ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON INFECCIÓN URINARIA Dr. Roger Malo. Medicina Interna. HGC. Dr. Jaume del Pozo. MFiC. CAP Concòrdia-Santa Perpètua.

EPIDEMIOLOGÍA 2ª patología infecciosa comunitaria, tras infección vías respiratorias Infección bacteriana más frecuente en AP. Grabe M, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Çek M, Lobel B, Naker KG, Palou J, Tenke P.. Guidelines on The Management of Urinary and Male Genital Tract Infections. European Association of Urology (EAU). 2008.

EPIDEMIOLOGÍA Incidencia y prevalencia varían según la edad y el sexo. Más frecuente en ♀: 50-60% ♀ sufrirán una ITU durante su vida. Pico incidencia: 18-39 años. Incidencia 20-30% con inicio relaciones sexuales . Incidencia anual cistitis mujer joven 0,5-0,7 epis/año A partir de los 60 años aumenta en ♂ (sin igualar). Foxman B.Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economics cost. Am J Med. 2002; 113 (Suppl 1 A) : 5S-13S. Fihm SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in wome. N Engl J Med. 2003; 349:259-66.

EPIDEMIOLOGÍA Elevado coste sanitario. Ej: EEUU: 7 millones visitas médicas anuales (2 de cada 7 visitas se deben a cistitis). 15% prescripción antibiótica comunitaria. Foxman B.Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economics cost. Am J Med. 2002; 113 (Suppl 1 A) : 5S-13S.

OBJETIVO Mejorar uso racional de los antibióticos en ITU en función de: Patrón local de susceptibilidad de los principales uropatógenos. Eficacia. Seguridad. Coste. Duración y comodidad de pauta. Desaconsejados antibióticos con tasas de resistencia > 20%.

ETIOLOGÍA ˃ 95% monobacterianas (aerobios Gram – origen inestinal). Escherichia coli: 70,8%1-79,2%2. Klebsiella spp: 6,8%1-2,3%2. Proteus mirabilis: 6,6%1-4,3%2 (♀ sexualmente activas). Enterococcus spp: 5,5%1-3,2%2. Streptococcus agalactiae: 2,5%1-1,8%2 (♀ embarazada). Pseudomonas aeruginosa: 1,4% (hospitalizados). Staphylococcus saprophyticus: 1,1%1-4,4%2 (♀ premenop). Candida spp (DM, portador crónico sonda urinaria). 1Andreu A. Et al. Etiología de la infección urinaria baja adquirida en la comunidad y resistencia de Escherichia Coli a los antimicrobianos de primera línea. Estudio nacional multicéntrico. Med Clin (Barc).2008;130(13):481-6. 2Palou J Et al. Etiología y sensibilidad de los uropatógenos identificados en infecciones urinarias bajas no complicadas de la mujer (Estudio ARESC): implicaciones en la terapia empírica. Med Clin (Barc).2011;136(1):1-7.

TASA RESISTENCIAS ABS E COLI ANDREU ESPAÑA 2000 ANDREU ET AL ESPAÑA 20061 ANDREU ET AL CATALUNYA 20061 PALOU ET AL ESPAÑA 20062 FOSFOMICINA 0,9 1,7 1,8 2,8 AMPICILINA 53,3 60,7 63,5 64,7 AMOXICILINA-CLAVULÁNICO 6,7 8,1 10,7 22,4 CEFIXIMA 6,9 1,1 - CEFUROXIMA-AXETILO 8,9 2,4 24,7 COTRIMOXAZOL 33,8 32 29,7 NITROFURANTOINA 3,8 1,6 5,9 ÁCIDO NALIDÍXICO 34,5 28,2 26,5 CIPROFLOXACINO 18,1 23,9 15,3 11,9

ESTRUCTURA Cistitis aguda. ITU recurrente en la ♀. Bacteriuria asintomática (embarazo). Pielonefritis aguda. Prostatitis aguda. Paciente con sonda urinaria. Infección nosocomial.

CISTITIS AGUDA Grabe M, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Çek M, Lobel B, Naker KG, Palou J, Tenke P.. Guidelines on The Management of Urinary and Male Genital Tract Infections. European Association of Urology (EAU). 2008.

