TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL SECTOR ILIACO Evidencia Científica Belén Ramírez Senent Cirugía Vascular Hospital Severo Ochoa

Cirugía abierta vs. Endovascular ATP vs. Stent ATP vs. Stent en oclusiones ATP vs. Stent en TASC C y D Stent convencional vs. recubierto

Cirugía abierta vs. Endovascular ATP vs. Stent ATP vs. Stent en oclusiones ATP vs. Stent en TASC C y D Stent convencional vs. recubierto

Cirugía abierta vs. Endovascular

Cirugía abierta vs. Endovascular Ensayo randomizado 263 hombres con dolor de reposo o claudicación limitante Bypass (n =123) ó ATP (n =129) Muertes: 3 en grupo cirugía Seguimiento 4 años: NO diferencias en permeabilidad, salvamento de la extremidad Conclusiones: < Morbi-mortalidad ATP; mismos resultados ATP de primera elección LIMITACIONES: No hay mujeres (arterias <diámetro) Muestras relativamente pequeñas

Cirugía abierta vs Endovascular

Cirugía abierta vs Endovascular Estudio observacional: Stents (n=65) , Qx (n=54) Comparación en enfermedad severa aortoiliaca: - Tasa de complicaciones - Permeabilidad primaria - Coste NO diferencias significativas en complicaciones tardías ni costes. Permeabilidad 1ª acumulada mejor en cirugía a: 18 m (93% vs. 73%) 30 m (93% vs. 68%) 42 m (93% vs. 68%)

Cirugía abierta vs. Endovascular ATP vs. Stent ATP vs. Stent en oclusiones ATP vs. Stent en TASC C y D Stent convencional vs. recubierto

ATP vs STENT

ATP vs STENT Incluyen todos los ECR en inglés  2 ECR con 397 pacientes - 1º estudio: 95% estenosis - 2º estudio: 100% oclusiones Resultados similares ATP + stent selectivo vs. stent primario en: Mejoría grado isquemia (Rutherford) Mejoría calidad de vida Éxito técnico Permeabilidad En uno: ATP en oclusiones iliacas > tasa de complicaciones mayores (Embolización). Conclusiones: - Evidencia INSUFICIENTE para valorar diferencias en lesiones estenóticas y oclusivas - Menor riesgo de complicaciones en oclusiones iliacas con stent primario

Cirugía abierta vs. Endovascular ATP vs. Stent ATP vs. Stent en oclusiones ATP vs. Stent en TASC C y D Stent convencional vs. recubierto

ATP vs STENT en OCLUSIONES

ATP vs STENT en OCLUSIONES ECR: 112 pacientes; oclusiones iliacas ≤8cm Randomización: 55 ATP ; 57 stent Éxito técnico: 84% ; 98% Complicaciones: 20% ; 5% No diferencias significativas en permeabilidad primaria o secundaria a 1 y 2 años

Cirugía abierta vs. Endovascular ATP vs. Stent ATP vs. Stent en oclusiones ATP vs. Stent en TASC C y D Stent convencional vs. recubierto

ATP vs. STENT en TASC C y D

ATP vs. STENT en TASC C y D Meta-análisis: Series publicadas en inglés entre 2000 y 2010 16 artículos, 958 pacientes GLOBAL TASC C TASC D STENT PRIMARIO STENT SELECTIVO ÉXITO TÉCNICO 92.8% 93.7% 90.1% 94.2% 88.0% PERMEABILIDAD PRIMARIA (12 meses) 88.7% 89.6% 87.3% 92.1% 82.9% Faltan: Ensayos clínicos multicéntricos controlados Analizar resultados en función de los síntomas (claudicantes vs. isquemia crítica)

Cirugía abierta vs. Endovascular ATP vs. Stent ATP vs. Stent en oclusiones ATP vs. Stent en TASC C y D Stent convencional vs. recubierto

