XVIII Reunión Red cribado Donostia, 27-29 mayo 2015 NUEVOS CRITERIOS Y NUEVAS TECNOLOGÍAS EN DIAGNOSTICO Y CRIBADO. DENSIDAD MAMARIA Y TOMOSINTESIS JUAN CARLOS IRIZABAL *FUNDACION ONKOLOGIKOA *PDPCM PAIS VASCO

INTRODUCCION En los años 60 se inicia el uso de la mamografía…

INTRODUCCION Durante 40 años la mamografía analógica fue el único método disponible para cribado. En 1999 la FDA aprueba la mamografía digital En 2011 al FDA aprueba el uso de la Tomosíntesis. La mamografía es el único método de cribado que ha demostrado disminuir la mortalidad por cáncer de mama Método accesible, de bajo costo pero que no visualiza un porcentaje significativo de cánceres de mama. Esta limitación implica la búsqueda de nuevas soluciones tecnológicas.

TECNICAS DE IMAGEN Diagnostico por imagen en constante evolución. Nuevas técnicas van a ir mejorando o sustituyendo a las anteriores MAMOGRAFIA ECOGRAFIA R.M. Otros

MAMOGRAFIA Técnica de elección en los Programas de Cribado . Ha demostrado su eficacia como método de detección precoz en mujeres asintomáticas entre 45/50 a 70 años. Reducción de la mortalidad del 25% (intervalo confianza del 95%: 13-36%) para las mujeres participantes en Programas de detección precoz de 11 países europeos. 50-69 años España :Tasas de detección del 5-7% en su primera ronda (ronda prevalente) y del 3-4 % en rondas sucesivas (rondas incidentes)

LIMITACIONES MX Inherente a las características de la técnica Al tratarse de una imagen bidimensional en las mamas densas la superposición de tejidos hace más difícil la detección de lesiones malignas verdaderas (FN) o crea imágenes aparentemente sospechosas (FP). Induciendo un retraso en el diagnóstico y provocando un ↑ de rellamadas y de biopsias innecesarias.

DENSIDAD MAMARIA Es el factor predictor más importante de la sensibilidad de la Mx a cualquier edad. Patrones C y D (5º edición de BIRADS) 50% en <50 años / 30% en >50 años Disminución de sensibilidad → mayor dificultad de interpretación→ aumento de rellamadas (FP) y disminución de la especificidad. Riesgo 4-5 veces mayor en mamas extremadamente densas respecto a adiposas. Alta incidencia de cáncer de intervalo Mujeres jóvenes, premenopáusicas, IMC bajo o con tratamiento hormonal sustitutivo.

RELACION ENTRE DENSIDAD MAMARIA /RIESGO CA.MAMA BOYD,2007. <10% 230/362 1.0 10-25% 272/270 1.8 25-50% 336/290 2.1 50-75% 178/144 2.4 >75% 96/46 4.7 DENSIDAD MX CASOS/CON-TROLES ODSS RATIO

PATRONES BIRADS-ACR

Patrón tipo A

Patrón tipo B

Patrón tipo C

Patrón tipo C

Patrón tipo D

ELEVADA DENSIDAD ,¿Qué hacer? No hay consenso en que la densidad por sí misma justifique la utilización de técnicas de diagnóstico precoz adicionales. Falta de protocolo. Valoración adecuada del riesgo individual. RM: no se considera indicación apropiada para mujeres cuyo único factor de riesgo adicional sea la densidad mamaria. Empleo de Ecografía adicional parece una solución intermedia (↑recursos ,riesgo adicional de biopsias negativas). Inclusión en grupo de riesgo moderado-intermedio: mamografía anual (US si mama densa , sobre todo si existe otro factor de RI)* Notificación de densidad aumentada puede inducir ansiedad innecesaria. (controversia) TOMOSINTESIS. ¿ Posible solución? *ACR (American College of Radiology)/ ACS (American Cancer Society / EUSOBI (European Society of breast Imaging) / EUSOMA (European Society of Breast Cancer Specialists)

