Abordaje de la Obesidad Dra. Mª Lledó Tàrrega Porcar Tutor: Dr. Manuel Batalla Sales R2 MFYC Centro de Salud Rafalafena

INTRODUCCIÓN · Definición: · Prevalencia: Enfermedad crónica y multifactorial, en la que se produce un exceso de grasa corporal perjudicial para la salud. Puede asociarse a complicaciones potencialmente graves. Precisa un enfoque y abordaje multidisciplinar por su gran repercusión clínica y su elevado coste sanitario. · Prevalencia: Afecta al 15,5% de la población adulta española (25-60 años) y es más frecuente en mujeres (17,5%) que en varones (13,2%), en personas de edad avanzada y en los grupos sociales de menor nivel de renta y educativo. En la población infantil y juvenil (2-24 años) se sitúa en el 13,9%, y el sobrepeso en el 26,3%.

Etiología: Incluye factores genéticos y medioambientales. La causa más común es el exceso de aporte energético en relación al consumo. En las últimas décadas existe un mayor consumo de alimentos hipercalóricos (aumento del consumo de azúcares y grasas) y una disminución de la actividad física. Excepcionalmente se debe a causas monofactoriales, destacando entre las causas endocrinológicas: síndrome de Cushing, lesiones hipotalámicas y síndromes genéticos.

Causas de obesidad secundaria: · Obesidad neuroendocrinológica: - Obesidad hipotalámica. - Alteraciones del comportamiento alimentario. - Obesidad ovárica (síndrome de Stein Leventhal). - Obesidad con hiperinsulinismo. - Síndrome de Cushing. - Hipotiroidismo. · Síndromes genéticos malformativos. · Lipomatosis o lipodistrofias. · Obesidad inducida por fármacos: - Hormonas: glucocorticoides, ACO, insulina. - ADO: sulfonilureas, tiazolidindionas, metiglinidas. - Antipsicóticos: fenotiacina. - Anticomiciales: valproato. - Antidepresivos tricíclicos, litio, ciproheptadina. - Isoniacida. - Suspensión del uso de nicotina.

Clasificación: · Según el índide de masa corporal (peso/talla²) IMC (SEEDO 2000): < 18,5 kg/m²: peso insuficiente 18,5 – 24,9 kg/m²: normopeso 25 – 26,9 kg/m²: sobrepeso grado I 27 – 29,9 kg/m²: sobrepeso grado II 30 – 34,9 kg/m²: obesidad grado I 35 – 39,9 kg/m²: obesidad grado II 40 – 49,9 kg/m²: obesidad grado III (mórbida) > 50 kg/m²: obesidad grado IV (extrema)

Clasificación (2): CRITERIO VARONES MUJERES · Según la distribución de la grasa corporal (datos antropométricos): CRITERIO VARONES MUJERES Índice cintura-cadera: > 1 > 0,9 Obesidad androide: > 0,85 Circunferencia cintura: - riesgo moderado (SEEDO) > 95 > 82 - riesgo elevado (SEEDO) > 102 > 90 - resto de consensos > 88 Medir el perímetro de la cintura en el punto medio entre la pala ilíaca y parrilla costal y la circunferencia de la cadera en el punto más externo de la articulación coxo-femoral.

Clasificación (3): CRITERIO VARONES MUJERES Normopeso Límite Obesidad · Según el porcentaje de grasa corporal (obtenida mediante impedancia bioeléctrica): CRITERIO VARONES MUJERES Normopeso 12 – 20% 20 – 30% Límite 21 – 25% 31 – 33% Obesidad > 25% > 33%

Valoración de la obesidad: · Atención Primaria: en pacientes mayores de 20 años, en la primera visita, debemos medir sistemáticamente el peso y la talla, calcular el IMC y repetir la medida de peso cada 4 años (SEMFYC 2005). · Historia clínica: Cronología del exceso de peso: edad de inicio, evolución, desencadenantes, intentos de pérdida de peso. Entorno relacionado con la alimentación (número de comidas, horarios, hábitos, etc) Comorbilidades (DM tipo 2, HTA, dislipemia, cardiopatía isquémica, IVP, alteraciones osteoarticulares, AVC, hiperuricemia, apnea del sueño, esteatosis hepática, litiasis biliar, hernia de hiato, etc). Percepción y expectativas. Estilo de vida: patrón dietético y actividad física cotidiana y programada. Respuesta a tratamientos previos. Antecedentes familiares, sociales, psiquiátricos y hábitos tóxicos.

