Antibioticoterapia en infecciones de vías urinarias

CASO CLINICO 1

Hombre de 25 años Múltiples parejas sexuales/Ultimo contacto sexual hace 7 días No historia de co-morbilidades ni ETS Acude por cuadro de 3 días de evolución caracterizado por disuria intensa y secreción uretral mucopurulenta A la EF afebril, sin datos relevantes

Diagnostico?

Uretritis Síndrome caracterizado por secreción uretral mucopurulenta y disuria, aunque puede ser asintomática. Habitualmente (aunque no siempre) es transmitida por contacto sexual. Es la ETS mas frecuente en los hombres En las mujeres produce cervicitis que se caracteriza por inflamación y secreción de la mucosa endocervical

Clasificación Gonocócica No Gonococica Neisseria gonorrhoeae (25%) Chalmydia trachomatis, serotipos D-K ( 15-55%) Ureaplasma urealyticum / Mycoplasma hominis / M. genitalium (10-40%) Otros: Trichomonas vaginalis (4%) Herpes simplex Haemophilus Hongos Adenovirus Enterobacterias (sobre todo en práctica de coito anal en papel de activo) Flora orofaríngea (práctica de sexo oral) Causas no infecciosas: traumática, autoinmune, alérgica, … Agente desconocido (hasta un 25%)

Clínica En varones: La infección es asintomática en el 1-3% de varones con gonococia y hasta en el 50% con chlamydia. Secreción uretral (80%) mucosa, mucopurulenta o francamente purulenta, escasa o abundante, que a veces es sólo evidente tras expresión uretral (purulenta y abundante más frecuentemente en gonococia). Disuria (50%), polaquiuria, piuria. Irritación de la uretra distal y/o meato. Dolor irradiado a epidídimo Pueden existir síntomas ano-rectales (dolor, tenesmo) en práctica de coito anal, o síntomas faríngeos inespecíficos ante práctica de sexo oral, aunque más del 90% de afecciones faríngeas son asintomáticas.

Clínica En mujeres: Hasta el 80% de mujeres con infección por Chlamydia y 50% por gonococo pueden estar asintomáticas Flujo vaginal (frecuentemente coexisten cervicitis y vaginitis) Dolor abdominal hipogástrico (5-25%), que puede hacer sospechar Enfermedad Inflamatoria Pélvica. Sangrado intermenstrual o postcoital (cérvix inflamado y friable, que puede sangrar al contacto). Secreción cervical purulenta o mucopurulenta (50%) Dispareunia “profunda” Disuria, polaquiuria, poco común (clínica similar a una cistitis). Una piuria con cultivo de orina negativo en una mujer sexualmente activa puede deberse a una uretritis

Diagnostico Tinción de Gram de la secreción Diplococcos Gram negativos (Gonorrea) Cultivo (método de elección) de la secreción uretral o cervical, o de la primera orina. Incluir muestra faríngea y/o rectal, en los casos en que se considere oportuno por la historia sexual. Remitir las muestras antes de 24 horas. Permite la realización de antibiograma. Enzimoinmunoanálisis (EIA), puede realizarse en muestra de orina. Métodos de detección de ADN (PCR –Polimerase Chain Reaction-, LCR –Ligase Chain Reaction-), si no está disponible el cultivo o se retrasa el transporte de la muestra. Sólo están disponibles en algunos centros.

Tratamiento GONOCOCICA NO GONOCOCICA Cefixima: 400 mg. oral Ceftriaxona: 125-250 mg. im. (A) Cefuroxima axetilo: 1 gr. oral Ciprofloxacino: 500 mg. oral (A) * Ofloxacino: 400 mg. oral (A) * Levofloxacino: 250 mg. oral * Norfloxacino: 800 mg. oral * Espectinomicina: 2 gr. im. (A) Amoxicilina: 2-3g.+ Probenecid: 1g. (B) Azitromicina 1 (ó 2) gr. Cefpodoxima proxetilo: 400 mg. oral Ceftibuteno: 400 mg. oral Azitromicina: 1 gr dosis única (A-Ia) Doxiciclina: 100 mg/ 12 horas/ 7 días (A-Ia) Eritromicina**: 500 mg/6 horas/ 7 días (A) ó 500 mg/ 12 horas/ 14 días (A-Ib) ó 250 mg/6 horas/ 14 días Minociclina: 100 mg/ día/ 9 días (A) Ofloxacino: 200 mg/ 12 horas/ 7 días (A-Ib) ó 400 mg/ día/ 7 días (A-Ib) Levofloxacino: 500 mg/día/ 7 días