Stents convencionales vs recubiertos

Stents convencionales vs recubiertos COBEST. Ensayo multicéntrico randomizado 168 arterias. Grupo stent convencional vs recubierto Objetivos: Tasa de reestenosis y oclusión del stent Significación en TASC C y D: Recubiertos <reestenosis a 12 y 18m Limitaciones: - Diferentes tipos de stent convencional - Sólo 7% de TASC D en grupo stent convencional - Seguimiento con US: operador dependiente

Stents convencionales vs recubiertos

Stents convencionales vs recubiertos Análisis retrospectivo COBEST Resultados a 60m 77 pacientes; 119 arterias (125/168 iniciales) Stent cubierto: mayor permeabilidad a 18,24, 48 y 60m No diferencias significativas en la tasa de amputación Conclusiones: Mejor permeabilidad Resultados aceptables para TASC C y D Menos procedimientos de revascularización

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL SECTOR ILIACO Aspectos técnicos Belén Ramírez Senent Cirugía Vascular Hospital Severo Ochoa

Introducción Acceso Procedimiento Complicaciones

Método de revascularización: Riesgos vs. durabilidad y mejoría Localización, morfología y significación hemodinámica de la lesión Dudosa : 1. IVUS: escasa disponibilidad 2. Gradiente de presiones - Diferencia pre y postestenótica: 10mmHg - En hiperemia inducida: Prevasodilatación: 10mmHg Postvasodilatación: 15 mmHg

RESULTADOS FACTORES ANATÓMICOS VARIABLES CLÍNICAS - Severidad en vasos de salida - Longitud estenosis/oclusión - Número de lesiones tratadas - I.Renal - DM - Tabaquismo - Severidad de la isquemia

TASC A: Endovascular de elección B: Preferible endovascular C: Preferible cirugía D: Cirugía de elección

Introducción Acceso Procedimiento Complicaciones

Ipsilateral: Iliaca común, iliaca externa distal FEMORAL Ipsilateral: Iliaca común, iliaca externa distal Contralateral: Iliaca externa Contraindicaciones: - Ausencia de pulso palpable - Oclusión femoral severa - Intervención femoral reciente - Aneurisma/pseudoaneurisma - Material protésico: R infección, hemostasia difícil Izquierdo: Minimiza R complicaciones cerebrovasculares Material más largo Introductor ≤ 7F (diámetro arterial ± 4mm). BRAQUIAL

Introducción Acceso Procedimiento Complicaciones

Monitorización no invasiva: TA, FC, ECG, Sat O2 Anestesia local en el sitio de punción Acceso: femoral, braquial INTRODUCTOR 4F: Arteriografía 5F: Balones 6F: Mayoría de stents ≥7F: Stents cubiertos ANGIOGRAFÍA: Guía hidrofílica + catéter multiperforado en aorta abdominal

ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÁNEA: Anticoagulación: HNF 3.500-5.000 UI Mapa catéter Acceso contralateral o braquial: Introductor largo Cruzar la lesión: Guía hidrofílica y catéter de punta angulada Progresión del dispositivo y posicionamiento bajo radioescopia ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÁNEA: Duración angioplastia simple: 90-120” Presión: ±8 atm. A >10atm riesgo de rotura Retirada del dispositivo, introducción de PT y angiografía Dolor = estiramiento de la adventicia. Riesgo de rotura arterial

ARTERIOGRAFÍA DE CONTROL ¿Cuando parar? - Estenosis residual <30-50% - Gradiente de presion residual <10-15mmHg Compresión manual vs. cierre percutáneo

ANGIOGRAFÍA DE CONTROL TRAS ATP 1. Estenosis residual >30-50% 2. Gradiente de presiones >10-15 mmHg 3. Disección tras ATP

TIPOS DE STENT AUTOEXPANDIBLE BALÓN-EXPANDIBLE RECUBIERTOS ó ENDOPRÓTESIS MATERIAL Nitinol Acero Acero inoxidable Cromo-cobalto PTFE Dacron VENTAJAS Flexibilidad Adaptabilidad Deformación elástica Fuerza radial Precisión > Radioopacidad Prevención reestenosis INCONVENIENTES < Fuerza radial < Precisión < Visibilidad Desplazamiento sobre el balón Rigidez Deformación plástica Material más grande Oclusión colaterales Coste Escasa fuerza radial INDICACIONES - Lesión larga - Tortuosidad Lesiones cortas, excéntricas y calcificadas Adyacentes a aorta Estenosis/oclusiones FAV Aneurismas Rotura

