MECANISMOS HEMOSTATICOS Departamento de Patología Clínica H. U. Dr. Raúl Ramos Vázquez Septiembre 2006

Respuesta al daño tisular Coagulación Fibrinólisis Inflamación Respuesta Inmune Curación de herida

COAGULACION FASES DE LA HEMOSTASIA CELULAR Vascular Plaquetaria PLASMATICA Plasmática (líquida) Fibrinolítica

Sistema de coagulación Depende de: Hemostasia 1°: Pared vascular (fase vascular): Vasoconstricción refleja. Plaquetas (fase celular): formación de un coagulo. Hemostasia 2°: Factores de la coagulación (fase plasmática): malla de fibrina. Otro: Fibrinólisis: eliminación del coagulo de fibrina.

SISTEMA DE COAGULACION En condiciones normales mantiene la sangre en estado líquido Endotelio NO activado  características anticoagulantes: Antiplaquetarias  PG12 y óxido nítrico Antihemostáticas  AT-III, Co2-Hep, Tm, IVFT Profibrinolíticas  aTP, IaTP-1

HEMOSTASIA Primaria  Vasoconstricción y activación plaquetaria Secundaria  Formación de fibrina en fase plasmática VASOCONSTRICCION Músculo liso vascular Reduce flujo sanguíneo a la zona dañada Facilita fases hemostáticas siguientes Serotoninas plaquetarias y TxA2 Endotelina Bradicinina: ↑ permeabilidad vascular

ENDOTELIO Tono vascular Activación plaquetaria, de fase plasmática y fibrinolisis ACTIVADO  Procoagulante (FvW, IaTP-1, FV) Adhesión de plaquetas Se adhieren F IX, IXa, X Factor tisular

FLUJO SANGUINEO Despeja la circulación de componentes activados Componentes con diferente densidad y velocidad Se crea la fuerza de rozamiento Contacto de PLT y factores con el endotelio

PLAQUETAS Y HEMOSTASIA Fragmentos citoplasmáticos del megacariocito 2 a 3 µm de Ө Circulan 10 días Gránulos  y densos COAGULO Adhesión Depende de receptores específicos FvW Activación  Esferas con pseudópodos

Agonistas plaquetarios: - Estimulan unión interplaquetaria - Reclutamiento de más plaquetas - Crecimiento del coágulo Todos terminan en una vía agonista común que ↑ Ca+ intracitoplásmatico Colágeno, epinefrina  activan fosfolipasas COX  TxA2 AGREGACION: Fibrinógeno y GPIIb/IIIa

Membrana plaquetaria Fosfolípidos Ligandos para factores Va, VIIIa, IX, IXa, Xa Superficie ideal para reacciones hemostáticas Fibrinógenos plaquetario FXI, FV

FASE PLASMATICA 1960  Primer modelo de coagulación Cascada secuencial Activación de proenzimas Vías: Intrínseca y Extrínseca

Concentración mínima necesaria de los factores para su función normal I ........................................ 100 mg/dl II ........................................... 40% V ........................................... 40% VII ........................................... 25% VIII .......................................... 40% IX .......................................... 20% X .......................................... 40%

Cascada de la Coagulación Históricamente se han descrito 2 vías: - Intrínseca: inicia con el factor XII, XI, IX, VIII, Precalicreína y CAPM - Extrínseca: inicia con el factor VII y Factor Tisular. - Común: activación del factor X y es donde convergen ambas vías.

Se observó que algunos factores tenían más de 1 acción:

MODELO CELULAR DE LA COAGULACION En el sitio de daño el FT entra en contacto con la sangre FT actúa como receptor para el FVII El complejo activa FX y FIX FX y FVa forman un complejo protrombinasa

Poca cantidad de trombina Suficiente para desencadenar el proceso y generar más trombina Inhibición por el IVFT (TFPI)

ROL DE LA PLAQUETA ACTIVADA Se adhieren y agregan en el mismo sitio donde se expone FT Al estar ya activadas, en su superficie se colocan los FVa y FVIIIa FXI (activado por trombina) activa al FIX El FIX se une a la superficie plaquetaria y se forma el complejo FIXa/FVIIIa Activan el FX plasmático

Trombina  Generación de fibrina Trombina  activa FXIII Estabilización del cóagulo Deficiencia de FIX no es clínicamente tan severa como la de FVIII o FIX