Tratamiento Tratamiento de las parejas sexuales. Un tercio de los varones, y la mayoría de las mujeres cuyas parejas tienen chlamydias están infectados. Deben ser examinados y tratados todos los contactos sexuales, incluso asintomáticos, de los 60 días previos al inicio de los síntomas, o del último contacto, si hace más de 60 días, o hasta 6 meses en el caso de las parejas de varones con UNG asintomáticos.

Tratamiento Tratamiento durante el embarazo y lactancia. El tratamiento aconsejado durante el embarazo y la lactancia es Cefixima, Ceftriaxona, Amoxicilina + Probenecid o Espectinomicina MÁS Eritromicina o Azitromicina (estudios recientes demuestran que Azitromicina es segura durante el embarazo).

CASO CLINICO 2

Hombre de 45 años Sin co-morbilidades Antecedente de fimosis y cuadro de IVU tratado con nitrofurantoina hace 2 semanas Acude por cuadro de 5 días de evolución caracterizado por disuria, polaquiuria y urgencia miccional asociado a dolor lumbosacro irradiado a perine y pene y fiebre de bajo grado además de ataque al estado general Motivo de consulta: retención aguda de orina

DIAGNOSTICO? Exploración física Laboratorio T 38oC FC 88 lpm Fr 20 TA 120/80 Genitales externos sin alteraciones Tacto rectal Próstata aumentada de tamaño, caliente y dolorosa a la palpación Laboratorio 12 450 leucocitos 90% Neutrófilos EGO 15 leucos/campo; 8 eritrocitos/c; abundantes bacterias DIAGNOSTICO?

Prostatitis aguda La prostatitis aguda es una infección generalizada de la glándula prostática asociada con infección del tracto urinario bajo y, eventualmente, sepsis. HISTOPATOLOGÍA Se caracteriza por un aumento en el número de células inflamatorias dentro del parénquima prostático. Se hallan leucocitos polimorfonucleares en la luz glandular, en los conductos, en el epitelio y en su estroma adyacente.

Prostatitis aguda FACTORES DE RIESGO FISIOPATOGENIA Incluyen el reflujo intraductal de orina, la fimosis, la infección urinaria, el uso de catéteres uretrales a permanencia, el coito anal no protegido y las instrumentaciones transuretrales sobre todo en pacientes con infecciones urinarias no tratadas. FISIOPATOGENIA El reflujo intraductal de orina y sobre todo si esta está infectada, ha sido indicado como la causa más importante implicada en la génesis de la prostatitis. No podemos olvidarnos de la vía hematógena.

Etiopatogenia de la Prostatitis Bacteriana El 80% por E.Coli; 15% por otros Gram(-) El 5% por Gram (+) Ruta de infección habitualmente ascendente - Maniobras de instrumentación - Relaciones sexuales Reflujo uretro-prostático por: - estenosis de uretra - disinergia detrusor-esfinteriana Menos frecuente, propagación de una infección desde el tracto urinario inferior

Prostatitis aguda • Abacteriana: 12% • Enterococo: 7% • Pseudomona: 6% Etiología Los más frecuentes lo constituyen la familia de las enterobacterias, siendo según diversos estudios (6)(7), los siguientes: • E. Coli: 64% • Abacteriana: 12% • Enterococo: 7% • Pseudomona: 6% • Otros Gram negativos: 12%