CISTITIS AGUDA 90% ITUs atendidas en comunidad. Manejo diagnóstico sencillo: Clínica: Disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, dolor suprapúbico. Hematuria 40%. Tira reactiva (leucocitoesterasa-nitritos): E 92-100%; S 68-98%. Urinocultivo. Diferenciar cistitis aguda complicada o no: Manejo pre- y post-tratamiento, duración pauta antibiótica. La combinación de los cuatro criterios clínicos hace muy probable el diagnóstico. 25% ITU absència nitrits i leucòcits; 50% leucos +, nitrits negatius.

ITU COMPLICADA ♂. Ancianos. Embarazo. Síntomas > 7 días. Diabetes mellitus. IRC. ID/transplante. Catéter permanente o intermitente. Manipulación urológica reciente. Alteración anatómica o funcional del tracto genitourinario (litiasis, reflujo VU, vejiga neurógena...) Antecedente de ITU por gérmen multirresistente. Neoplasia en estado avanzado. Urinocultiu pre- i post-tt; pauta llarga ab 7-10 dies. En ♂: evaluación urológica; tratamiento 14 días.

URINOCULTIVO DIAGNÓSTICO DE CISTITIS AGUDA Aislamiento de ≥ 103 UFC/ml de bacteria en un cultivo de orina obtenida mediante micción (chorro medio) en presencia de síntomas. Aislamiento de ≥ 102 UFC/ml de bacteria en un cultivo de orina obtenido mediante sondaje vesical estéril o punción suprapúbica. No urinocutivo pre- ni post-tto en cistitis aguda no complicada: Microorganismos causales altamente predecibles y sensibles a la mayoría de antibióticos. Antic criteri 105 UFC/ml.

TRATAMIENTO CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA De elección pautas cortas: Eficacia similar a pautas largas. Menor aparición resistencias antibióticos. Menor aparición efectos secundarios. Menor coste. Mejor cumplimentación.

TRATAMIENTO CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA 1ª ELECCIÓN: Fosfomicina trometamol 3g dosis única. 2ª ELECCIÓN: Norfloxacino 400mg/12h 3 días. Ciprofloxacino 250mg/12h 3 días. Amoxicilina-clavulánico 500/125mg/8h 5 días. Cefixima 400mg/24h 3 días. TMP-SMX 160/800mg/12h 3 días. 3ª ELECCIÓN: Nitrofurantoina 50-100mg/6h 5-7 días. Fosfomicina trometamol: concentració mínima inhibitòria 60 hores, resistència intrínseca S Saprophyticus, mecanisme resistència favorable no creuat amb altres antibiòtics. Nitrofurantoina: baja tasa de resistencias, pero potencial toxicidad pulmonar (ancians en pauta llarga) y baja cumplimentación por posologia. No efectivo ante P mirabilis y Klebsiella spp. QUINOLONAS: aumento de resistencias (sobretodo pacientes > 60 años). Predispone aumento BLEE. Concentració urinària elevada. Β-lactámicos: mayor nº días tto mayor ef 2º (candidiasis), más tasa de recurrencias. Predispone aumento BLEE. TMP-SMX: de elección si tasas de resistencia < 10-20% y en caso Abgrama. Pot interferir amb nivells anticonceptiu oral. Guía de práctica Clínica de la Cistits no Complicada en la Mujer. Asociación Española de Urología. Disponible en: http://www.aeu.es/.

CASO CLÍNICO EN AP Paciente ♀ 25 años que consulta por dolor y escozor al orinar. Consulta demanda asistencial espontánea enfermería. Personal de enfermería ADECUADAMENTE ENTRENADO1: Atención de alta calidad-similares resultados de salud que los médicos de AP. Proporcionan mayor asesoramiento sanitario. Logran niveles más altos de satisfacción del paciente. Se desconoce si reduce la carga de trabajo del médico de AP. Laurant M, Reeves D, Hermens R, Braspenning J, Grol R, Sibbald B. Sustitución de médicos por enfermeras en la atención primaria (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

ITU RECURRENTE ♀

ITU RECURRENTE Tres episodios de cistitis aguda en los últimos 12 meses o dos episodios en los últimos 6. Problema clínico común especialmente en ♀ jóvenes sexualmente activas, en embarazadas, en ♀ postmenopáusicas y en pacientes con patología urológica subyacente. 20-40% ♀ con 1ª ITU por E. Coli tendrá recurrencias. La clasificación en reinfección (80%) o recidiva (20%) es fundamental para determinar la actitud Dx-Tx. Pigrau C. Infecciones urinarias recurrentes. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(Supl.4):28-39

ITU RECURRENTE REINFECCION (80%) Distinta cepa (genotipo y antibiograma) o bacteria. Tras 15 días de terminar el tto antibiótico o varios meses después. RECIDIVA (20%) Misma cepa de la misma bacteria. Antes de 15 días de finalizar tratamiento. Fracaso terapéutico. Anomalías genitourinarias. Acantonamiento de la bacteria (litiasis, prostatitis crónica). Tratamiento recidiva: 14 días; 2ª recidiva tto 4-6 semanas.

