Guía minsal “gran quemado”

Introducción Guía del minsal gran quemado, es una guía que esta dirigida a los pacientes quemados atendidos por el GES. La guía va referida a los siguientes tipos de pacientes quemados: - Con un índice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20% de SC - > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B - Con quemaduras respiratorias/por inhalación de humo - Con quemaduras eléctricas por alta tensión - Quemados poli traumatizados Quemados con patologías graves asociadas Usuarios a los que está dirigida la guía: Todos los profesionales y personal de salud involucrado en el rescate, manejo inicial, tratamiento definitivo y rehabilitación de pacientes quemados.

Objetivos de la guía -Contribuir a disminuir la mortalidad y morbilidad (secuelas) de los pacientes grandes quemados en Chile. -Optimizar el manejo del gran quemado mediante recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contexto nacional. - Apoyar la definición del régimen de garantías explícitas en salud, en lo que al gran quemado se refiere.

Evaluación y manejo inicial : Incisión quirúrgica que se realiza sobre un tejido necrótico producto de una quemadura grave. El objetivo es evitar que el edema que se forma por la quemadura incremente excesivamente la presión intersticial, lo que podría producir una isquemia. Evaluación y manejo inicial : A - Vía aérea con control de columna cervical. B - Ventilación. C - Circulación. D - Déficit neurológico. E - Exposición con cuidado temperatura ambiental. F - Resucitación de fluidos.

CLINICA

Clínica del paciente quemado Historia Clínica: Identificar mecanismo y condiciones en que se produjo la lesión, y hora del accidente. Investigar existencia de comorbilidades Diagnóstico de la profundidad y extensión de las quemaduras. Analgesia y sedación con opiáceos y benzodiacepinas en caso de intubación y ventilación mecánica. Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis.

Clínica del paciente quemado Exámenes básicos iniciales: a. Hemograma b. Gases arteriales c. Electrolitos plasmáticos d. Pruebas de coagulación e. Perfil bioquímico. f. Clasificación grupo y Rh g. Radiografía tórax h. Electrocardiograma y enzimas cardiacas en quemaduras eléctricas alta tensión. i. Niveles de COHb si corresponde Proteger de la contaminación Evitar enfriamiento, normo termia permanente. Evaluación secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas. Clínica del paciente quemado

Clínica La extensión de las quemaduras La profundidad de las quemaduras La localización de las quemaduras La edad del paciente Para el diagnóstico del paciente quemado debe considerarse lo siguiente:

La extensión de las quemaduras Para mayores de quince años (adultos) se utiliza la regla de los 9, junto a la de palma. La extensión de las quemaduras La profundidad de las quemaduras La localización de las quemaduras La edad del paciente

La extensión de las quemaduras Para niños (0-15años)se utiliza la tabla o la gráfica de lund y browder. La extensión de las quemaduras La profundidad de las quemaduras La localización de las quemaduras La edad del paciente

La profundidad de las quemaduras La extensión de las quemaduras La profundidad de las quemaduras La localización de las quemaduras La edad del paciente La profundidad de las quemaduras Pueden utilizarse tres clasificaciones: Benaim, Converse- Smith, o ABA(american burns association), respetando la respectiva correlación. Clasificación Benaim Esta clasificación es una de las más difundidas debido a que da énfasis en el pronóstico de evolución de la quemadura.

Localización de las quemaduras La extensión de las quemaduras La profundidad de las quemaduras La localización de las quemaduras La edad del paciente Localización de las quemaduras Edad del paciente Se clasifican según si el paciente es adulto o niño. El pronóstico de los quemados es menos favorable en pacientes menores de 2 años y mayores de 60. Existen áreas especiales debido a la connotación estética y/o funcional. Son la cara, el cuello, las manos y pies, los pliegues articulares, los genitales y periné, las mamas

Gravedad de la quemadura El índice de gravedad a aplicar depende de la edad

Clasificación de las quemaduras por gravedad En las categorías grave y siguientes debe incluirse además a todos los pacientes con: -Paciente > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B -Quemadura respiratoria. -Quemadura de alta tensión. -Politraumatismo. -Quemados con patologías graves asociadas. -Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o región perineal.

