresponde a las categorías: T3a_T3b, N0, M0. T1_T4, N1, M0. From Campbell’s Urology. 7th ed.

Cáncer de prostático Opciones terapéuticas. 1._ Cirugía radical. 2._ Radioterapia sola. 3._ Cirugía radical + hormonoterapia. 4._ Cirugía radical + radioterapia. 5._ Radioterapia + hormonoterapia adyuvante o neo adyuvante. 6._ Terapia hormonal sola. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012,

Cáncer de prostático Conclusiones. El CaP localmente avanzado incluye los pacientes con T3a T3a, T3b, T4, N0N1, sin enfermedad a distancia. Se postulan varias opciones terapéuticas como son: a. Radioterapia externa conformada en 3D de intensidad modulada IMRT, con bloqueo androgénico total en forma neo adyuvante, concurrente o adyuvante. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012,

Cáncer de prostático b. Radioterapia externa con braquiterapia de alta o baja, excepto en pacientes con enfermedad ganglionarN1. c. Prostatectomia radical mas linfadenectomia pélvica bilateral extendida o limitada de acuerdo al caso. d. Bloqueo androgénico total como monoterapia en casos seleccionados en quienes exista contraindicación para radioterapia o cirugía. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012,

CENCER DE PROSTATA METASTASICO

SUPRESION HORMONAL

Cáncer de Próstata Hormonas adenohipofisarias e hipotalámicas Agentes hormonales: Existen dos grande grupos de fármacos aprobados para el tratamiento del cáncer de próstata avanzado: los análogos de LHRH y los antiandrógenos. LHRH PROSTATA LH 5-DH-Testosterona Leydin TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD AVANZADA Antonio González Martín, María López García, Sara Encinas García, Raúl Márquez Vázquez, Susana de la Cruz Sánchez, Pilar López Criado. Ergon España 2011

Cáncer de Próstata Hormonas adenohipofisarias e hipotalámicas/Receptor Agonistas GnRH (LHRH) Antagonistas GnRH (LHRH) ANTIANDROGENOS 1.- Análogos LHRH 2.- Antagonistas Androgenico 3.- Inhibidores 5-alfa R. 4.-Supresion adrenal Antagonistas RA Inhibidores 5-alfa R Supresión adrenal

Tratamiento hormonal del Cáncer de próstata/Antiandrogenos CAMPBELL-WALSH UROLOGY, TENTH EDITION ISBN: 978-1-1460-6911-9 INTERNATIONAL EDITION ISBN: 978-0-8089-2439-5 © 2012,

Tratamiento hormonal del Cáncer de próstata/Antiandrogenos Clasificacion Fármaco Sitio de acción MA Riesgos Agonista: GnRH Leuprolida Goserelina Adenohipofisis Hiposensibilizacion Aumento de testosterona Antagonista GnRH Abarelix (-) Anafilaxia Supresión Adrenal Ktoconazol Glándula suprarrenal (- C: p450) Insuficiencia suprarrenal Antagonista del RA Flutamida Bicalutamida Nilutamida Glándula prostática Unión competitiva Mastodinia/ginecomastia Inhibidores de la 5-alfa R. Finasterida Deutasteride Glandula prostática Fase II

Tratamiento hormonal del Cáncer de próstata/Antiandrogenos Análogos LHRH: 1.- Buserelina 2.- Goserelina 3.- Leuprorelina 4.- Triptorelina Antagonistas Androgenicos: 1.- Esteroideos: Acetato de ciprosterona 2.- No esteroideos: Flutamida, bicalutamida, nilutamida Inhibidores de la 5-alfa reductasa: 1.- Finasteride 3.- Turosterida 2.- Deutasterida 4.- 4-0H androstenediona 1 2 3 P Lorenzo, A Moreno Farmacología Básica, Capitulo 38 Panamericana 2008

Tratamiento hormonal del Cáncer de próstata/Antiandrogenos Fármaco Biodispo-nibilidad % Tmax horas Union Proteinas Metabolismo Excreción % Semivida Ciproterona 100 3-4 - hepático Heces 65 Orina 35 38 Flutamida 2 96 Heces 4 Orina 96 4 Bicalutamida 16 Orina 50 7 Nilutamida Heces 30 Orina 70 56 Finasteride 80 93 Heces 57 Orina 39 5-6 Deutasteride 60 1-3 99 Heces 3-5 semanas P Lorenzo, A Moreno Farmacología Básica, Capitulo 38 Panamericana 2008

Tratamiento hormonal del Cáncer de próstata/Antiandrogenos Clasificacion Fármaco Comercial Presentación Dosis Agonista: GnRH Leuprolida Goserelina PROCRIM ZOLADEX IM SC 7,5 -22,5 Mgr 3,6-10,8 Mgr Supresión Adrenal Ktoconazol Ketoconazol Tabletas 200-400 mgr Antagonista del RA Ciproterona Flutamida Bicalutamida Nilutamida ANDROCURT EULEXIN CALUTOL DECAPEPTIL Comprimidos 50-100 mgr mgr 50 mgr Inhibidores de la 5-alfa R. Finasterida Deutasteride Glandula prostática (-) Fase II

Cáncer de Próstata Formas de realizar la supresión hormonal en nuestro hospital. Terapia combinada 1.- Goserelina de 10.8 miligramos VSC periumbilical trimestral asociado a Bicalutamida de 50 miligramos diaria via oral.

