Dra. Alba Luz Canales Sánchez Especialista en Pediatría e Investigación Clínica

Definición La HVA es una lesión necroinflamatoria difusa del hígado, casi siempre acompañada de anormalidades clínicas y bioquímicas. Puede producirla una gran variedad de agentes infecciosos, como los virus A,B,C,D,E,G, de Epstein Bar, CMV, herpes simple, zoster, coxsackie A,B, etc.

Hepatitis A Es la más frecuente de las hepatitis virales en pediatría. Es una enfermedad endémica que ocurre durante todo el año sobretodo después del invierno. Es autolimitada No produce secuela a largo plazo No presenta estado de portador crónico

Etiología de la Hepatitis A Es un enterovirus de la familia Picornaviridae Es un virus RNA de cadena simple Tiene una partícula viral denominada AgHA PERIODO DE INCUBACIÓN Es de 15 a 50 días con un promedio de 25-30 VIA DE TRANSMISIÓN Fecal Oral

Manifestaciones Clínicas Hepatitis Viral La edad influye mucho en los signos y síntomas La infección anictérica es 3.5 veces más frecuente que la ictérica en el grupo pediátrico Lactantes suelen ser asintomático La hepatitis sintomática aparece en 30% de los niños infectados en menores de 6 años

Tres Estadios Prodrómico Los síntomas aparecen 2 a 7 días antes de iniciar la ictericia. Síntomas inespecíficos como astenia, adinamia, dolor hipocondrio derecho, en niños son más frecuentes náuseas, vómitos y diarreas. 2. Ictérico Persisten manifestaciones prodrómicas pero menos intensas, hay ictericia y prurito, hígado puede aumentar de tamaño

3. Convalescencia Todos los signos y síntomas anteriores tienden a disminuir de forma lenta y progresiva. Dura de 2 a 3 semanas. En total la enfermedad dura de 7 a 8 semanas PRUEBAS DIAGNOSTICAS BHC: leucopenia y linfocitosis Aumento de VSG Hto normal en ocasiones hay anemia hemolítica Aumento de bilirrubinas y transaminasas Elevación mínima de FA

El antígeno del virus se aísla únicamente en heces pero en la clínica se utiliza la determinación de los Ac para el virus. La IgM sérica esta presente al comienzo de la enfermedad y habitualmente desaparece dentro de los 4 meses pero puede persistir durante 6 meses o más. La presencia de IgM sérica indica infección actual o reciente. La IgG anti-HAV es detectable poco después de la aparición de IgM. La presencia de Ac totales anti-HAV sin IgM especifica del virus indica infección pasada e inmunidad.

TRATAMIENTO Es de sostén Los niños pueden volver a la guardería o a su actividad dos semanas después de comenzar los síntomas ,cuando haya pasado el período de excresión fecal del virus Los exámenes de laboratorios cada 2-3 semanas hasta que la enfermedad resuelva espontáneamente. PREVENCION Medidas higiénicas y epidemiológicas Manejo con técnicas de asepsia y antisepsia de los pacientes Medidas higiénicas sanitarias en el domicilio Titulación de anticuerpos en donantes de sangre Vacunación

Indicaciones de Hospitalización Coagulopatías Vómitos severos Deshidratación Alteraciones hidroelectrolíticas Insuficiencia hepática fulminante Alteraciones del sensorio BT mayores de 20 Datos de sangrado Edema hipoglucemia

Hepatitis B Existen en el mundo más de 30 millones de portadores crónicos Desempeña un papel importante directamente o indirectamente en el desarrollo del carcinoma hepatocelular Ocupa el segundo lugar entre los agentes carcinogénicos después del tabaco ETIOLOGIA Es un hepadnavirus de 42 nm que contiene DNA Los componentes importantes incluyen: el HBsAg, el antígeno core del virus, y el antigeno e del virus HBeAg Puede llevar a hepatitis fulminante agudo o crónica La hepatitis crónica puede resultar en cirrosis hepática o en carcinoma hepatocelular tanto en adultos como en niños

PERIODO DE INCUBACION 45-160 días con un promedio de 90 MODOS DE TRANSMISION Sexual: frecuente en todo el mundo 2. Parenteral 3. Horizontal de persona a persona: es la más frecuente 4. Perinatal o vertical

Manifestaciones Clínicas El período prodrómico: manifestaciones clínicas inespecíficas como fiebre, malestar general y náuseas 15-20% de los pacientes pueden presentar artralgias, erupciones cutáneas, diarrea y urticaria En la mayoría de los casos la mejoría de los síntomas catarrales coinciden con la aparición de coluria, acolia e ictericia, esta última aumenta con rapidez durante la primera semana y luego desaparece gradualmente El hígado aumenta de tamaño en la fase ictérica En el paciente pediátrico la infección generalmente suele ser asintomática Extra hepáticas

