CRIsTALES ANTIGUO HOSPITAL CIVIL “FRAY ANTONIO ALCADE” REUMATOLOGÍA Dra. Jacqueline Reyes Rueda Residente de Reumatología Mayo 2017

Agenda a revisar: Introducción a artropatías por cristales Artritis gotosa Epidemiología Cuadro clínico Diagnóstico y tratamiento Otros cristales Imitadores de cristales

Artropatías por cristales Grupo de enfermedad que provocan artritis, causadas por precipitación y deposito de distintos cristales en las articulaciones Presentación mono u oligoarticular, con un curso agudo ó crónico. Diagnóstico con aspiración articular de liquido sinovial con análisis del mismo La microscopia electronica juega papel fundamental en el diagnostico Kuo C. Graninge M. Chang W. Global epidemiology of gout: prevalence, incidence and risk factors. Nature 2015, (1):1-14

Cristales de acido urico Gota Pirofosfato de calcio Hidroxiapatita Oxalato Corticoesteroides Colesterol, lipidos y proteínas Imitadores de cristales Kuo C. Graninge M. Chang W. Global epidemiology of gout: prevalence, incidence and risk factors. Nature 2015, (1):1-14

Gota Llamada “Enfermedad de los Reyes” Causada por concentración elevada de acido úrico Prevalencia de 2.6- 47.2% en la población Hiperuricemia: Se refiere a niveles elevados de acido úrico Cuando el acido úrico excede los limites séricos de 6.8 mg/dl Niños valores menores de 4 mg/dl Ataque agudo de gota es la principal causa de monoartritis en pacientes hospitalizados Badin T. Pascal R. Definition of hyperuricemia and gouty conditions. Current Opinion in Rheumatology. 2014 ; 186–191

Epidemiología mundial Kuo C. Graninge M. Chang W. Global epidemiology of gout: prevalence, incidence and risk factors. Nature 2015, (1):1-14

Factores de riesgo Genético: SLCA9/GLUT 9 SLC22A12 /URAT1 SLC2A9  protector ABCG2  gen productor Lindsey A. MacFarlane M. Kim S. Gout A Review of Nonmodifiable and Modifiable Risk Factors. Rheum Dis Clin N Am 40 (2014) 581–604

Mecanismo de inflamación en gota Neogi T. Gout. N Engl J Med 2011;364:443-52

Hiperuricemia asintomática Presentación clínica Acido úrico alto sin manifestaciones clínicas Hiperuricemia asintomática Monoarticular 80-90%  1° metatarsofalángica Oligo o Poliarticular  10-14.5% Artritis gotosa aguda Periodo entre los ataques de gota 6 meses hasta 2 años  la frecuencia se incrementa con tiempo Gota intercritica Formación de tofos Codo, helix del oído, región aquilea Limitación al movimiento. Anquilosis, calcificación Gota tofasea crónica Perez-Ruiz F. Castillo E. Chinchilla S. Clinical Manifestations and Diagnosis of Gout. Rheum Dis Clin N Am 40 (2014) 193–206

Artritis gotosa aguda “Podagra” Dalbeth N. Stamp L. Hyperuricaemia and gout: time for a new staging system?. Ann Rheum Dis 2014;73:1598–1600

Gota tofasea crónica Dalbeth N. Stamp L. Hyperuricaemia and gout: time for a new staging system?. Ann Rheum Dis 2014;73:1598–1600

CRITERIOS ACR/EULAR Neogi T. Jansen T. Dalbeth N. et al. 2015 Gout Classification Criteria: An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative. ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY. 2015 ; 67 (10): 2557–2568

MAXIMO DE 23 PUNTOS >8 PUNTOS  GOTA Neogi T. Jansen T. Dalbeth N. et al. 2015 Gout Classification Criteria: An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative. ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY. 2015 ; 67 (10): 2557–2568