¿MAMAS DENSAS? DISMINUCION DE LA SENSIBILIDAD DE LA MAMOGRAFIA

NUEVAS TECNOLOGIAS 2D . Mamografía digital estereoscópica. Mamografía digital con realce de contaste i.v. (modalidades sustracción temporal / energía dual o mamografía espectral con realce de contraste) Técnicas funcionales basadas en la angiogénesis Mamografía digital estereoscópica. (Dos proyecciones anguladas 8-10 grados/Gafas polarizadas) . CEM : 62%/43% MERC: 93%/78% MDE: 91,2 % / 87,8

NUEVAS TECNOLOGIAS 3D Tomografía computerizada de mama.

TOMOSINTESIS (BREAST DIGITAL TOMOSYNTHESIS) NUEVAS TECNOLOGIAS 3D TOMOSINTESIS (BREAST DIGITAL TOMOSYNTHESIS)

MAMOGRAFIA DIGITAL 2D / TOMOSINTESIS → IMAGEN SINTETIZADA (C-VIEW)

TOMOSINTESIS / MX 3D Se basa en la adquisición de imágenes bidimensionales con baja dosis de radiación en la mama comprimida en múltiples ángulos mediante el barrido del tubo de rayos x en un arco prefijado. Permite la reconstrucción cuasitridimensional de mama en cortes de 1 mm. de grosor paralelos al detector de forma que en cada uno de ellos se obtenga un alto contraste de las estructuras en el contenidas y desenfocadas aquellas que se encuentren en planos por encima o debajo.

TOMOSINTESIS Permite la visualización mamográfica por planos evitando la superposición de estructuras y mejorando el estudio de las lesiones. MEJORA DE LA SENSIBILIDAD EN ESTUDIOS NORMALES (EN ESPECIAL CON MAMAS DENSAS) RESOLUCION DE DUDAS GENERADAS EN ESTUDIOS 2D DISMINUYE LOS FALSOS POSITIVOS RETO: ACEPTACION COMO TECNICA USUAL EN LOS PROGRAMAS DE CRIBADO

ENSAYOS POBLACIONALES CON TS TIPO ESTUDIO NºPACIENTES PRECISION DIAGNOSTICA (AUMENTO) TASA DE RELLAMADAS (DISMINUCION) STORM (ITALIA) PROSPECTIVO 8/ 2011- 6/2012 7292 (>48 ) 2,7/1000 17% OSLO 11/2010 12/2011 15000 (>40) 27% 15%

TOMOSINTESIS Estudios iniciales combinaban estudio 2D (FFDM) + Tomosíntesis (DBT). Es posible la reconstrucción de una imagen 2D a partir de los múltiples cortes de tomosíntesis. → IMAGEN SINTETIZADA. Empleo de la Imagen sintetizada sustituyendo a la imagen 2D (FFDM) permite una reducción de las dosis, constituyendo un avance esencial en el ámbito del cribado.

Realiza un estudio comparativo entre Mamografía 2D standard (FFDM) + Tomosíntesis (DBT) respecto a Tomosíntesis (DBT) + Mamografía 2D sintetizada. n:24.901 . CONCLUYE QUE NO EXISTEN DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS ENTRE LOS DOS GRUPOS → LA MX 2D SINTETIZADA PUEDE REEMPLAZAR A LA MX 2D STANDARD (FFDM).

C-VIEW 2D

EVALUACION 208 HALLAZGOS RADIOLOGICOS DETECTADOS EN TS IS 2D (FFDM) 28 FN 57% (16) DISTORSIONES 43% (12) NODULOS 12 FN 25% (4) DISTORSIONES 75% (8) NODULOS

DESVENTAJAS TMS AUMENTO DOSIS DE RADIACION CURVA DE APRENDIZAJE MAYOR TIEMPO DE LECTURA E INTERPRETACION ARTEFACTOS (ESPECIFICOS/POR MOVIMIENTO) COSTE: MAMOGRAFOS CON SOFWARE PARA TMS. SISTEMAS DE ALMACENAMIENTO (PACS) DE MAYOR CAPACIDAD. SISTEMAS DE BIOPSIA ESPECÍFICOS.