Laboratorio

Laboratorio -Gasometría arterial -Pruebas de coagulación: Protrombina, TTPK -CKT -Lactato -pH urinario seriado -Recuento de plaquetas -Hemograma (incluyendo plaquetas) -mioglobinuria (en caso de quemadura eléctrica) -Glicemia -Electrolitos plasmáticos -Saturación venosa mixta (no indispensable) -Calcio, fósforo, magnesio -Creatinina y nitrógeno ureico -PCR -Proteinemia

TRATAMIENTO

Tratamiento Pediátrico: primer día: Revisar vía aérea, ventilación, circulación: en las primeras veinticuatro horas desde la lesión se administra suero fisiológico o ringer lactato, el volumen se estima por la formula de parkland. Inicialmente se daba 50% del volumen en las primeras ocho horas, y el otro 50% en las 16 horas restantes; actualmente se ve la medición de la diuresis diaria. Monitorización: Débito urinario: debe mantenerse al menos en 1 ml/kg. Presión arterial, presión venosa central: dentro de rangos normales por edad. Hematocrito: debe volver a la normalidad entre las primeras 24-48 horas. El balance hídrico en estos pacientes no es un parámetro confiable pues las pérdidas insensibles de las zonas quemadas habitualmente están subestimadas.

Tratamiento Pediátrico: segundo día: la reposición de volumen debe ser realizada de acuerdo al monitoreo. Uso de albúmina al 20% para mantener concentración plasmática > o igual a 2,5 g. Analgesia: Uso de analgesia en infusión continua al ingreso según protocolos locales. El objetivo es otorgar soporte nutricional lo más precoz posible en la medida que las condiciones clínicas lo permitan antes de las primeras 24 horas de ingreso a UPC, y asegurar aporte de micronutrientes. Usar la vía digestiva, oral o por sonda enteral. Instalación de SNY en pabellón si corresponde.

Tratamiento Adultos: primeras 24 horas: Se recomienda usar como guía la fórmula de Parkland: 4 cc suero Ringer Lactato x % SCQ x kg/peso. En los pacientes grandes quemados, con injuria inhalatoria o con resuscitación tardía, sin embargo, los requerimientos se ven aumentados y se recomienda aumentar el aporte a 5,6 x % SCQ x kg/peso. La reposición debe ser ajustada según resultados del monitoreo clínico (PAM y diuresis horaria) y de laboratorio. Segundo día: Se recomienda aportar aproximadamente la mitad de los requerimientos del primer día, más 2.000 ml de SG 5% adicionalmente o su equivalente en papilla.

Tratamiento Monitorio clínico: -Saturación de Oxígeno -Presión: Mantener PAM de 70-80 mm/Hg, la línea arterial es necesaria cuando existe: Inestabilidad hemodinámica, Quemaduras de extremidades con imposibilidad de usar esfingomanómetro o sise requiere gasometría frecuente. -Frecuencia cardíaca: Si es menor a 120, usualmente indica volumen adecuado o si es mayor a 130, usualmente indica que déficit de volumen. -Temperatura: Hay tendencia a la hipotermia inicial secundaria a una alteración de la termorregulación por la quemadura, que puede llevar a inestabilidad hemodinámica y deterioro de la perfusión tisular. Mantener temperatura normales con medidas físicas -Diuresis horaria: Se requiere un flujo horario de 0,5 a 1 ml/hora, procurando no exceder de 1 ml/kg/hora, para evitar la formación de exceso de edema. -Presión Venosa Central: No es indispensable. Normalmente es baja en grandes -Electrocardiograma (arritmias son frecuentes en pacientes de edad avanzada y en quemaduras eléctricas). - Laboratorio.

Fármacos utilizados en gran quemado Agonistas alfa-2 presinapticos ( inh liberación de sustancia P) Opiaceos Inhibidores bomba protones tramadol ,morfina , fentanilo , remifentanilo, metadona, codeína, meperidina, oxicodona. Dexmedetomidina , Clonidina Lansoprazol, omeprazol Lidocaina (disminuye transmisión terminaciones aferentes) Adyuvantes Antidepresivos (activa las vías inh descendestes en la medula espinal) Paracetamol Metamizol (dipirona) Amitriptilina Ketamina Benzodiazepinas (amplifican el sistema inh GABA) Gabapentinoides ( aumentan la liberación neurotransmisores inh) Lorazepam , clonazepam Gabapentina , Pregabalina Sulfato de magnesio ( antagonista de los recep NMDA)

GRACIAS

¿Que es la línea arterial? Es una técnica invasiva en la que se utiliza un catéter para medir o tener un control continuo de la Tensión o Presión Arterial con gran precisión (mayor que con el esfigmomanómetro) y/o para extraer Gasometrías Arteriales repetidas. Son imprescindibles en pacientes inestables hemodinámicamente y/o con tratamiento de hipotensores intravenosos.