Líquido sinovial Denton J. Synovial fluid analysis in the diagnosis of joint disease. Diagnostic Histopathology. 2012, 18 (4): 159–68

Radiografías Grainger R. Dalbeth N. et al. Imaging as an Outcome Measure in Gout Studies: Report from the OMERACT Gout Working Group. The Journal of Rheumatology December 2015, 42 (12) 2460-2464

ULTRASONIDO Es mas sensible que RM o Radiografías Articulación radio carpiana , Tendones (triceps y tibial posterior), 3 zonas de cartilago (1era Metatarsiana, Astragalo, 2do metacarpiano) S85% E83% VPP 92% VPN 71% US transversal cartílago femoral, con imagen de doble contorno patognomónica de gota Namas R. Meysami A. Siegal D. Rubin B. Gout and ultrasound: “the disease of kings and the queen of imaging”. Gout and Hyperuricemia. 2014; 1(3): 94-100

Tomografía Dual demuestra una excelente sensibilidad y especificidad para la DEPOSITOS DE URATO TOMOGRAFIA DUAL Bongartz T. Glazebook K. Kabroz M. Dual-energy CT for the diagnosis of gout: an accuracy and diagnostic yield study. Ann Rheum Dis 2015;74:1072–1077

Es importante en la evaluación inicial del paciente la detección de : N Engl J Med 2008;359:1811-21. Es importante en la evaluación inicial del paciente la detección de : HTA Dislipidemia  perfil de lípidos completo PCR

Hiperuricemia Artritis reumatoide Psoriasis Artritis psoriasica Factores clásicos: DM HTA Tabaquismo Dislipidemia Obesidad /IMC Hiperuricemia Artritis reumatoide Psoriasis Artritis psoriasica Con desenlaces reportados como fatales : Infarto agudo al miocardio y Evento vascular cerebral

TRATAMIENTO AGUDO GOTA ACR 2014 / BSR EULAR 2006 AINE + CORTICOIDE + COLCHICINA AINE + COLCHICINA COLCHICINA ACR 2012  1 mg dosis de carga 0,5 mg 1 horas más tarde 0.5 mg cada 12 horas, hasta que se resuelva el ataque agudo Todas las guías coinciden con el uso de Colchicina ( Dosis de carga) Schelsinger N. Treatment of acute gout. Rheumatic Disease Clinics of North America, 2014; 65 (5): 220-39

FARMACOS REDUCTORES DE ACIDO URICO Inhibidores de xantino oxidasa Ej. Alopurinol / Febuxostat Incremento del aclaramiento renal Ej. Probenecid/ Benzbromarona / Sulfinpirazona Convertidor de acido úrico a alantoina Ej. Pegloticasa Rees F. Hui F. Doherty M. Optimizing current treatment of gout. NATUREREVIEWS. RHEUMATOLOGY 2014; 10: 271–283 Neogi T. Gout. N Engl J Med 2011;364:443-52

OTROS CRISTALES

Presentación temprana Pirofosfato de calcio Esta fuertemente asociada a edad Prevalencia baja en menores de 50 años Factores hereditarios con patrón AD Presentación temprana 3° y 4° década POLIARTICULAR Inicio tardío 6° y 7° década OLIGOARTICULAR Uppenkamp M, Bergner R. Distinguishing gouty arthritis from calcium pyrophosphate disease and other arthritides. J Rheumatol 2015;42:513-20

Pirofosfato de calcio Elevación PCR y VSG PCT negativa Asociación: Hiperpatatiroidismo Hemocromatosis Hipomagnasemia Hipofosfatasia Elevación PCR y VSG PCT negativa Balderrama C. Lans D. Calcium Pyrophosphate Deposition Disease and Associated Medical Co-Morbidities in the Veteran Population: Abstract Number: 3164. Arthritis & Rheumatology. 2015; 67:3795–3796 Doherty M. Abhishkek A. Epidemiology of Calcium Pyrophosphate Crystal Arthritis and Basic Calcium Phosphate Crystal Arthropathy. RheumDisClinNAM. 2014: 177–191