Valoración de la obesidad (2): · Exploración física: mediremos peso, talla, IMC, TA, cintura, cadera, índice cintura-cadera (C/c), pliegues cutáneos. · Analítica general: hemograma, metabolismo glucémico (glucemia e insulinemia basal y a las 2 horas de sobrecarga con 75 g de glucosa), perfil lipídico, función renal y hepática, ácido úrico y valoración hormonal basal (TSH y cortisona). · Pruebas opcionales según las características del paciente: Impedancia bioeléctrica: porcentaje de masa grasa. Ecografía abdominal: valoración de esteatosis hepática y litiasis biliar. Polisomnografía: si historia clínica sugestiva de SAOS y/o escala de somnolencia de Epworth positiva. Pruebas funcionales respiratorias: para descartar trastorno respiratorio de tipo restrictivo.

Complicaciones: SISTEMA COMPLICACIONES La importancia de la obesidad viene dada porque se asocia a complicaciones crónicas, así como por relacionarse con el incremento de la incidencia y desarrollo de alguna de ellas: SISTEMA COMPLICACIONES Cardiovascular HTA, IC, enfermedad coronaria, enfermedad vascular cerebral o arterial periférica Endocrino DM, resistencia a la insulina y síndrome metabólico, dislipemia, gota Digestivo Litiasis biliar, esteatosis hepática, RGE, pancreatitis Respiratorio SAOS, aumento de la incidencia de asma Reumatológico Artrosis (coxofemoral, femorotibial, tobillo y columna) Ginecológico Metrorragia, amenorrea, infertilidad Psiquiátrico Depresión, demencia Otros Cáncer (esófago, colon, recto, vesícula biliar, próstata, páncreas, etc), cutáneas

TRATAMIENTO: ¿qué pacientes tratar? Debe ser personalizado y adaptado a las características y comorbilidades del paciente. · Criterios de intervención terapéutica según las Guías de Endocrinología (SEEDO): Pacientes con sobrepeso: IMC 25 – 26,9 kg/m²: consejos alimentarios y ejercicio físico. Sólo tratamos si el peso es inestable y existen factores de riesgo asociados. IMC 27 – 29,9 kg/m²: existe incremento de la comorbilidad y mortalidad. Tratar con objetivo de perder 5-10% del peso corporal (medidas dietéticas, actividad física y modificación conductual). Si no se alcanza el objetivo en 6 meses, está indicado el uso de fármacos.

TRATAMIENTO: ¿qué pacientes tratar? (2) Pacientes con obesidad: IMC 30 – 34,9 kg/m²: obtener en 6 meses una disminución estable del 10% del peso con medidas dietéticas, ejercicio físico, modificación conductual y fármacos. IMC 35 – 39,9 kg/m²: intentar superar la pérdida del 10% con las medidas anteriores. Si no se cumplen los objetivos en 6 meses, y el paciente presenta comorbilidad importante, se debe valorar remitir a una unidad hospitalaria para dieta de muy bajo contenido calórico (VLCD) o cirugía bariátrica. IMC > 40 kg/m²: candidatos a remisión a unidades hospitalarias para valorar cirugía bariátrica (pérdida de peso deseable del 20-30%).

¿Qué pacientes tratar? · Criterios de intervención terapéutica según la Guía Fisterra: Pacientes con sobrepeso (IMC 25 – 29,9 kg/m²): deben tratarse si tienen obesidad central (CC > 102 cm para el varón y > 88 cm para la mujer), síndrome metabólico o diabetes tipo II. Pacientes obesos (IMC 30 – 34,9 kg/m²): deben tratarse si son jóvenes o tienen alguna enfermedad relacionada, valorando individualmente los casos. Pacientes con obesidad mórbida (IMC > 35 kg/m²): deben tratarse siempre.