TRATAMIENTO REINFECCIÓN Recomendaciones-educación sanitaria. < 3 episodios/año: Tratamiento empírico prolongado 10-14 días. ¿autotratamiento?: ♀ motivadas, nivel intelectual. > 3 episodios/año: Relación con coito: profilaxis postcoital. No relación con coito: profilaxis antibiótica 6 meses, arándanos, aplicación tópica estrógenos vaginales... ♀ posmenopáusicas: corregir patología urológica subyacente.

EDUCACIÓN SANITARIA Ingesta líquidos diaria de 1.5litros. No retener la orina ni el deseo miccional (<4 horas, excepto durante el sueño). Orinar después de las relaciones sexuales. Lavado o secado de área genital de delante hacia atrás. Uso ropa interior de algodón y holgada. Ante clínica de ITU consultar con su médico. Completar la pauta antibiótica (duración y dosis) pese al cese de los síntomas.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Dosis única diaria (habitualmente nocturna) durante 6 meses: Norfloxacino 200-400, ofloxacino 200, ciprofloxacino 125-250. TMP-SMX 40/200mg (también 3días/semana). Cefalexina 125-250mg. Cefaclor 250mg. Nitrofurantoina 50-100mg. ¿Fosfomicina-trometamol 3g/10días?. Hasta 60% de ITU volverán a recurrir a los 3-4 meses de abandonar la profilaxis; en estos casos, se puede prolongar 1-2 años. Si durante profilaxis hacen una ITU es necesario cambiar tratamiento (asumiendo resistencias).

PROFILAXIS POSTCOITAL Dosis única postcoital: TMP-SMX 40/200mg. Norfloxacino 200, ofloxacino 100mg, ciprofloxacino 125mg. Nitrofurantoina 50-100mg. Fosfomicina 500mg. Cefalexina 250mg. Cefadrina 250mg. Cefaclor 250mg. Cefuroxima axetilo125mg.

ARÁNDANOS Usados ampliamente durante varias décadas para la prevención y el tratamiento de las ITU. Contienen sustancias (fructosa, proantocianidinas) que pueden impedir que las bacterias se adhieran a las paredes de la vejiga. Pueden reducir el número de IU sintomáticas durante un período de 12 meses, en particular en ♀ con IU recurrentes. ¿Dosis óptima?. ¿Método de administración? (jugo, cp, caps...). No existen pruebas de buena calidad que sugieran su eficacia en el tratamiento de las infecciones urinarias. Jepson RG, Craig JC. Arándanos para la prevención de infecciones urinarias (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Jepson RG, Mihaljevic L, Craig JC. Arándanos para el tratamiento de las infecciones urinarias (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

ESTRÓGENOS TÓPICO Los principales factores asociados a IUR en ♀ postmenopáusicas están asociados con una disminución en el estrógeno: Prolapso vesical, cistocele, residuo postevacuación e IU. El uso de estrógenos ha sido recomendado para prevenir IUR en ♀ postmenopáusicas. ¿Posología?; ¿duración tratamiento?. 0,5mg en crema u óvulos a dosis única nocturna durante 2 semanas, seguido de 2 aplic/sem durante 8 meses. Efectos secundarios: sensibilidad mamaria, hemorragia vaginal, irritación vaginal... Perrotta C, Aznar M, Mejia R, Albert X, Ng CW. Estrógenos para prevenir la infección urinaria recurrente en mujeres postmenopáusicas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

DEFINICIÓN Ausencia de síntomas. Aislamiento de ≥ 105 UFC/ml de la misma cepa de bacteria en dos cultivos de orina consecutivos obtenidos mediante micción (chorro medio). Aislamiento de ≥ 102 UFC/ml de bacteria en un cultivo de orina obtenido mediante sondaje vesical estéril o punción suprapúbica. Más frecuente en: embarazo 4-7%, DM, portadores sonda urinaria ≈ 100%, institucionalizados (30-40% ancianas hospitalizadas/geriátrico).

