Actuación ante hemoptisis Marta Ferrer Royo (R3 MFYC) MªJosé Monedero Mira (Tutora) Cs. Rafalafena. 22 Septiembre 2010

¿Qué es y cómo se clasifica? Expulsión de sangre con la tos procedente de la vía respiratoria subglótica. Según su cuantía, la clasificamos en: - Leve o expectoración hemoptoica: Escasa cantidad de sangre expectorada, mezclada con el esputo. No > de 20ml. - Moderada o franca: > de 20ml Sin compromiso cardiorrespiratorio y hemodinámico. - Grave o amenazante: >600ml en 24-48h. Velocidad de sangrado> a 150ml/h. Compromiso respiratorio y/o hemodinámico.

¿CUÁL ES SU ETIOLOGÍA? CAUSAS % DIAGNÓSTICO Infecciones 40-60 Bronquitis,Bronquiectasias,TBC,Neumonía,Absceso pulmonar, Infección micótica, hidatidosis,aspergilosis. Neoplasias 20-30 Adenoma y carcinoma bronquial, tumor carcinoide y metástasis. Lesiones cardiovasculares 5 Estenosis mitral,ICC, TEP, Infarto pulmonar,rotura aneurismática aórtica. Iatrógenas ACO,AAS,ACOS, Idiopática 5-20 Otras Cuerpo extraño traqueobronquial,trauma torácico,catamanial, síndrome hemorrágico pulmonar, hemopatías, neumoconiosis, sarcoidosis,anomalias congénitas, coagulopatías.

¿QUE NOS INTERESA DE LA ANAMNESIS? Edad: <40: estenosis mitral, enfermedad bronquiectásica, infecciones. >40: carcinoma pulmonar Antecedentes de enfermedades respiratorias, de enfermedades sistémicas (conectivopatías), de trauma torácico. Posibilidad de aspiración de cuerpo extraño. Episodios previos de hemoptisis. Dolor torácico pleurítico y disnea. Toma de anticoagulantes. Hábito tabáquico. Características del episodio actual de hemoptisis, (volumen total del sangrado en un tiempo determinado, tiempo de evolución y sintomatología acompañante).

Diagnóstico diferencial HEMOPTISIS SANGRADO ORL HEMATEMESIS Antecedentes De enf. pulmonar De enf. O.R.L. toma AINES o gastropatía Mecanismo de sangrado Por la tos Por la tos y epistaxis Con el vómito. Características del sangrado Roja brillante con saliva Roja mate o en “posos de café” con restos alimentarios Cortejo sintomático Tos, fiebre, dolor costal. Sensación de cuerpo extraño, prurito Dolor abdominal, pirosis, nauseas, vómitos. Reacción ácido-base Básica Ácida. Anemización Rara Frecuente Melenas No Con frecuencia Confirmación Fibrobroncoscopia Rinoscopia posterior y laringoscopia indirecta Endoscopia

Pruebas complementarias Mantoux Analítica: Hemograma, bioquimica (función renal), coagulación. Estudio del esputo: (3 esputos de dias diferentes) con baciloscopia, cultivo para micobacterias y cultivo convencional y otras 3 muestras seriadas para estudio citológico. Rx tórax: la de mayor utilidad en ap (comparar imágenes previas). 20-30% es normal. Una misma causa puede mostrarse con patrones diferentes. Si es normal, lo más probable es causa inflamatoria y la probabilidad de encontrar un tumor en la fibroscopia es <5%.

Patrón radiológico Causas de hemoptisis Rx normal Hemorragia de otro origen (boca, ORL, hematemesis). Bronquitis. Bronquiectasias. Cuerpo extraño. Adenoma bronquial. TBC.Alteraciones vasculares. Alteraciones de la coagulación. Cr broncogénico (inicio), ICC, Hemosiderosis pulmonar idiopática Atelectasia TBC bronquial. Cáncer de pulmón. Adenoma bronquial. Bronquiectasias. Patrón alveolar localizado Neumonia. TBC.TEP.Bronquiectasias Patrón alveolar difuso Neumonia. TBC. Hemosiderosis.Síndr Good-Pasture. Enf Wegener. Hemorragia alveolar. Cavernas y quistes TBC.Cáncer de pulmón.Absceso pulmonar.Neumonías cavitadas. Infección de bullas. Micetomas. Bronquiectasias quísticas.Enf Wegener. Alteración hiliar Cáncer de pulmón. TEP.TBC ganglionar. Nódulos y masas Cáncer pulmonar.Mtx pulmonares.Adenoma bonquial.Hamartoma.quiste hidatídico.Neumonia redonda.Enf Wegener. Derrame pleural TBC.Cáncer pulmón. TEP.Neumonía

ACTUACIÓN ANTE RX TÓRAX PATOLÓGICA SOSPECHA DE CARCINOMA TAC TORÁCICA BRONCOSCOPIA SOSPECHA DE INFECCIÓN TTO SOSPECHA DE BRONQUIECTASIAS TAC-AR TORÁCICA

Indicaciones fibrobroncoscopio Paciente > 40 años Fumador de > 40 paquetes/año Hemoptisis durante>10 dias Clínica sugestiva de malignidad Cambios radiológicos no justificados Recurrente aún con Rx tórax normal. NO INDICADO EN: <40 años, no fumador, con episodio único sin otra sintomatología asociada con Rx tórax normal. Antecedentes de enf no neoplásica (bronquiectasias) Con hemorragia extrapulmonar demostrada Estadío terminal.

