ENFERMEDADES DE LOS PÁRPADOS Luis León Ibáñez - MIR 1 Oftalmología Elena Jiménez Borillo – MIR 3 MFyC CS Rafalafena 29 de Noviembre de 2012

BLEFARITIS/MEIBOMITIS Prurito, quemazón, dolor leve, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo. Costras alrededor de los ojos al despertarse por la mañana (patrón temporal contrario al ojo seco que empeora por la tarde). Pueden apreciarse a simple vista vasos engrosados. TRATAMIENTO EN ASISTENCIA PRIMARIA: Lavar bien bordes palpebrales 2 veces al día con champú suave (champú para bebés por ej.). Aplicar compresas calientes 2-3 veces al día durante 10 minutos. Lágrimas artificiales si xeroftalmia leve (4-8 veces día). DERIVAR A OFTALMOLOGÍA EN CASO DE NO MEJORAR EN 3 O 4 SEMANAS.

PTOSIS ETIOLOGÍA: Miógena: disminución de la función del músculo elevador del párpado por disgenesia congénita, por debilidad senil o por ausencia del pliegue palpebral. Distrofias musculares. Neurógena: parálisis del tercer par craneal, sindrome de Horner, miastenia gravis o jaqueca oftalmopléjica entre otras. Mecánica: lentes de contacto retenidas en el fórnix superior de cojuntiva tarsal, inflamación del párpado superior (chalazión, conjuntivitis papilar gigante, edema post-traumático) o neoplasia. Traumática: antecedentes de desgarro del párpado superior con transección del elevador, fijación/isquemia en una fractura del techo orbitario. Pseudoptosis: retracción o proptosis del párpado contralateral, enoftalmia homolateral, estrabismo vertical, microftalmia, ptisis bulbi o dermatocalasia entre otras.

PTOSIS ESTUDIO: Anamnesis: determinar causa/inicio y duración de la ptosis. Comprobar y documentar tamaño pupilar y movilidad ocular. Exploración completa de la órbita de ambos ojos, valorando la función del músculo elevador del párpado y tirando del párpado superior para comprobar que no hay nada en conjuntiva tarsal.

PTOSIS MOTIVOS DE DERIVACIÓN A OFTALMOLOGÍA: Alteraciones congénitas. Alteraciones de la ducción. Causa traumática. Sospecha o evidencia de masa palpebral sospechosa. Conjuntivitis papilar gigante. MOTIVOS DE DERIVACIÓN A OTRAS ESPECIALIDADES: Sospecha de distrofia muscular sistémica. Sospecha de Miastenia Gravis. Sospecha de síndrome de Horner. Ojo seco por enfermedad sistémica. MOTIVOS DE DERIVACIÓN A URGENCIAS: Síndrome de Horner doloroso.

ORZUELO/CHALAZIÓN DIAGNÓTICO DIFERENCIAL: Celulitis preseptal, carcinoma de células sebáceas, granuloma piógeno.

ORZUELO/CHALAZIÓN TRATAMIENTO EN ASISTENCIA PRIMARIA: Compresas calientes (pañuelo de tela planchado) durante 10 minutos 4 veces/día realizando ligero masaje sobre la lesión. Considerar la posibilidad de prescribir un antibiótico de uso tópico si la lesión drena o hay o hay blefaritis asociada (suficiente con una pomada de eritromicina 2 veces/día). Considerar también ante gran inflamación la posibilidad de realizar un tratamiento sistémico con doxiciclina 100mg 2 veces/día por su acción antibacteriana y antiinflamatoria. Si el chalazión no se resuelve a las 3-4 semanas de empezar tratamiento y el paciente quiere que se lo extirpen, se deriva a Oftalmología y se procedería a realizar incisión y raspado.

ECTROPIÓN ETIOLOGÍA: Involutiva por envejecimiento. Paralítica por una parálisis del VII par. Cicatricial por quemaduras, cirugía, cicatrización por un desgarro del párpado, alteraciones dermatológicas (por ej. eccema, ictiosis). Mecánica por herniación de la grasa orbitaria o tumor palpebral. Congénita por un síndrome malformativo facial.