INDICACIONES TTO Embarazo. Niños. Inmunodepresión. Transplantado renal.. Antes y después de cirugía urológica-prostática. Previo a manipulación urológica mayor (≠ cambio de sonda). Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM. Infectious Diseases Society of America Guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005;40(5):643-54

EMBARAZO 20-40% de bacteriurias asintomáticas en el embarazo no tratadas derivarán en PNFitis. Asociación con mortalidad perinatal, prematuridad o bajo peso. La erradicación de la bacteriuria reduce en el 80-90% la incidencia de infección urinaria sintomática y reduce el riesgo de parto prematuro y de recién nacido de bajo peso. Cribado en el primer trimestre 12-16 SG. Urinocultivos posteriores mensuales. Si vuelve a aparecer infección profilaxis hasta el parto.

TRATAMIENTO Pauta según antibiograma, duración 7-10 días, cultivo postto. Amoxicilina-clavulánico 500-125mg/8h. Cefuroxima axetilo 250mg/12h. Cefalexina 250-500mg/6h. Fosfomicina cálcica 500mg/6h. Fosfomicina-trometamol 3g monodosis. Cotrimoxazol 400/80mg/12h (evitar en I y III trimestre). Nitrofurantoina 50mg/6h (evitar en III trimestre). Evitar fluorquinolonas. Fluoroquinolonas: riesgo afectación osteoarticular (cartílago de crecimiento).

PIELONEFRITIS AGUDA

DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Síndrome miccional (su ausencia no descarta diagnóstico). Dolor lumbar-fosa renal; PPL +. Fiebre (Tª>38º). Alteración del EG, nauseas, vómitos. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Urinocultivo pretratamiento (≥ 104 UFC/ml).

CRITERIOS DERIVACIÓN ♀ embarazadas. Ancianos. Diabetes Mellitus. Inmunodepresión. Alteraciones estructurales o funcionales de la vía urinaria (litiasis, vejiga neurógena). Intolerancia oral por nauseas y vómitos. Dificultad para la toma correcta pauta antibiótica. Mala evolución tras 72 horas de tratamiento.

TRATAMIENTO Medidas generales (hidratación, antitérmicos...). Tratamiento antibiótico empírico: VO si buena tolerancia. Completar 7-14 días (revisar abgrama). Amoxicilina-clavulánico 500-125mg/8h. Cefuroxima axetilo 500mg/12h. Cefixima 400mg/12-24h. Ofloxacino 200-400mg/12h. Ciprofloxacino 500mg/12h. Revisión clínica a las 48-72 horas.

PROSTATITIS AGUDA BACTERIANA

MANEJO DIAGNÓSTICO: Fiebre, alteración EG, dolor perineal y disuria. Tacto rectal doloroso (masaje prostático contraindicado). Tira reactiva. Urinocultivo pretratamiento. TERAPÉUTICO: tratamiento empírico ambulatorio en: < de 65 años. Ausencia de signos de gravedad. No inmunodeprimido.

TRATAMIENTO Medidas generales: hidratación, antipiréticos, analgésicos. Tratamiento antibiótico inicial empírico: Norfloxacina 400/12h. Ciprofloxacina 500/12h. Ofloxacina 400mg/12h (buena penetrancia en próstata). Cefalosporinas de 3ª G (cefixima, cefditoreno). Inicialmente pueden combinarse con aminoglucósidos. Control clínico 48-72 horas. Duración tratamiento 30 días. Urinocultivo postratamiento. Algunas guías recomiendan el tto parenteral hasta apirexia.

PACIENTE SONDADO

MANEJO URINOCULTIVOS: no son necesarios de forma periódica. Excepto: aparición de síntomas, intervención urológica. No es necesario pautar tratamiento profiláctico ni antes ni después de los cambios de sonda. Excepto: ID, riesgo de endocarditis, tx. Cultivo previo o fosfomicina trometamol 3g. Más de 1 mes de SV 100% bacteriuria.

CASO CLÍNICO NOSOCOMIAL ♀ 65 a. ingresa IR progresiva y anemización. SV. CVC diálisis. Ecografía: riñones tamaño normal y no alteraciones anatómicas. Biopsia renal: vasculitis microscópica TtO: corticoesteroides y ciclofosfamida. A los 5 días fiebre 39º, escalofríos, hemodinamia estable. Hemo+ Sedimento orina: 4-5 leucos x campo escasos hematíes. 1. ¿Dado que no tiene síntomas de ITU ni piuria debo realizar urinocultivo?