¿Cómo tratarla? · El tratamiento se basa en: El abordaje integral de la obesidad se hará con una perspectiva MULTIDISCIPLINARIA, considerando las estrategias de tratamiento individualmente para cada paciente. · El tratamiento se basa en: 1.- Modificaciones dietéticas. 2.- Práctica de ejercicio físico. 3.- Terapia conductual: apoyo psicológico (imprescindible para mantener los cambios a largo plazo). 4.- Tratamiento farmacológico (en algunos casos). (5.- Tratamiento quirúrgico). OBJETIVO: alcanzar un peso corporal, previamente pactado con el paciente, lo más cerca posible al normal, por lo que sería aceptable conseguir pequeñas pérdidas pero mantenidas en el tiempo (5 – 10% del peso inicial).

1.- Modificaciones dietéticas: Los cambios dietéticos deben ser graduales y orientarse a conseguir cambios en los hábitos alimentarios (diario nutricional). Orientaremos las modificaciones encaradas a perder un 5-10% del peso, lo que disminuye el riesgo cardiovascular en un 50%. Ritmo de pérdida adecuado: de 3 a 5 kg el primer mes y luego de 300 a 500 gramos por semana. Pautas generales: realizar 5 comidas al día, reducir el consumo de azúcares y grasas, no alterar periodos de ayuno con comidas abundantes, no comer entre comidas, comer despacio, ingesta de 1,5 a 2 litros de agua al día, etc. Composición de la dieta saludable: - Carbohidratos: 55-60%; evitar los HC simples. - Grasas: 25-30%; de las cuales <10% saturadas y 20% á. mono y poliinsaturados (aceite de oliva y vegetales, frutos secos y pescados. - Proteínas: 12-15%; preferibles carnes blancas (carnes rojas una vez por semana), pescado 4v/semana (2 pescado azul), huevos y lácteos desnatados.

Modificaciones dietéticas (2): · Introducción de la fibra en la dieta: Fibra soluble (goma guar, peptina, phyllium); se le han atribuido propiedades beneficiosas para la obesidad: - retraso del vaciamiento gástrico, que contribuye al aumento de la saciedad - interferencia con la absorción de la glucosa y colesterol a nivel intestinal. Fibra insoluble (salvado de trigo) aumenta el bolo fecal y mejora el estreñimiento. Esto puede ser de utilidad junto con una dieta baja en calorías. Ambos tipos de fibra pueden contribuir a la ingesta de menos calorías, ya que se pueden considerar un sustituto de otros alimentos que contienen más calorías. Fibra soluble: salvado de avena, cebada, nueces, semillas, frijoles, lentejas, frutas (cítricos, manzanas) y muchas hortalizas. Fibra insoluble: trigo entero, productos de granos enteros, hortalizas y salvado de trigo.

2.- Ejercicio físico: La actividad física que combina ejercicio aeróbico y resistencia, contribuye a la pérdida de peso, pues: - Aumenta el gasto energético. - Ayuda a controlar el apetito. - Contribuye a la pérdida de la masa grasa corporal (al tiempo que conserva la musculatura). - Disminuye los factores de riesgo asociados a la obesidad, la ansiedad y el estrés. - Es más efectivo cuando se acompaña de una dieta. Recomendación: combinar la realización de actividad física cotidiana (subir escaleras, prescindir del coche, pequeños paseos, etc) con ejercicio programado (andar de prisa, correr, nadar, ciclismo, etc) almenos durante 3 horas a la semana. IMPORTANTE: La actividad física, aunque sea de baja intensidad, si es constante, resulta efectiva para los pacientes no acostumbrados a la actividad física intensa y tiene menos abandonos. * . (Para un paciente obeso no entrenado, lo ideal sería caminar 5 km al día (consumo de 100-200 kcal) e ir aumentando paulatinamente la intensidad y la distancia).