CPPD LIQUIDO SINOVIAL Características inflamatorias Turbio o sanguinolento Morfología: romboide Birrefringencia negativa “Cristales gemelos” Rosenthal A. Ryan L. Calcium Pyrophosphate Deposition Disease. N Engl J Med 2016;374:2575-84

CRISTALES DE HIDROXIAPATITA Mas frecuente en mujeres 31-40 años Asintomáticos Calcificación periarticular 60 % de los pacientes con OA tienen cristales en liquido sinovial Koutsopoulos S. Synthesis and characterization of hydroxyapatite crystals. Rheumatology 2002, 62: 600–612

PRESENTACIÓN CLÍNICA CRISTALES HIDROXIAPATITA Periartritis calcificada aguda Hombro congelado Deposito Peri articular  Sinovitis Aguda Enfermedad erosiva poliarticular Osteoartritis de Rodillas Artropatía destructiva de grandes articulaciones SÍNDROMES CLÍNICOS Deposito Intra articular Depósitos Subcutáneos  Esclerodermia, Dermatomiositis Hochberg M- Basic calcium phosphate crystal deposition disease. Rheumatology 6th. 1596-1603

Periartritis calcificada aguda Tendón del supraespinoso el más afectado Otras localizaciones: Epicondilo Epitróclea Trocanter mayor Acetábulo Rotula Cuadriceps Koutsopoulos S. Synthesis and characterization of hydroxyapatite crystals. Rheumatology 2002, 62: 600–612

Artropatía intrarticular Sinovitis aguda Episodios de artritis recurrente y destructiva Enfermedad erosiva poliarticular Hombro de Milwakee Somashekar S. Milwaukee shoulder syndrome. IJRCI. 2014;2(1):V1

MICROSCOPIA HIDROXIAPATITA Dx MICROSCOPIA HIDROXIAPATITA Características cristales en líquido sinovial Tinción Rojo Alizarina Monedas chinas El conteo de leucos en liquido es normal No son biferrigentes Tratamiento: AINE´s “Colchicina alternativa” Esteroide intrarticular Artroscopia Hochberg M- Basic calcium phosphate crystal deposition disease. Rheumatology 6th. 1596-1603

OXALATO DE CALCIO Frecuente en pacientes con ERC 2 tipos de oxaluria 1 y 2 Nefrolitiasis Nefrocalcinosis Mas frecuente en carpo. MCF e IFP es un error congénito del metabolismo que conlleva un deficit enzimatico de alaninaglioxalato , herencia autosómica recesiva , el deficit provoca una sobreproduccion de oxalato que se elimina por el riñon y precipita cristales que se depositan en diversos tejidos. El diagnostico de hace casi siempre antes de los 5 años en el 65% la principal causa de muerte es la uremia 80% , debido a que el oxalato se elimina por via renal es el principal organo dañado dando lugar a la aparicion de nefrolitiasis . El patron mas comun de afectacion articular es poliarticular u oligoarticular simetrica aguda o cronica con compromiso de articulaciones metacarpofalangicas e interfalangicas proximales con o sin tenosinovitis junto con calcificaciones algodonosas en piel las arterias , puede afectar rodillass , codos , tobillos y las primeras articulaciones metatasrsofalangicas . DESCRIPCION DE LAS RADIOGRAFIAS : Radiografía de manos con calcinosis periarticular en interfalángicas, metacarpofalángicas y carpos, disminución de la densidad ósea, resorción de las epífisis distales del cúbito y radio. B) Radiografía de pies con calcinosis periarticular en interfalángicas, metatarsofalángicas y articulación tibioastragalina, osteoesclerosis en falanges y metatarsianos, luxación de las articulaciones tibioastragalinas, resorción ósea de la epífisis distal de la tibia y peroné. Radiografía de rodillas con calcinosis tumoral periarticular, fractura supracondílea bilateral, con desviación medial de la diáfisis femoral. D) Radiografía de hombro con calcinosis tumoral periarticular, resorción de la cabeza y cuello humerales, resorción ósea de la clavícula. Lorenz, E.C., Michet, C.J., Milliner, D.S. et al. Curr Rheumatol Rep (2013) 15: 340