Prostatitis aguda • Síntomas irritativos: 81% • Fiebre: 60% Manifestaciones clínicas • Síntomas irritativos: 81% • Fiebre: 60% • Dolor: 38% • Síntomas sistémicos: 23% • Síntomas obstructivos: 11.5% • Hematuria: 11%

Prostatitis aguda Paraclínicos EGO: piuria/bacteriuria Urocultivo: cuenta de KASS NO realizar masaje prostático Ecografía Tomar HEMOCULTIVOS

Prostatitis Aguda Bacteriana: Estudios de Imagen Ecografía TAC

Prostatitis Aguda Bacteriana: Complicaciones Urosepsis Abceso Prostático Retención aguda de orina (talla suprapúbica) Drenaje percutáneo

Prostatitis Aguda Bacteriana: Conducta Terapeútica Ingreso Hospitalario Toma para Hemocultivo y Urinocultivo Quinolonas I.V. Antinflmatorios no Esteroideos Estudios de Imagen Alta tras estabilización clínica con ciclo de tratamiento de Quinolonas (500 mg/12 horas durante 6 semanas) Control ambulatorio

Prostatitis aguda

Prostatitis aguda Tratamiento Ciprofloxacino 500 mg VO c/12 hrs Ofloxacino 200 mg VO c/12 horas 4 semanas EA mas frecuentes Gastrointestinales (nausea, vomito, diarrea) SNC (cefalea y temblor) TMP/SMX 160/800 mg c/12 horas x 4 semanas Parenteral Cefalosporina de amplio espectro + aminoglucosido

CASO CLINICO 3

Resumen clínico Femenino de 28 años de edad Antecedente de litiasis renal Sexualmente activa Acude por cuadro de 3 días caracterizado por disuria, poliaquiuria y tenesmo vesical Niega fiebre u otra sintomatología agregada Exploración física sin datos relevantes ALGORITMO DIAGNOSTICO?

Resumen clínico EGO Gram Sedimento BGN 15 leucocitos/campo 8 eritrocitos/campo Abundantes bacterias Nitritos positivo Gram BGN UROCULTIVO KASS > 100 000 UFC

Terminología Normalizada BACTERIURIA: Presencia de bacterias en la orina, con independencia de su significado patológico. BACTERIURIA SIGNIFICATIVA: Presencia de bacterias en la orina en cantidades superiores a 100,000 colonias/ml. INFECCION URINARIA: Bacteriuria significativa sintomática. BACTERIEMIA: Presencia de bacterias en el torrente circulatorio, con independencia de su significado clínico. SEPSIS: S.I.R.S + Foco de infección documentada SEPSIS SEVERA: Sepsis + inestabilidad hemodinámica SHOCK SEPTICO: Sepsis + inestabilidad hemodinámica + fallo multiorgánico

INCIDENCIA POR GRUPO DE EDADES INFECCION URINARIA INCIDENCIA POR GRUPO DE EDADES GRUPO DE EDAD % INCIDENCIA MASC/FEM Neonatal 1.0 3:1 Preescolar 1.5 – 3.0 1:10 Escolar 1.5 1:30 Reproductiva 2.5 1:50 Geriátrica 10 – 30 1:2

FACTORES PREDISPONENTES DE LA INFECCION URINARIA ACTIVIDAD SEXUAL ALTERACIONES DE LAS VIAS URINARIAS MANIOBRAS DE INSTRUMENTACION CUERPOS EXTRAÑOS VIRULENCIA BACTERIANA FACTORES GENETICOS

ETIOLOGIA DE LA INFECCION URINARIA 80% Gram - 20% Gram + Gérmen más frecuente: E.Coli Ruta de Infección: Ascendente

CLASIFICACION DE LA INFECCION URINARIA COMPLICADA Pielonefritis aguda Bacteriana Pielonefritis crónica bacteriana Prostatitis aguda bacteriana y abacteriana Prostatitis crónica bacteriana y abacteriana NO COMPLICADA Cistitis bacteriana Uretritis gonocócica y no gonocócica