3.- Terapia conductual: - Las personas con sobrepeso u obesidad se benefician de las intervenciones psicológicas, particularmente de las que utilizan estrategias conductuales y cognitivoconductuales. Son más útiles cuando se combinan con medidas dietéticas y ejercicio físico. El profesional debe indagar sobre el nivel de motivación del paciente, con el fin de lograr cambios duraderos tanto en comportamientos alimentarios incorrectos como en el estilo de vida. Lo más efectivo es centrar todo el programa en el paciente obeso, quien decidirá autónomamente el grado y el ritmo de su implicación en el tratamiento. (Cuando lo dirige el médico suele fracasar con más frecuencia). - El médico consensuará con el paciente cambios cooperativos para conseguir una moderada, realista y sostenida pérdida de peso, y fortalecerá su autoestima para evitar el incumplimiento terapéutico.

4.- Tratamiento farmacológico: Los estudios que evalúan la eficacia a largo plazo de los fármacos contra la obesidad están limitados al Orlistat y a la Sibutramina. Está demostrado que la terapia combinada es más eficaz que la monoterapia. Las altas tasas de abandono de ambos tratamientos limitan la interpretación de los estudios. Para conocer su beneficio potencial en la obesidad, aún se necesitan más estudios, más largos y con mayor rigor metodológico. La Sibutramina fue suspendida cautelarmente para su comercialización en Europa porque el beneficio esperado no supera los riesgos potenciales. No puede prescribirse ni suministrarse desde el 1 de febrero de 2010.

Orlistat (Xenical, Alli): Inhibidor de la absorción de grasas a nivel intestinal. Inhibe las lipasas gastrointestinales responsables de la hidrólisis de los triglicéridos, bloque su absorción y consigue una eliminación por heces de un 30% de la grasa ingerida. Dosis terapéutica: 120 mg, 1 hora antes o después de las 3 comidas principales (siempre que contengan grasa). Combinado con dieta y ejercicio produce una reducción significativa del peso a los 6 meses y al año (2,5 a 3,5 kg). Ha demostrado reducción de peso mayor que placebo (5,8 vs 3 kg) a los 4 años (Hutton B, 2004). También se ha demostrado que puede producir descensos en el colesterol total, cifras de LDL, hemoglobina glicosilada y tensión arterial diastólica (Arteburn D, 2005; Hutton B, 2004; Sjostom L, 1998). Efectos secundarios: esteatorrea (mayor cuanta más grasa contenga la dieta), heces oleosas, aumento de la defecación y urgencia fecal. Otros inhibidores de la absorción: Chitosan (Redusan plus, BioNarval Plus).

Otros fármacos: · Fluoxetina: Inhibidor del apetito. Bloquea la recaptación de serotonina (ISRS). Útil en pacientes con conductas bulímicas. Dosis: comenzar con dosis bajas de 20 mg/día e ir subiendo según respuesta y tolerancia hasta dosis de 60 mg/día. Contraindicaciones: No combinar con IMAO. - Efectos secundarios: cefalea, náuseas, ansiedad, insomnio, anorexia, pérdida de peso y diarrea. Ocasionalmente: mareos, sequedad de boca, manía o hipomanía, astenia, reducción de la líbido, sudoración, dispepsia, estreñimiento, dolor abdominal, prurito, tos, disnea, sofocos, palpitaciones, trastornos de la acomodación, alteraciones del sueño, incontinencia urinaria, etc.

Fármacos en estudio: - Oleato de estrona: Se produce en la célula grasa y parece actuar sobre el hipotálamo, disminuyendo el apetito y manteniendo la termogénesis. En ratas provoca una disminución del apetito y del peso corporal a expensas, sobre todo, del tejido adiposo. Todos los datos obtenidos hasta el momento han sido experimentados en ratas. (Dep. Bioquímica Fac. Biología U. Barcelona). Leptina: hormona sintetizada en las células grasas. El receptor se encuentra en el hipotálamo, en personas obesas sus valores están aumentados. Sólo se dispone de estudios en ratones. Proteínas desacopladoras (UCP): participan en la transformación de los nutrientes en calor (termogénesis). La UCP-3 se expresa básicamente en el tejido muscular. Podríamos afirmar que estas proteínas son las responsables de "quemar" las calorías que nos sobran. Neuropéptido Y (NPY): es un potente estimulador de la ingesta y que puede provocar obesidad. Se podrían encaminar estudios para la inhibición de este péptido.