Indicaciones tac Para descartar un cr broncogénico Cuando hay sospecha clínica, radiológica o broncoscópica de bronquiectasias. Hemoptisis recidivante, persistente o progresiva En los que no se ha encontrado una causa que justifique la hemoptisis. Complementaria de la fibrobroncoscopia TAC-AR: bronquiectasias Con contraste: malformaciones arterio-venosas. Modo helicoidal: detecta arterias causantes de la hemoptisis.

¿Cuándo derivamos? Claramente ante una moderada o amenazante. Cuando precise de broncoscopia (nosotros no podemos pedirla). Ante sospecha de carcinoma. Ante sospecha de bronquiectasias. Si persiste hemoptisis leve. Si sospecha de estenosis mitral Si sospecha de TEP. Si sospecha de TBC. Si sospecha de Sindr Good-Pasture, Enf Wegener...

¿BRONCOSCOPIA O TAC?: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Hemoptisis: estudio comparativo entre TAC y fibrobroncoscopio. Radiology 1993 Dec; 189(3) 677-80 Si Rx tórax normal: detección del 5% de carcinomas con TAC o broncoscopia. Si Rx tórax alterada: Broncoscopia diagnostica un 78% de carcinomas pero no detecta los periféricos, detecta anomalías tempranas de la mucosa. TAC detecta tumores periféricos. En aquellos pacientes con sospecha clínica y/o radiológica de carcinoma, si la broncoscopia no es diagnóstica, hay que hacer TAC. Sospecha clinica Rx torax normal TAC Rx torax alterada Fibrobroncoscopia

Etiology and evaluation of hemoptysis Etiology and evaluation of hemoptysis. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA, 2005 Rx torax normal Con sospecha clínica Neumonia, bronquitis Tto Carcinoma TAC Sin sospecha clínica Si recidiva Broncoscopia/TAC alterada Con sospecha clinica de carcinoma broncoscopia Con sospecha de neumonia Con sospecha de bronquiectasias TAC-AR

¿Está justificado el estudio con más pruebas complementarias en aquellos pacientes con hemoptisis leve y Rx tórax normal? Thorax 2009, Oct. 64(10) 829-30. Recomiendan pedir TAC torácico a todos los fumadores independientemente de la cantidad y frecuencia de hemoptisis. Como 2º prueba complementaria, la broncoscopia de fibra óptica.

Tratamiento hemoptisis leve Reposo relativo Abstención tabáquica Antitusígenos (codeína 15-30mg/8h) Si tos molesta Si tos agrava el sangrado ATB si hay sospecha de infección.

conclusiones Las causas más frecuentes son la bronquitis crónica y el cáncer broncogénico. La actitud inicial ante la hemoptisis se basa en la confirmación de la misma, la valoración de su gravedad y la aproximación diagnóstica. El patrón en la Rx tórax puede orientarnos a la etiología, teniendo en cuenta que hasta en un 20-30% de los casos, cursa con Rx normal. Cuando la Rx tórax es normal, las causas más frecuentes son las inflamatorias y las probabilidades de encontrar un tumor en la fibroscopia son menores a un 5%. La condición de fumador de >40 paquetes-año y >40 años es la que se asocia con mayores probabilidades de hallar un tumor en la broncoscopia. No hay consenso entre autores en cuál de las pruebas de 2º nivel debe ser realizada antes, de lo que sí hay evidencias es de que son métodos complementarios que conjuntamente mejoran la rentabilidad diagnóstica.

CONSEJOS PRÁCTICOS Una Rx tórax normal no excluye la posibilidad de una enfermedad grave como causa de la hemoptisis. No subestimar las hemorragias de escasa cuantía en pacientes con deterioro de la función respiratoria, pueden suponer una grave amenaza vital. Prestar atención en el seguimiento de hemoptisis leves, puede ser la forma incipiente de una neoplasia. ERRORES MÁS FRECUENTES Diagnosticar como hemoptisis sangrados digestivos o de origen respiratorio alto. Infravalorar una hemoptisis en un sujeto joven o en un no fumador.

bibliografía Hemoptisis: Guias clínicas 2002. Autor: FJ Sanchez Cano. Fisterra.www.fisterra.com Manejo del paciente con hemoptisis. Autor: P.Garcia López. SEPAR. Guia de actuación en atención primaria 3ª edición. Semfyc. Hemoptisis (pag 192-194) Abstract en pubmed: 1.Millar AB, Boothroyd AE, Edwards D, Hetzel MR The role of computed tomography (CT) in the investigation of unexplained hemoptysis. Respir Med. 1992 Jan;86(1):39-44 2. McGuinness G, Beacher JR, Harkin TJ, Garay SM, Rom WN, Naidich DP. Hemoptysis: prospective high-resolution CT/bronchoscopic correlation. Chest. 1994 Apr;105(4):1155-62. 3. Set PA, Flower CD, Smith IE, Chan AP, Twentyman OP, Shneerson JM .Hemoptysis: comparative study of the role of CT and fiberoptic bronchoscopy. Radiology. 1993 Dec;189(3):677-80. 4.Weinberger, Steven. Etiology and evaluation of hemotysis.: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA, 2005. Dewsbury and District Hospital, Mid Yorkshire Hospitals NHS Trust, Halifax Road, Dewsbury, West Yorkshire WF13 4HS, UK. Is investigation of patients with hemoptysis and normal chest radiograph justified? Thorax 2009, Oct. 64(10) 829-30.