ECTROPIÓN Derivar a Oftalmología para valoración cualquier caso que presente lagrimeo abundante o signos irritativos corneales severos. TRATAMIENTO (por Oftalmología generalmente): Tratar la queratopatía por exposición con lubricantes y lágrimas artificiales. Tratar el borde palpebral expuesto e inflamado con compresas calientes y pomada antibiótica (eritromicina o tobramicina 3 veces/día). Posibilidad de combinar una pauta corta de un antibiótico con un corticoide. Mantener los párpados en su posición natural mediante cinta adhesiva como medida terapéutica temporal. El tratamiento definitivo generalmente consiste en cirugía. En la parálisis del VII par, la valoración quirúrgica suele posponerse entre 3 y 6 meses debido a que el ectropión puede resolverse espontáneamente.

ENTROPIÓN ETIOLOGÍA: Involutiva por envejecimiento. Cicatricial en el penfigoide ocular cicatricial, síndrome de Stevens-Johnson, quemaduras, traumatismo, tracoma entre otras. Espástica por traumatismo quirúrgico, irritación ocular, blefaroespasmo. Congénita.

ENTROPIÓN Derivar a Oftalmología en cualquier caso que presente signos irritativos corneales. TRATAMIENTO: Pomada antibiótica (por ej. eritromicina o tobramicina 3 veces/día) para el tratamiento de la QPS. Una medida temporal puede ser evertir el borde palpebral del globo ocular fijándolo con esparadrapo. Con frecuencia es necesaria la cirugía para conseguir la corrección permanente.

TRIQUIASIS El borde del párpado tiene una posición normal, a diferencia de lo que ocurre en el entropión, donde el borde del párpado está plegado hacia el interior del ojo. DD también la disquitiasis (pestañas nacen en un lugar anómalo, fuera de la línea habitual de pestañas, resultando por ello supernumerarias)

TRIQUIASIS ETIOLOGÍA: TRATAMIENTO POR OFTALMOLOGÍA: Idiopática. Blefaritis crónica. Cicatricial secundaria a un traumatismo, intervención quirúrgica, penfigoide ocular cicatricial, tracoma y otros. Difícil de ver sin LH, por lo que en caso de sospecha derivar a Oftalmología ambulatoria siempre para valorar actitud. TRATAMIENTO POR OFTALMOLOGÍA: Depilación con unas pinzas pequeñas utilizando la lámpara de hendidura de las pestañas que presenten una dirección anómala. En caso de triquiasis grave, difusa o recidivante valorar tratamiento definitivo con electrólisis o crioterapia. Tratar la QPS con pomada antibiótica eritromicina o tobramicina 3 veces/día y lágrimas artificiales. Si hay blefaritis tratamiento de la misma.

CELULITIS PRESEPTAL Es la infección unilateral en el espacio entre la piel del párpado y el septum orbitarium. Pueden encontrarse antecedentes de traumatismo, picadura de insectos, sinusitis u otitis. Si puerta cutánea de entrada  S. aureus o S. pyogenes. Si no sospechar S. pneumoniae o H. influenzae tipo B. Más frecuente en niños < 5 años. No hay proptosis, neuropatía óptica, restricción de la movilidad extraocular, ni dolor al mover el ojo (diferencia con la celulitis orbitaria).

CELULITIS PRESEPTAL DD: Celulitis orbitaria: proptosis, dolor al mover ojo, movilidad restringida. Chalazión. Erisipela: celulitis rápidamente progresiva, estreptococos, línea de demarcación clara, fiebre elevada, escalofríos. Conjuntivitis vírica con hinchazón secundaria del párpado. Trombosis de seno cavernoso: proptosis acompañada de múltiples neuropatías de los pares craneales. Virus herpes zóster: exantema vesicular que respeta la linea media.