ANÁLISIS LÍQUIDO SINOVIAL : Leucocitos < 2000 / mm3 Forma de cuadros bipiramidales, irregulares Tamaño 5-30um Algunos Birrefrigencia positiva y otros no Lorenz, E.C., Michet, C.J., Milliner, D.S. et al. Curr Rheumatol Rep (2013) 15: 340

CRISTALES DE CORTICOESTEROIDES CARACTERISTICAS CLINICAS Infiltración reciente 8 horas posterior a inyección Triamcinolona la más frecuente ANALISIS LIQUIDO: Muestra cristales pleomórficos Formas irregulares Birrefrigencia (-) o (+) Macrófagos fagocitando DX DIFERENCIAL PROCESO INFECCIOSO Hochberg M- Other crystal related arthropathies. Rheumatology 6th. 1596-1603

CRISTALES DE COLESTEROL SON ENCONTRADOS EN: “líquidos inflamatorios” Artritis Reumatoide Lupus Eritematoso Sistémico Espondilo artropatías “ Px Osteartritis o Gota” ANÁLISIS LÍQUIDO Cristales cuadrados Color “oro brillante” 8-100um Birrefrigencia (+) o (-) Grebe, A. & Latz, E. Cholesterol Crystals and Inflammation. Curr Rheumatol Rep (2013) 15: 313

CRISTALES DE LÍPIDOS Presentación: *Monoartritis aguda rodilla *Poliartritis crónica *Sinovitis villonodular pigmentada *20-45 años Hombres Análisis liquido: Leucocitos 10000-40000/ mm3 Predominio de PMN ó macrófagos Cruces de malta Líquido inflamatorio Birrefringencia positiva Formados por colesterol, agua y capas de fosfolípidos. Hochberg M- Other crystal related arthropathies. Rheumatology 6th. 1596-1603

CRISTALES DE PROTEÍNAS CARACTERISTICAS Cristales Charcot –Leyden : Sinovitis Eosinofilica Eosinofilia asociada a vasculitis Análisis líquido Leucocitos >30000/mm3 con 90% PMN Forma puro Birrefringencia (+) o (-) Miden 17-25nm Hochberg M- Other crystal related arthropathies. Rheumatology 6th. 1596-1603

IMITADORES DE CRISTALES Sokoloff L. The joints and synovial fluid. 6° edición 2012

Diagnóstico diferencial Arthritis Rheum. 2005; 52(9):S656

Tratamiento AINES Evitar corticoesteroides VO Oxalato  Vitamina C Aplicación de esteroide intrarticular ?? Pascal T. Richette P. Flipo R. Treatment of Nongout Joint Deposition Diseases: An Update. Arthritis 2014

Conclusiones Artropatías por cristales es un grupo de enfermedades causadas por la precipitación de cristales en las articulaciones La gota no se debe tomar como una enfermedad aislada, si no una enfermedad con comorbilidades y parte de los componentes del incremento del riesgo cardiovascular El diagnóstico se realiza con punción y obtención de liquido sinovial Es muy importante el análisis de liquido sinovial, ya que las características del mismo (tanto citoquímico y citológico) nos ayudan a dirigir nuestro diagnóstico de manera rápida, aun aunque no tengamos análisis por microscopia. El diagnóstico diferencial obligado siempre deberá ser artritis séptica, ya que su diagnostico es una urgencia médica La morfologia de los cristales es crucial para distinguir el tipo de estos, ya que la mayoria tiene liquido sinovial inflamatorio.