5.- Tratamiento quirúrgico: · Indicaciones de cirugía bariátrica: Fracaso de tratamientos no quirúrgicos. IMC > 40 o > 35 kg/m2 con comorbilidad. Ausencia de historia de alcoholismo, drogodependencias o trastornos psiquiátricos. Riesgo quirúrgico y anestésico aceptable. Obesidad grave presente más de 5 años. Pacientes entre 18 y 60 años. Que el paciente entienda la intervención quirúrgica y las posibles complicaciones.

Técnicas quirúrgicas: Restrictivas: gastroplastia vertical anillada, band-lap. Cada vez menos utilizadas y con indicaciones más limitadas. Mixtas: restrictivas y malabsortivas al mismo tiempo. By-pass gástrico y derivación bilio-pancreática o técnica de Scopinaro (la más agresiva). En ambos casos tras la intervención, el paciente requiere seguimiento indefinido. Revisión a los 3, 6 y 12 meses, y posteriomente de forma anual. En el seguimiento debemos valorar la aparición de posibles deficiencias de nutrientes como tiamina, vitamina B12, calcio, vitaminas liposolubles, folatos y hierro y problemas derivados del síndrome de dumping.

Prevención: · Estrategias de prevención: La prevención de la obesidad debe comenzar a edades tempranas de la vida, empezando por el embarazo, ya que previene la aparición de enfermedades crónicas en edades adultas (DM 2 y obesidad). Hay evidencias de que los programas encaminados a tratar el sobrepeso en edad infantil tienen más éxito que en los adultos. La prevención en la juventud puede ser la manera más adecuada de prevenir la obesidad en los adultos. Esto se fundamenta en dos grandes pilares de intervención: promoción de adecuados hábitos alimentarios y práctica de ejercicio físico de manera habitual. · Estrategias de prevención: Intervención individual: dirigida a personas de alto riesgo de padecer obesidad y colectivos en periodos más vulnerables para la ganancia de peso (5-7 años, periodo prepuberal, inicio de la edad adulta, 50-60 años, embarazo y menopausia). Intervención poblacional: dirigida a la población general. Objetivo de conseguir una reducción del IMC global y frenar la tendencia de la población general hacia la obesidad. Esto también contribuye a una reducción del riesgo sanitario.

Prevención (2): · Estrategias para la prevención primaria de la obesidad (Consenso SEEDO, 2000): Promoción de una alimentación variada, equilibrada y saludable. Aumento del consumo de frutas, verduras, cereales integrales y legumbres. Moderación en el consumo de grasas totales. Moderación en el consumo de alimentos elaborados, dulces y bollería. Promoción del ejercicio físico gratificante, armónico y continuado. Promoción de la educación nutricional en el medio escolar, familiar y comunitario. Sensibilización de los agentes sociales y educación para el consumo. Enlaces de información de interés de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO): http://www.seedo.es/Obesidadysalud/tabid/108/Default.aspx

Bibliografía: Guías clínicas Fisterra en Atención Primaria “Obesidad”, Endocrinología y Nutrición. Manual de Endocrinología del Hospital Peset de Valencia, capítulo Obesidad. “Obesidad”, Sociedad Española de Endocrinología y nutrición. Pilar Riobó. Se puede encontrar en el siguiente enlace: http://www.seen.es/pdf/pacientes/obesidad.pdf Sociedad Española para el estudio de la Obesidad (SEEDO). Se puede encontrar en el siguiente enlace: http://www.seedo.es/ “Recomendaciones de la SVMFiC  para el tratamiento de la obesidad en Atención Primaria”. Aicart Bort MD, Aleo Capelo MP, Berna Sales, R et al. SVMFIC. 2003 - Clasificación y Valoración de las Obesidades. Clin Med; 73 (1): 191-218. - Gray DS. Diagnóstico y Prevalencia de la obesidad. Clin Med; 73 (1): 1-15.

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