<10 % ITU SV son sintomáticas La fiebre + leucocitosis escasamente predictoras de infección urinaria Piuria mala correlación con infección Bacteriuria específica (S 30%) La presencia de sonda, sexo femenino, edad avanzada e IS son FR 2. ¿Desconecto la sonda y recojo la orina en un frasco estéril o de la bolsa colectora? Tambyah PA, Maki DG. The relationship between pyuria and infection in patients with indwelling urinary catheters: a pro`pective study of 761 patients. Arch Intern Med 2000; 160 (5): 673-7. Tambyah PA, Maki DG. Catheter-associated urinary tract infection is rarely symptomatic: a prospective study of 1497 catheterized patients. Arch Intern Med 2000; 160 (5): 678-82. Schwartz DS, Barone JE. Correlation of urianalysis and dipstick results with catheter-associated urinary tract infections in surgical ICU patients. Intensive Care Med 2006; 32 (11): 1797-801.

3. ¿Cuál debe ser el tratamiento empírico 3. ¿Cuál debe ser el tratamiento empírico? Ceftazidima o aztreonam +ampicilina Piperacilina-tazobactam o meropenem (Enterobacter o K.pneumoniae BLEE) Bouza E. SJR. A European perspective of the workload, diagnostic criteria, etiology and antimicrobial susceptibility of Urinary Tract Infections oin hospitalized patients in Europe. Report of ESGNI-003 Study. Clinical Microbiology & Infection 2001.

Repetir el urinocultivo para descartar una contaminación. 5. Tras cambio SV y finalizar el tto para P.aeruginosa, y aunque el paciente no tiene síntomas, solicito urinocultivo control con crecimiento de 103ufc /ml. Levaduras. ¿Cuál debería ser mi actitud? Repetir el urinocultivo para descartar una contaminación. Realizar Hemocultivos y Fojo (candidiasis invasiva). 6. Se trata de una candiduria asintomática qué debo hacer? Retirar el catéter (resuelve 41%/ cambio 20%). Tratamiento: fluconazol 200mg/d 7-14d. Sobel JD, Kauffman CA, McKinsey D, Zervos M, Vazquez JA, Karchmer AW et al. Candiduria: a randomized, double-blind study of treatment with fluconazole and placebo. The National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) Mycoses Study Group. Clin Infect Dis 2000; 30 (1): 19-24. Lundstrom T, Sobel J. Nosocomial candiduria: a review. Clin Infect Dis 2001; 32 (11): 1602-7.

BIBLIOGRAFIA Butlletí d’informació terapèutica. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Vol.19, núm.5.2007. Carles Llor. Infeccions del tracte urinari i pielonefritis. 3 clics. L. Estella. Guía de práctica Clínica de la Cistits no Complicada en la Mujer. Asociación Española de Urología. Disponible en: http://www.aeu.es/. Andreu A. Et al. Etiología de la infección urinaria baja adquirida en la comunidad y resistencia de Escherichia Coli a los antimicrobianos de primera línea. Estudio nacional multicéntrico. Med Clin (Barc).2008;130(13):481-6. Palou J Et al. Etiología y sensibilidad de los uropatógenos identificados en infecciones urinarias bajas no complicadas de la mujer (Estudio ARESC): implicaciones en la terapia empírica. Med Clin (Barc).2011;136(1):1-7. Grabe M, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Çek M, Lobel B, Naker KG, Palou J, Tenke P.. Guidelines on The Management of Urinary and Male Genital Tract Infections. European Association of Urology (EAU). 2008. Fihm SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in wome. N Engl J Med. 2003; 349:259-66.

BIBLIOGRAFÍA Pigrau C. Infecciones urinarias recurrentes. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(Supl.4):28-39 Jepson RG, Craig JC. Arándanos para la prevención de infecciones urinarias (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Jepson RG, Mihaljevic L, Craig JC. Arándanos para el tratamiento de las infecciones urinarias (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Perrotta C, Aznar M, Mejia R, Albert X, Ng CW. Estrógenos para prevenir la infección urinaria recurrente en mujeres postmenopáusicas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Foxman B.Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economics cost. Am J Med. 2002; 113 (Suppl 1 A) : 5S-13S.

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