Paciente de 58 años con tumoración en aurícula derecha García-Molina F. Parra F. Polo L. Berna-Mestre J . Iborra E.
CASO CLÍNICO MOTIVO INGRESO: Paciente de 58 años, trasladado urgente desde Santa Lucía por tumoración de AD de reciente descubrimiento. ANTECEDENTES: HTA. Obesidad. No otros de interés. Tto. con Bisoprolol y Toresamida. HISTORIA ACTUAL: Edemas de miembros inferiores, disnea de esfuerzo y de reposo. Pérdida de 7 kg en un mes.
Tumor de 7.5cm en interior de aurícula derecha NO adenopatías mediastinicas DX. Sarcomas (Leiomiosarcomas), Linfomas (primarios), menos probable….trombo
Tumor en pared posterior de auricula derecha PET-TC Tumor en pared posterior de auricula derecha
Fragmentos de borde irregular de tejido de aspecto linfoide, en sábana sin presencia de formación de folículos linfoides bien estructurados H-E lupa
H-E 10X
H-E 4X
H-E 20X
H-E 20X
CD-20/CD-10/Bcl-2 4X
BcL-6 10x
C-myc 10x
MUM-1 20X
CD30, CD19, CD21, TdT, CD23
CD 3 Y CD 5 4X
Ki67 (10x)
CASO CLÍNICO; PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BIPSIA MÉDULA ÓSEA CITOMETRÍA DE MÉDULA OSEA ECO ABDOMEN NORMALES
CASO CLÍNICO; IHQ; resumen POSITIVO: CD20, CD10, bcl-6, bcl-2, MUM-1, c-myc NEGATIVO: CD30, TdT, CD21, CD23, CD5, CD3, CD19 Ki-67: 95% Diagnóstico provisional: Linfoma B Agresivo, con rasgos correspondientes a Linfoma intermedio entre Linfoma B Difuso de célula Grande y Linfoma de Burkitt. NOTA: El tumor podría corresponder a un tumor con doble HIT. Se realiza FISH de Bcl-2, Bcl-6 y Myc.
CASO CLÍNICO; IHQ; resumen POSITIVO: CD20, CD10, bcl-6, bcl-2, MUM-1, c-myc NEGATIVO: CD30, TdT, CD21, CD23, CD5, CD3, CD19 Ki-67: 95% Diagnóstico provisional: Linfoma B Agresivo, con rasgos correspondientes a Linfoma intermedio entre Linfoma B Difuso de célula Grande y Linfoma de Burkitt. NOTA: El tumor podría corresponder a un tumor con doble HIT. Se realiza FISH de Bcl-2, Bcl-6 y Myc.
Categoría heterogénea. No entidad distinta. Clasificación 2008. : Linfoma B Agresivo, con rasgos correspondientes a Linfoma intermedio entre Linfoma B Difuso de célula Grande y Linfoma de Burkitt. Definición: Linfomas de células B con rasgos intermedios entre linfoma de células B difuso largo y linfoma de Burkitt. Linfomas agresivos rasgos morfogenéticos de ambos. Categoría heterogénea. No entidad distinta.
Morfología: Cielo estrellado/muchas mitosis/apoptosis. Clasificación 2008. : Linfoma B Agresivo, con rasgos correspondientes a Linfoma intermedio entre Linfoma B Difuso de célula Grande y Linfoma de Burkitt. Morfología: Cielo estrellado/muchas mitosis/apoptosis. Células tamaño medio/pequeño (Aspecto blastoide Descartar linfoma linfoblastico con TdT (+ en LLB)). Nucleolo. IF: Marcadores B (CD19, 20, 29, 22, 79a) Marcadores sugestivos de Burkitt: CD10+, BcL6+, BcL2-, MUM1-/+-. Si morfología más Burkitt: BcL2 puede ser +.
Morfología: Cielo estrellado/muchas mitosis/apoptosis. Clasificación 2008. : Linfoma B Agresivo, con rasgos correspondientes a Linfoma intermedio entre Linfoma B Difuso de célula Grande y Linfoma de Burkitt. Morfología: Cielo estrellado/muchas mitosis/apoptosis. Células tamaño medio/pequeño (Aspecto blastoide Descartar linfoma linfoblastico con TdT (+ en LLB)). Nucleolo. IF: Marcadores B (CD19, 20, 29, 22, 79a) Marcadores sugestivos de Burkitt: CD10+, BcL6+, BcL2-, MUM1-/+- Si morfología más Burkitt: BcL2 puede ser +.
CASO CLÍNICO; IHQ; resumen POSITIVO: CD20, CD10, bcl-6, bcl-2, MUM-1, c-myc NEGATIVO: CD30, TdT, CD21, CD23, CD5, CD3, CD19 Ki-67: 95%. Diagnóstico provisional: Linfoma B Agresivo, con rasgos correspondientes a Linfoma intermedio entre Linfoma B Difuso de célula Grande y Linfoma de Burkitt. NOTA: El tumor podría corresponder a un tumor con doble HIT (PORQUE EXPRESA Myc, Bcl-2 y Bcl-6 y 32-78% intermedios DH). Se realiza FISH de Myc, Bcl-2 y Bcl-6.