CISTITIS AGUDA BACTERIANA Etiopatogenia GERMENES INFECTANTES: -Gram – (80%) -Gram + -Anaerobios VIA DE ACCESO (ascendente) -Cateterismo y maniobras de instrumentación -Coito -Reflujo uretro-vesical FACTORES PROMOTORES -Anatomía del aparato urinario -Modificación de la flora perineal -Residuo postmiccional -Cuerpos extraños intravesicales -Alteraciones anatómicas de la pared vesical

El factor anatómico es crucial y responsable de la diferencia en la incidencia en ambos sexos Longitud de la uretra Proximidad del meato al ano Ausencia de factor prostático bactericida

CISTITIS AGUDA BACTERIANA Cuadro Clínico Síndrome Cistálgico - Dolor - Tenesmo - Frecuencia (polaquiuria) - Hematurias terminales Datos de Laboratorio - Piuria - Bacteriuria significativa - Células de descamación epitelial - Hematuria macroscópica o microscópica

Cistitis Aguda Bacteriana: Tratamiento Antisépticos Urinarios en régimen corto (3 dias o <) o estándar (5-7 dias) Amoxicilina 3 g VO terapia corta (una sola dosis) Fluoroquinolonas TMP/SMX Antinflamatorios/analgesicos Fenazopiridina 100 mg VO c/6 horas Calor local Sobreingesta de líquidos Remitir a Urólogo en caso de recurrencia frecuente Quimioprofilaxis si aparecen tras relaciones sexuales

CASO CLINICO 4

Resumen clínico Paciente masculino de 57 años DM2 de larga evolución mal controlado Litiasis renoureteral derecha desde hace 3 años Episodios recurrentes de IVUs en el ultimo año tratadas sin especificar antibiotico Acude por cuadro de 72 horas de evolución caracterizado por fiebre, calosfríos, nausea, vomito de contenido gástrico y dolor abdominal a nivel de fosa renal derecha irradiado a flanco y muslo ipsilateral

Resumen clínico Exploración física Laboratorio T 38.7oC FR 22 FC 100 lpm TA 100/60 Abdomen doloroso a la palpación en fosa renal y flanco derechos con Giordano + Laboratorio Leucocitos 12 300 Neu 77% EGO 10 leucocitos/campo; 12 eritrocitos/campo; nitritos positivos; cilindros leucocitarios y abundantes bacterias Gram reporta: cocos Gram positivos en cadenas US Renal sin datos de obstrucción o abscesos

Pielonefritis aguda Proceso infeccioso que afecta la pelvis y el parénquima renal y que se refleja en un cuadro clínico caracterizado por dolor lumbar, fiebre y bacteriuria. Clasificación No complicada y Complicada Factores de riesgo Coexistencia de patología urológica Litiasis y reflujo vesicoureteral Alteraciones neurológicas Embarazo Comorbilidades

Pielonefritis aguda Etiología Manifestaciones clínicas 80% de los casos por Enterobacterias 20% Enterococcus spp/Staphylococcus spp Micobacterias rara Manifestaciones clínicas Fiebre Calosfríos Dolor lumbar Síntomas urinarios bajos

Pielonefritis aguda Diagnostico Urianalisis Urocultivo Hemocultivos Piuria (S 90 y E 95%) Nitritos ( S 50%, E 90%) Gram de orina no centrifugada Urocultivo KASS > 100 000 UFC Hemocultivos Positivos en 20-30% de los pacientes

Pielonefritis aguda Estudios morfológicos y funcionales USG o TAC Pielonefritis en hombres de cualquier edad. En mujeres con sospecha de patología urológica. En mujeres con historia de infecciones urinarias recurrentes. USG o TAC Al ingreso en pacientes graves En pacientes sin mejoría clínica después de 48-72 hrs de tratamiento Pacientes con sospecha de alteraciones urológicas o litiasis renal

Tratamiento HOSPITALIZACION Pacientes con signos de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis severa o shock séptico. Pacientes con vómito, deshidratación y signos de hipovolemia. Pacientes con sospecha clínica de complicación Local Pacientes con condiciones especiales o enfermedades subyacentes

Tratamiento