GUIDELINESFOR THE MANAGEMENT OF CV DISEASES DURING PREGNANCY EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY 2011

INTRODUCCIÓN Epidemiología. En los países desarrollados, las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad de la mujer durante el embarazo Pocos estudios prospectivos. Escasa evidencia científica (EVIDENCIA C) Primera guía ESC/ AHA en cardiopatía y embarazo. Manejo multidisciplinar.

Consideraciones generales Diagnóstico de enfermedades cardiovasculares durante el embarazo Evaluación del riesgo de la mujer embarazada y del feto Tratamiento e intervenciones durante el embarazo Manejo parto Estudio y consejo genético Contracepción

Epidemiología HTA: 6-8% de embarazos. Pocas complicaciones. CC: Causa más frecuente en Occidente (75-82%). VALVULAR: Causa más frecuente en países emergentes (56-89%). El 90% de origen reumático, sobre todo estenosis mitral. En Occidente 15%. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: Poco frecuente, pero en aumento. MIOCARDIOPATÍAS: CMP rara, pero muy grave.

Diagnóstico de enfermedades cardiovasculares durante el embarazo ANAMNESIS ECG ECOCARDIOGRAMA ± ETE PRUEBA DE ESFUERZO: SUBMÁXIMA RESONANCIA CARDIACA: SIN GADOLINIO RXT, TC, ANGIOGRAFÍA: EVITAR/ CONTROLAR RADIACIÓN

MANEJO PARTO PARTO VAGINAL PREFERIBLE (menor riesgo de sangrado, de infecciones y de tromboembolismo) INDIVIDUALIZAR CASO VALORACIÓN MULTISICIPLINAR ANESTESIA EPIDURAL MONITORIZACIÓN PA Y FC PROFILAXIS ANTIBIÓTICA: NO ATB EN PARTO VAGINAL NI CESÁREA. RESTO DE INDICACIONES IGUAL QUE PACIENTE NO EMBARAZADA INDICACIÓN CESÁREA EN CASOS SELECCIONADOS: CAUSAS OBSTÉTRICAS ACO (pARTO PRETÉRMINO) MARFAN Y DILATACIÓN DE AORTA (<45 IIA, >40 II B) DISECCIÓN AÓRTICA AGUDA O CRÓNICA IC CF III-IV ESTENOSIS AÓRTICA/ SUBAÓRTICA SEVERA EISENMENGER

Most arrhythmias WHO II

EMBARAZO CONTRAINDICADO WHO IV EMBARAZO CONTRAINDICADO HIPERTENSIÓN PULMONAR FE<30%, NYHA III-IV MCD PERIPARTO EM SEVERA, EA SEVERA SINTOMÁTICA MARFAN Y AORTA >45 VAB Y AORTA > 50 MM

EVALUACIÓN DEL RIESGO FETAL

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS Individualizar cada caso. En la mayoría de casos embarazo bien tolerado y parto vaginal. Derivar pacientes de alto riesgo a hospital terciario (valoración multidisciplinar) EISENMENGER/ HIPERTENSIÓN PULMONAR: Mortalidad materna 30-50% (Presbitero, Circ 1994) Supervivencia neonatal 86-89% (Bedard, EHJ 2009) CC CIANÓTICA SIN HIPERTENSIÓN PULMONAR: - Supervivencia neonatal 12% si saO2 < 85% OBSTRUCCIÓN SEVERA TSVI: Tratar antes de embarazo.

PATOLOGÍA DE AORTA CONTRAINDICADO EMBARAZO EN PACIENTES CON MARFAN Y DILATACIÓN DE AORTA > 45MM. IMPORTANCIA DE CONSEJO GENÉTICO. AORTA BICÚSPIDE: RIESGO DE DISECCIÓN PERO << QUE MARFAN LA DISECCIÓN OCURRE EN EL ÚLTIMO TRIMESTRE DE EMBARAZO (50%) O EN PUERPERIO (33%)

PATOLOGÍA VALVULAR LAS INSUFICIENCIAS/ REGURGITACIONES SUELEN TOLERARSE BIEN DURANTE EL EMBARAZO. CIRUGÍA INDICADA PREVIA AL EMBARAZO SI DISFUNCIÓN VENTRICULAR O INSUFICIENCIA CARDIACA LAS ESTENOSIS/ OBSTRUCCIONES SUELEN SER MAL TOLERADAS. RECOMENDADA CIRUGÍA ANTES DEL EMBARAZO. MANEJO DE ANTICOAGULACIÓN: 2º Y 3er TRIMESTRE: WARFARINA 1er TRIMESTRE: HNF/ HBPM (CONTROLES APTT NIVELES FACOTR ANTI-Xa) O WARFARINA SI DOSIS DIARIA < 5 MG A PARTIR DE SEMANA 36 SUSPENDER WARFARINA. SI SEM<36 Y WARFARINA PARTO CESÁREA.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ESCASA INCIDENCIA, PERO CADA VEZ POBLACIÓN DE EMBARAZADAS MAYOR EDAD Y > FRCV MECANISMO FRECUENTE: DISECCIÓN CORONARIA EN CASO DE IAMEST REFERIR A ANGIOPLASTIA PRIMARIA FUTURO EMBARAZO NO CONTRAINDICADO SI FEVI > 40% Y NO SIGNOS DE ISQUEMIA

MIOCARDIOPATÍAS MIOCARDIOPATÍA DILATADA MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO Poco prevalente pero grave. Instauración rápida. Manejo IC aguda y crónica, evitando IECA/ ARA2/ inh renina. Se puede usar Levosimendan/ Dopa/ DBT/ hidralazina/ nitratos/ betabloq beta1/ Diuréticos Hasta un 50% disfunción ventricular residual Riesgo de recurrencia 30-50%

ARRITMIAS Palpitaciones: motivo frecuente de consulta durante el embarazo. Extrasistolia/ TSV exacerbadas durante embarazo CVE en paciente hemodinámicamente inestables En flutter/ FA anticoagulación tras CVE si factores de riesgo de tromboembolismo según guías

HIPERTENSIÓN ARTERIAL HTA < 150/ 95 mm Hg: Tratamiento no farmacológico. HTA > 150/ 95: Fármaco de primera elección: alfa- metildopa. En pacientes con tratamiento previo seguir con el mismo IECA/ ARA2/ IDR contraindicados

FIRST INTERNATIONAL INTERNATIONAL CONGRESS ON CARDIAC PROBLEMS IN PREGNANCY VALENCIA 2010 SECOND INTERNATIONAL INTERNATIONAL CONGRESS ON CARDIAC PROBLEMS IN PREGNANCY BERLIN 2012