DG promedio en mGy / espesor Espesor cm 2D TS COMBO VALOR ACEPTADO (PECCR) 3-4 0,92 1,15 2,08 <1,5 4-5 1,13 1,47 2,60 <2,0 5-6 1,62 2,05 3,67 <2,5 6-7 1,96 2,76 4,72 <3,0 7-8 2,29 3,51 5,80 <4,5

CALIDAD DE IMAGEN IMAGEN 2D IS(C-VIEW) LA UTILIZACION DE IMAGEN SINTETIZADA EN LUGAR DE IMAGEN 2D REDUCIRIA LAS DOSIS DEL EXAMEN COMPLETO A LAS DOSIS RECIBIDAS EN EL BARRIDO DE TMS. UN AHORRO DEL 44% (RESPECTO COMBO) INCREMENTO DEL 26% (RESPECTO 2D)

SISTEMAS DE BIOPSIA GUIADAS POR TOMOSINTESIS ESTEREOTAXIA VERTICAL ESTEREOTAXIA PRONA

Datos comparativos TMS/ Digital convencional (Onkologikoa –PDPCM) UNIDAD VALORACION ONKOLOGIKOA Año 2014   (Periodo inmediatamente anterior a implantación ) 1-12-2012/ 15/03/2013  (Periodo cobertura paralela v. anterior ) 1-1-2015/ 15/4/2015 PRELIMINARES Dig. Conv   TOMOSINTESIS Mujeres exploradas 39715 12209 10275 Mujeres revaloradas 2377 5,99% 561 4,59% 440 4,28% Mujeres con Informe 3 823 2,07% 275 2,25% 290 2,82 Mujeres con Informe 4-5 314 0,79% 84 0,69% 101 0,98 Cánceres detectados 182 48 61 4,58/ mil 3,93 / mil 5,94 / mil TASA DETECCION

Datos comparativos TMS/ digital convencional Características tumores detectados U V PDPCM ONKOLOGIKOA Año 2014 1-12-2012/ 15/03/2013 1-1-2015/ 15/4/2015   Digital convencional Digital convencional TOMOSINTESIS  PRELIMINARES Cánceres IS 18 9,89% 6 12,50% 9,84% Invasivos 164 90,11% 42 87,50% 55 90,16%

Densidad asimétrica TMS/ Digital convencional   Año 2014 1-12-2012/ 15/03/2013 1-1-2015/ 15/4/2015 PRELIMINARES Digital convencional Digital convencional TOMOSINTESIS Cat Birads 3  175/815  21,47%  54/273  19,78%  26/290  8,97% Cat Birads 4  29/211  13,74%  10/61  16,39%  6/61  9,83% TOTAL  204/ 1026  19, 88%  64/334  19,16%  32/351  9,11%

Distorsiones TMS/ Digital convencional   Año 2014 1-12-2012/15/03/2013 1-1-2015/ 15/4/2015 PRELIMINARES Digital convencional TOMOSINTESIS Cat Birads 4  6/211  2,84%  2/61  3, 28%  8/61 13,11%

Microcalcificaciones TMS/ Digital convencional   Año 2014 1-12-2012/ 15/03/2013 1-1-2015/ 15/4/2015 PRELIMINARES Digital convencional Digital Convencional TOMOSINTESIS Cat Birads 3  227/ 815  27,85%  60/273  21,98%  103/290  35,52% Cat Birads 4  50 /211  23,70%  18/61  29,51%  28/61  45,90% TOTAL  277/ 1026  27%  78/334  23,35  131/ 351  37,32%

CONCLUSIONES TMS ↑ TASA DE DETECCION ↓ REVALORACIONES (F.P.) DESTINADA A OCUPAR UN PAPEL IMPORTANTE EN EL CRIBADO POBLACIONAL,SOBRE TODO EN PACIENTES CON MAMAS DENSAS. RELEVANCIA DE LA IRRUPCION DE LA IMAGEN SINTETIZADA . ESTUDIOS COSTE-BENEFICIO.

GRACIAS POR SU ATENCION