STENT Guía 0.035” Medidas: TC previo, catéter calibrado. Cubrir toda la lesión Anclaje en arteria sana Límite distal: epigástricas Stent balón expandibles: atravesar la lesión por dentro del introductor

OCLUSIONES Abordaje ipsilateral Si falla  Contralateral Predilatación  Riesgo embolización Stent primario autoexpandible + ATP No antibiótico rutinario: Infección rara Arteriografía final de control

Estenosis de aorta distal o lesiones bilaterales de AIC proximal Kissing Estenosis de aorta distal o lesiones bilaterales de AIC proximal

Abordaje de ambos ejes iliacos (femoral bilateral, femoral y braquial)

KISSING BALLOON / STENT: doble y simultáneo (balón-expandible)

CONSIDERACIONES DOBLE aunque iliaca contralateral esté sana Dilatacion de un sólo ostium: compresión y trombosis contralateral Buenos resultados a corto plazo Arterias pequeñas: Permeabilidad a largo plazo peor que en stent uniiliaco Durabilidad: Limitar extensión de los stents en aorta

Introducción Acceso Procedimiento Complicaciones

11. Sitio de punción Hematomas: - Anticoagulación - Zona de punción - Tamaño dispositivos Pseudoaneurismas: - Tamaño del introductor - Obesidad - Tiempo de compresión - Anticoagulación, Fibrinolisis FAV Trombosis del acceso Lesión N. Mediano: - Trauma directo - Compresión - Isquemia.

2. En la zona tratada 3. Distales - Oclusión aguda: disección - Rotura: Más frecuente en AIE. Hematoma retroperitoneal 3. Distales Embolización: Más frecuente en oclusiones

Belén Ramírez Senent Cirugía Vascular Hospital Severo Ochoa CASO CLÍNICO Belén Ramírez Senent Cirugía Vascular Hospital Severo Ochoa

ANTECEDENTES PERSONALES: Varón 56 años, alergia a Sulfamidas Fumador. Hipercolesterolemia. HTA ENFERMEDAD ACTUAL: Clínica de claudicación intermitente en muslo y pantorrilla derechos, a distancias de unos 100 metros, de 2 años de evolución. Parestesias ocasionales.

EXPLORACIÓN: TSA: Pulsos (+) sin soplos. MMSS: Pulsos (+) sin diferencia tensional. Abdomen: No masas pulsátiles ni soplos. MMII: MII: Pulsos (+) sin soplos ni masas pulsátiles. ITB 0.92 MID: Ausencia de pulsos a todos los niveles. ITB 0.45

¿A qué nivel encontraremos lesiones arteriales significativas? A: Aorta terminal B: Iliofemoral C: Fémoro-poplíteo D: Distal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Doppler arterial MMII: estenosis severa ilíaca derecha y estenosis leve ilíaca izquierda. AngioTAC MMII: Estenosis severa iliaca común derecha y estenosis leve ilíaca común izquierda. Ateromatosis fémoro-poplítea bilateral y calcificaciones en troncos distales.

¿Tratamiento? A: Angioplastia simple ICD B: Stent balón expandible ICD C: Kissing balloon D: Kissing stent E: Stent autoexpandible ICD

¿Acceso? A: Braquial y femoral derechos B: Braquial y femoral izquierdos C: Braquial bilateral D: Femoral bilateral E: Poplíteo retrógrado derecho y femoral izquierdo

Kissing stent

¿Tipo de stent? A: Balón-expandible B: Autoexpandible C: Recubierto D: Liberador de fármacos

¿Tipo de stent? Balón - expandible 8 x 50mm

Recupera pulso distal en MID ITB 1.02 bilateral

MUCHAS GRACIAS