Lesión espinal cervical traumática. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA FACULTAD DE MEDICINA NEUROCIRUGÍA Isabel Ortiz García. Residente de Neurocirugía Hospital Universitario Virgen de las Nieves.

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA OBJETIVOS CONCRETOS - Diagnosticar y tratar lesiones traumáticas de la columna cervical. ACTIVIDADES PARA EL ALUMNO - Participar en el diagnóstico y tratamiento de lesiones cervicales traumáticas. EVALUACIÓN - Interpretación del cuadro clínico correspondiente a la lesión espinal cervical. - Interpretación de pruebas complementarias. - Tratamiento inicial. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA FACULTAD DE MEDICINA NEUROCIRUGÍA

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA FACULTAD DE MEDICINA NEUROCIRUGÍA Caso Clínico:

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA Anamnesis Varón de 30 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que acude al Servicio de Urgencias tras haber sufrido un accidente de tráfico al caer de su motocicleta cuando viajaba a alta velocidad. El paciente explicaba haber colisionado contra el suelo, no sabe de que modo, ya que todo ocurrió muy rápido. Acudía por su propio pie, y refería dolor localizado a la altura de la columna cervical, así como hormigueo en ambos brazos. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA FACULTAD DE MEDICINA NEUROCIRUGÍA ¿Qué harías? Exploración Física Nivel de Consciencia Exploración Neurológica Inspección y palpación de columna vertebral Función motora Función sensitiva Reflejos

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA El paciente se hallaba orientado, con un estado de consciencia de 15 puntos en la Escala de Coma de Glasgow . Destacaba el dolor a la palpación de las apófisis espinosas de la columna cervical baja. Dificultad para mantener el extender la muñeca contra resistencia 4/5. Hipoestesia de la cara externa del brazo izquierdo. Reflejos osteotendinosos simétricos no exaltados. Reflejo cutaneoplantar flexor. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA FACULTAD DE MEDICINA NEUROCIRUGÍA ¿Diagnóstico localizador? Miotomas y dermatomas C6: Músculos extensores de la muñeca Reflejos no alterados Sensibilidad cara externa del brazo ¿Qué se esta produciendo la compresión de un nervio periférico o la de un segmento medular?

Músculos fundamentales para evaluar motricidad (Escala ASIA resumida): Se asigna entre 0-5 puntos a cada lado (máximo 100). La mayoría de los ms. Reciben inervación de 2 nervios raquídeos adyacentes (el de la tabla es el mas inferior). Se considera que el segmento esta intacto si el grado motor es aceptable >o = 3

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA ¿Qué actitud tomarías? Inmovilización con collarín rígido Toma de constantes vitales Exploración radiológica básica: Radiografía AP Transoral Lateral ¿Qué pruebas solicitarías? DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA FACULTAD DE MEDICINA NEUROCIRUGÍA

Radiografía Cervical

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA ¿Qué actitud tomarías? Inmovilización con collarín rígido Toma de constantes vitales Exploración radiológica básica: Radiografía AP Transoral Lateral ¿Qué pruebas solicitarías? DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA FACULTAD DE MEDICINA NEUROCIRUGÍA Fractura en lagrima de C5, producida por un mecanismo de flexión. Desplazamiento del fragmento anterior características triangulares Retropulsión de la parte posterior del cuerpo vertebral hacia el canal espinal.

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA Entra en tu consulta la enfermera encargada de la “Sala de Cuidados” donde el paciente esperaba, comentándote que este refiere presentar pérdida de fuerza progresiva en las cuatro extremidades. Exploración Física MSD MSI MID MII Trapecio C3 5 Psoas L2 3 Deltoides C4 Cuádriceps L3 4 Bíceps C5 Tibial anterior L4 Ext. Muñeca C6 Extensor 1º Dedo L5 Tríceps C7 Gemelo S1 Flex. Común C8 Intrínsecos D1 DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA FACULTAD DE MEDICINA NEUROCIRUGÍA - ROT : bicipitales abolidos; tricipitales y extilorradiales presentes, rotulianos presentes, aquíleos presentes. - Reflejo cutaneoplantar: extensor bilateral.

¿Qué se esta produciendo la compresión de un nervio periférico o la de un segmento medular? Escala de Lesión Medular ¿Ante que tipo de lesión medular nos encontramos? Lesión medular a nivel de C5 de tipo ASIA D

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA ¿Qué harías? TAC Cervical DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA FACULTAD DE MEDICINA NEUROCIRUGÍA

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA TC Desplazamientos de fragmentos óseos ¿Algo mas? RM Desplazamientos discales y lesiones ligamentosa DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA FACULTAD DE MEDICINA NEUROCIRUGÍA Hyperflexion fracture of C5 vertebral body with retropulsion squeezing the cervical cord against the posterior neural arch and resulting in cord edema extending from C3 to C6. No cord transection.

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA Evaluación de estabilidad segmento C3-C7 : -Daño neurológico Daño importante del complejo ligamentario Desplazamiento anterior de un cuerpo > 3,5 mm (20%) Angulación de vértebras adyacentes de más de 11º Rotura ligamentosa posterior importante Lesión del disco DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA FACULTAD DE MEDICINA NEUROCIRUGÍA ¿Primer paso en el tratamiento? Reducción Cerrada Tracción cervical

Cirugía urgente LESION MEDULAR INCOMPLETA ¿Creéis que se encuentra indicada? ¿Qué tipo de lesión medular teníamos? Incompleta ¿ Se redujo la subluxación? Cirugía urgente LESION MEDULAR INCOMPLETA Progresión de los signos neurológicos Hallazgo de fragmentos óseos o blandos q causen compresión. Necesidad de descomprimir raíz espinal esencial Subluxación irreductible Hematomas ¿ Se redujo la subluxación? Sí, se redujo NO cirugía urgente 2) Estabilización y Fijación en un 2º tiempo

Estabilidad de la Fractura Tratamiento Definitivo Estabilidad de la Fractura Fracturas Estables Fractura Inestable Ortesis sin halo 8 semanas Todas son adecuadas: Tracción + Ortesis 8 semanas Halo + Ortesis 4 semanas - Artrodesis e inmovilización interna

El paciente presentó una evolución satisfactoria, con una inmediata desaparición de los síntomas neurológicos. A los 9 meses se reincorporó a su trabajo habitual libre de síntomas.

Bibliografía. 1.Mark S. Greenberg. Manual de Neurocirugía. 2. Section on Disorders of the Spine and peripheral Nerves of the American Association of Neurological Surgeons. Neurosurgery 50 Suplement S30-5. 2002 3. Section on Disorders of the Spine and peripheral Nerves of the American Association of Neurological Surgeons. Neurosurgery 50 Suplement S36-43. 2002 4. Allen BL Jr, Ferguson RL, Lehmann TR, O'Brien RP. A mechanistic classification of closed, indirect fractures and dislocations of the lower cervical spine. Spine. 1982; 7: 1-27. 5.American Spinal Injury Association, Chicago. 2000. 6. Combalia A, Ramón R. Traumatismo de la columna cervical. En: Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT). Manual SECOT de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Tomo 1. 2.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2010. p. 565-82. Imágenes: http://www.mustseeradiology.com/jquerymobile/case/023/ http://radiopaedia.org/cases/flexion-tear-drop-fracture-and-cord-injury