CENCER DE PROSTATA LOCALMENTE AVANZADO Y HORMONOREFRACTARIO

Cáncer de prostático Cáncer de próstata avanzado y hormono refractario. Desde hace varias décadas se han establecido que la castración, temporal por medio de hormonas o definitiva por la cirugía, es el tratamiento de elección para el cáncer de próstata metastasico, lo cual corresponde dentro de la clasificación TNM aquellos que tengan M1 y sus subdivisiones. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell’s Urology. 7th ed.

Cáncer de prostático Terapia hormonal. Análogos LHRH. Antagonistas LHRH. Antiandrógenos. Bloqueo androgénico completo. Bloqueo androgénico continuo. Bloqueo intermitente versus continuo. Terapia hormonal secundaria. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell’s Urology. 7th ed.

Cáncer de prostático Consideraciones en terapia hormonal secundaria. Verificar que los niveles de testosterona se encuentren en rango de castración para hablar de hormono-refractariedad. La administración de los antiandrógenos se debe suspender una vez que se documente la progresión del APE. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell’s Urology. 7th ed.

Cáncer de prostático 3. Evaluar el eventual efecto de retirada del antiandrógeno tras suspender la flutamida o la bicalutamida, a las 4 y 6 semanas respectivamente. 4. La bicalutamida a dosis de 150 mgr diarios es una alternativa en este grupo de pacientes. 5. En pacientes en tratamiento con agonistas LHRH puede considerarse el remplazo por otro agonista LHRH. 6. Considerar el riesgo beneficio de la utilización de estrógenos. 7. El ketoconazol puede ser una alternativa en pacientes en los cuales las maniobras anteriores no han tenido resultados. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell’s Urology. 7th ed.

Cáncer de prostático Síndrome de retirada del antiandrógeno. En 1993, Kelly y Scher, informaron las respuestas clínicas y de APE en los hombres que abandonaron el tratamiento (flutamida) en el desarrollo de la enfermedad progresiva. Aproximadamente, un tercio de los pacientes responden a la retirada del antiandrógeno, como lo indica la disminución igual o mayor 50%c del APE con una duración media de aproximadamente 4 meses. Por lo tanto debe ser sistemáticamente considerada como una modalidad de primera línea en pacientes con recaída, incluso si su eficacia es limitada. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell’s Urology. 7th ed.

Cáncer prostático Bicalutamida a dosis altas. Este antiandrógeno no esteroideo tiene una curva de dosis-respuesta, lo cual a mayor dosis se obtiene mas reducción en el nivel de APE. Se han hecho estudios con dosis de 150 mg observando un 20% la respuesta de APE (50% de reducción). Cambio de terapia antiandrogénica. Después de bloqueo androgénico completo se lleva a cabo el remplazo de la flutamida por la bicalutamida y viceversa a observando un descenso igual o mayor 50% del APE (35,8%) por mas de 6 meses. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell’s Urology. 7th ed.

Cáncer prostático Retirada del antiandrógeno acompañado de ketoconazol simultaneo. Acetato de abiraterona. Cáncer de próstata hormono refractario. Tratamiento del cáncer de próstata hormono refractario con drogas citotoxicas (quimioterapia) en primera línea. Esquemas de quimioterapia después de falla al docetaxel en primera línea. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell’s Urology. 7th ed.

Cáncer de prostático Radioterapia. Tumor primaria Metástasis Oseas. Radioisótopos. Loa criterios para uso como paliativo del dolor son: Metástasis osteoblastica. Mínimo estado funcional de Karnosfsky de 50. La esperanza de vida mayor de 3 meses. Las plaquetas por encima de 100.000, glóbulos blancos superior a 3000 y la creatinina adecuada. Dolor producto de la MOCaP en ambos lados del diafragma. Por lo menos un intervalo de 12 semanas desde un tratamiento similar previo. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell’s Urology. 7th ed.

Cáncer de prostático Metástasis extra óseas Bifosfonatos para el cáncer de próstata avanzado. Anticuerpos monocionales. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell’s Urology. 7th ed.

Cáncer de Próstata Recomendaciones generales: Evaluar todo paciente mayor de 50 años > 45 años si existen familiares directos con Ca prostatico Evaluación con PSA Total anualmente (2.5 ng /ml) Tacto Rectal anual El objetivo principal es el diagnostico precoz para ofrecer curación Referir para evaluación especializada