ROL DE LA CELULA ENDOTELIAL Evitar la oclusión trombótica en la vasculatura 2 actividades anticoagulantes/antitrombóticas En respuesta a la generación de trombina se activa el complejo PC/PS/Tm Inhibidores de proteasa AT-III y IVFT unidos a heparán sulfatos expresados en la superficie El endotelio inhibe actividad plaquetaria liberando PGI2 y óxido nítrico y degradando ADP

ROL DE LA CELULA ENDOTELIAL

FIBRINÓLISIS Previene deposito de fibrina en la vasculatura y obstrucción Lisis prematura  hemorragia Plasmina  principal enzima Plasminógeno  Precursor de plasmina Plasmina  hidroliza al fibrinógeno, a la fibrina y a los FV y FVIII

ACTIVADORES DEL PLASMINOGENO Intrínsecos - FXIIa - CAPM - Calicreína - PUC Extrínsecos - aTP (endotelial) - UC (activa a plasminogeno de CE urogenital) - Estreptocinasa

Inhibidores de fibrinólisis Mantenimiento de un coágulo de fibrina resistente a la plasmina IaTP-1 (endotelio, plaquetas) 2-antiplasmina

PRUEBAS DE COAGULACION LABORATORIO PRUEBAS DE COAGULACION Pla: Cuenta plaquetaria. Ts: Tiempo de Sangrado. TTPa: Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada. TP: Tiempo de Protrombina. TT: Tiempo de Trombina.

CUENTA PLAQUETARIA: Trombocitopenia  Causa mas frecuente de sangrado no traumático Dx debe corroborarse en frotis. Evaluar cantidad y calidad. TIEMPO DE SANGRADO: Tiempo en que deja de sangrar una herida Valora la interacción de las plaquetas y el vaso Prueba de Duke: Pinchazo en oreja Prueba de Ivy: Incisión (5 x 1 mm) en fosa antecubital con presión contínua en mmHg

ALTERACION Trombocitopenia Plaquetas disfuncionales Deficiencia de FvW, fibrinógeno, FV Medicamentos

CAUSAS DE RECHAZO DE LA MUESTRA PARA PRUEBAS DE COAGULACIÓN Coagulada Diluida con liquido I.V. Hemolizada Tubos demasiado llenos Tubos con poca muestra Muestra contaminada con heparina

Mediciones de Laboratorio - TP TP: mide el tiempo de formación del trombo de fibrina a partir de la activación del factor VII. (Vía Extrínseca). Se requiere: Calcio Tromboplastina completa (fosfolípidos + FT)

TIEMPO DE PROTROMBINA Explora vía extrínseca de la coagulación El plasma coagula entre 11” y 14”, es patológica una diferencia entre el testigo y el problema de 5” o mas. Valora efecto de cumarínicos, pues la producción de factores de la coagulación están ligados a la vitamina K La warfarina requiere de 48-72 hs para alterar el TP, alcanzando el máximo efecto en 3-5 dias Warfarina Actúa inhibiendo F-K dependientes (II, VII, IX, X)

INR (International normalized ratio) Fue creado por la OMS en 1983. Sistema estandarizado para reportar el TP ISI, determinación de la sensibilidad de cada reactivo de tromboplastina (referencia= 1.0) Se reporta TP e INR INR permite saber la intensidad de la anticoagulación oral TP paciente (seg) TP control (seg) ISI

Mediciones de Laboratorio - TTP TTP: mide el tiempo de formación del trombo de fibrina desde la activación del factor XII. (Vía Intrínseca). Se requiere: Ca Fosfolípidos Activador de la Vía Intrínseca (Caolín, Sílica, Ac. Elágico).

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL Explora la vía intrínseca de la coagulación Activadores más usados in vitro: Ácido elágico, sílica, caolin, celita y vidrio Fuentes de fosfolípidos: cerebro de conejo y de vaca, cefalina, frijol de soya Se utiliza en la monitorización de la heparina Referencia menor a 39” (no > de 10” del testigo)

Deficiencias de factores I, II, V, X (vía común): alargan TP y TTP. Deficiencias de factores VII, II, V y X: alargan TP sin alterar TTP. Deficiencia de factores VIII, IX, XI XII: alargan únicamente el TTP.

TIEMPO DE TROMBINA Es deseable, pero no escencial A una solución de trombina se adiciona plasma anticoagulado con citrato Se prolonga en 4 situaciones: 1) Fibrinógeno plasmático bajo 2) Disfibrinogenemias 3) Presencia de productos de degradación del fibrinógeno 4) Existe heparina en el plasma