CELULITIS PRESEPTAL Derivar a Urgencias Oftalmológicas o de Medicina General ante sospecha en cualquiera de las siguientes situaciones: Pacientes con aspecto tóxico. Proptosis o dolor al mover el ojo. Pacientes de quienes no existe certeza de que vayan a seguir correctamente el tratamiento y el seguimiento ambulatorio. Niños de 5 años de edad o menos. Pacientes en los que no se observa mejoría o empeoran unos días después de iniciarse la antibioticoterapia por vía oral.

CELULITIS PRESEPTAL TRATAMIENTO EN ASISTENCIA PRIMARIA: CELULITIS PRESEPTAL LEVE  Amoxicilina/ácido clavulánico 500 mg v.o. en 3 tomas cada 8 horas. Si alérgico a penicilina 160-320 mg de trimetropima con 800-1.600 mg de sulfametoxazol v.o. 2 veces/día. SEGUIMIENTO EN CASOS LEVES: El paciente debe volver a la consulta todos los días hasta que se observe mejoría. Luego cada 2-3 días hasta que la patología se haya resuelto por completo.

TUMORES MALIGNOS DD CON LOS TUMORES BENIGNOS DEL PÁRPADO: Queratosis seborreica. Pacientes mayores. Lesión bien circunscrita de color marrón-negro, similar a una costra ligeramente elevada. Chalazión/orzuelo. Queratoacantoma. Parecido al carcinoma de células basales y al carcinoma epidermoide. Elevado con una úlcera en el centro. Crece rápidamente y regresa con lentitud, incluso puede resolverse espontáneamente. Puede ser destructivo. Quistes (sebáceos en su mayoría). Molluscum contagiosum. Múltiples pápulas de pequeño tamaño con el centro umbilicado.

TUMORES MALIGNOS Nevus. Xantelasma: multiples placas de colesterol de color amarillo, generalmente bilaterales, que aparecen en el párpado superior y a veces en el inferior. Papiloma escamoso: lesión benigna, blanda, elevada o plana, del mismo color que la piel. Queratosis actínica: lesión premaligna, redonda y eritematosa cuya superfície es escamosa. Aparece en zonas del cuerpo expuestas al sol.

TUMORES MALIGNOS CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES: Es el tumor maligno del párpado más frecuente. Edades longevas. Párpado inferior o canto interno No suele metastatizar, pero puede ser localmente invasivo (canto interno). Masa indurada y firme, telangectasias en los bordes. En algunos casos, centro de la lesión ulcerada. CARCINOMA DE CÉLULAS SEBÁCEAS: Normalmente en el párpado superior, pero puede afectar tanto al párpado superior como al inferior. A veces se confunde con un chalazión recidivante. Puede metastatizar a nivel regional, orbitario e incluso general.

TUMORES MALIGNOS CARCINOMA EPIDERMOIDE: OTROS: Parecido al basocelular, aunque presentación variable. Puede metastatizar a nivel regional aunque las generalizadas rara vez ocurren. La queratosis actínica puede ser su lesión precursora. OTROS: Melanoma maligno. Linfoma. Carcinoma de las glándulas sudoríparas. Metástasis de otros tumores (generalmente mama o pulmón).

TUMORES MALIGNOS ESTUDIO: ANAMNESIS: ¿Duración? ¿Crecimiento rápido o lento? ¿Antecedentes de lesiones malignas en la piel? EXPLORACIÓN EXTERNA: Examinar bien la piel de los alrededores, palpar los ganglios linfáticos preauriculares, submaxilares y cervicales para descartar presencia de metástasis. DERIVAR SIEMPRE A OFTALMOLOGÍA ANTE LA MÁS MÍNIMA SOSPECHA DE MALIGNIDAD POR LA NECESIDAD DE URGENTE DE REALIZAR BIOPSIA Y ESTUDIO DE POSIBLE EXTENSIÓN.

BIBLIOGRAFÍA Manual de Oftalmología del Wills Eye Institute para diagnóstico y tratamiento de la enfermedad ocular en la consulta y en urgencias. 5ª Edición. Kansky & Bowling Oftalmología Clínica. 7ª Edición.

MUCHAS GRACIAS