Exámenes de Laboratorio BHC Transaminasas: no relejan el daño hepatocelular existente. Los aumentos ocurren 14 a 60 días después de detectado el AgsHB y sus valores permanecen aumentadas de 30 a 60 días Bilirrubinas: aumentan 2 a 4 semanas después de elevarse las transaminasas La DHL, la gammaglutamil transpeptidasa, la FA por lo general se encuentran aumentadas El TP y TPT no están alteradas

Exámenes de Laboratorio Marcadores del virus: El primer marcador serológico detectado en suero es el AgsHB, precede en 4 a 6 semanas al aumento de las transaminasas. En 5 a 10% el Ags no se detecta durante la infección aguda su niveles circulantes están por debajo de los métodos de laboratorio disponible y en estos pacientes el dx se puede hacer midiendo el anticore IgM. El Ac contra el Ag de superficie (anti HBs) es el que protege contra la reinfección y permanece durante toda la vida.

Antígeno E: presente durante la fase aguda de la enfermedad Antígeno E: presente durante la fase aguda de la enfermedad. Si permanece después de 3 a 4 meses de la infección aguda es muy probable que desarrolle infección crónica. La aparición del anticuerpo contra el Ag e (anti-Hbe), anunciará la mejoría clínica y potencial resolución de la enfermedad. El Ac contra el Ag core se comienza a detectar 1 a 2 semanas de aparecer el AgsHB Durante los primeros 6 meses el antiHBc es una IgM y luego lo sustituye una IgG que persiste durante toda la vida

Tratamiento No existe ningún tx especifico de la infección aguda En la infección crónica con enfermedad hepática en adultos, el interferón alfa induce una remisión prolongada en el 25 a 40% de los pacientes. La droga ha sido menos eficaz para las infecciones crónicas adquiridas en la primera infancia La Lamivudina esta autorizada en el tx de la infección crónica en adultos no en niños Los niños y adolescentes que tienen una infección crónica por HBV corren riesgo de desarrollar hepatopatía grave, incluido un carcinoma hepatcelular grave El principal factor de riesgo de la hepatopatía grave es la adquisición de un infección crónica en el momento del nacimiento o en la primera infancia

Medidas de Control Inmunoprofilaxis de la Hepatitis B La vacunación de la HBV se recomienda para todos los lactantes como parte del esquema de vacunación infantil habitual y todos los niños que no hayan recibido previamente la vacuna deben ser inmunizados antes de los 12 años.

Hepatitis C antes no A no B ETIOLOGIA El virus C es un virus ARN de una sola cadena, pequeño con una envoltura lipídica que pertenece a la familia de los flavivirus MODO DE TRANSMISION La forma parenteral de transmisión (por transfusión, drogadicción, punciones, tatuajes) explican la mayor parte de los casos Vertical (madre-hijo) excepcional Transmisión frecuente cuando las madres son HIV + Sexual es controvertida en 20 a 40 % de los casos de enfermos no se ha encontrado ninguna noción de contagio

Epidemiologia Ha sido descrita en todos los grupos de edad Población infantil en riesgo: pacientes que requieren medicación IV crónica, transfusión múltiple, IRC, hemodiálisis y post trasplante PERIODO DE INCUBACION Promedio de la infección es de 6 a 7 semanas con un rango de 2 semanas a 6 meses

Manifestaciones Clínicas Similar a la HBV tanto en el período sintomático como en el de convalescencia pero la mayor parte de las veces se presenta sin ictericia Dos particularidades: Débil intensidad de los signos durante la fase aguda Alta frecuencia de paso a la cronicidad

Formas Crónicas 50% de los infectados desarrollan formas crónicas y 70% de estos tienen ictericia variable Desarrollan cirrosis y eventualmente hepatocarcinoma DIAGNOSTICO Ensayo para detectar anticuerpo anti HCV Ensayo para detectar ácido nucléico de HCV (RNA) Los ensayos EIA y RIBA tienen una sensibilidad de 97% y especificidad de 95% Biopsia hepática

Tratamiento El interferón alfa solo o en combinación con ribavirina es el tx aprobado por la FDA para la infección crónica en los adultos No hay tratamiento aprobado por la FDA para pacientes menores de 18 años Las personas con enfermedad hepática crónica relacionada con HCV deben ser vacunadas contra la HAV y todos los niños deben ser inmunizados contra la HBV