MYC, BCL2 y BCL6; LINFOMAS DOBLE Y TRIPLE “HIT” Si reordenamiento MYC + BCL2 y/o BCL6 (DH; Triple-hit). DH y TH aumentan con la edad. Pronóstico (peor-mejor): TH-DH(BcL6)-DH(BcL2). 3-6% de todos LBDCG tienen DH/TH. Refractarios a la QT convencional y tienen un peor pronóstico (muchos…comportamiento parecido Burkitt).
CITOGENÉTICA CLÁSICA -Cariotipo complejo -Translocaciones MYC/IGH y BCL2/IGH FISH. Traslocación del MYC Señales juntas (normales) y separadas FISH. Traslocación de BCL2. Derecha. Dos señales juntas. Izquierda. Célula anormal. Una fusionada y otra separada (traslocada).
MYC Y BCL2 + IHQ. LINFOMA DOBLE EXPRESSOR Reordenamiento de MYC-expresión proteína por IHQ. >70%MYC+IHQ Reordenamiento de MYC (s100; e 93 %). Muchos casos con < 40% células MYC+ sí tiene reordenamiento. Combinado FISH-IHQ (Cuando screening IHQ? algunos siempre FISH). Doble expressor (x proporción de células MYC+ y BCL2+). P. corte 30-40%. 80-90% DH/TH son DE. DE en 19-34% de LDCBG. Peor pronóstico que con una proteína, mejor que con DH/TH.
CASO CLINICO; FISH (Marqués de Valedecillas) REORDENAMIENTO DE BCL6 (3Q27). GEN BCL2: TRIPLE SEÑAL GEN BCL2 (18Q21). Trisomia del cr 18 vs Ganancia del gen citado. NO REORDENAMIENTO DE MYC (8Q24) En tejido analizado.
CASO CLÍNICO; DIAGNOSTICO DEFINITIVO LINFOMA DE ALTO GRADO, NO CLASIFICADO (NOS) EN LA OMS 2016 DOBLE EXPRESIÓN DE BCL-2 Y C-MYC SE ASOCIA A CURSO AGRESIVO
CLASIFICACION LINFOMAS WHO 2016
CLASIFICACION LINFOMAS WHO 2016; NOVEDADES LINFOMA CÉLULAS B ALTO GRADO CON TRASLOCACIÓN EN MYC, BCL2 Y/O BCL6. Entidad 2008BCLU y LBDCG que tengan reordenamientos del MYC Y BCL2 Y/O BCL6.
CLASIFICACION LINFOMAS WHO 2016; NOVEDADES LINFOMA DE LA CÉLULA B ALTO GRADO, NOS. INCLUYE: Linfoma de célula B grande con apariencia blastoide o intermedios entre LBDCG y LB sin traslocación MYC y BCL2 o BCL6.
LINFOMA CÉLULAS B ALTO GRADO DH O TH LINFOMA B ALTO GRADO, NOS CATEGORIA INTERMEDIA 2008 Linfomas DH, TH menos linfomas foliculares y lnfoblásticos Linfoma B difuso con apariencia blastoide DH, TH NO DH, TH LINFOMA CÉLULAS B ALTO GRADO DH O TH LINFOMA B ALTO GRADO, NOS LINFOMA B DIFUSO CELULA GRANDE BURKITT
LINFOMAS EXTRANODALES Linfomas B extranodales: Tracto Gastrointestinal: 20-25% . Linfomas cutáneos. Mediastino (LINFOMAS CARDIACOS…0.5% DE LINFOMAS EXTRANODALES). Linfomas T-maduros Extranodales.
LINFOMA CARDIACO Primario: 1.3% de tumores cardiacos primarios -Manifestación clínica con síntomas cardiacos. -No se conoce célula precursora. -LBDCG (80%); LF; LBurkitt . -Más en AD. 2015
CONCLUSIONES Hemos presentado un linfoma cardiaco primitivo con diagnóstico de Linfoma B alto grado, NOS, en base a la clasificación OMS 2016. En estos linfomas es importante la expresión IHQ de moléculas como myc, bcl2, bcl6, así como de sus reordenamientos, y otras alteraciones, vistas por FISH. En el abordaje de una neoplasia de casi todas las localizaciones siempre hay que tener como posible diagnóstico diferencial el LINFOMA (primario o secundario).
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA Swerdlow SH et al. The 2016 revisión of the World Health organization classification of lymphoid neoplasm. Blood, (2016);127, 2375-2390. Heckendorn E et al. Pathology of Extranodal lymphoma. Radiol Clin N Am (2016); 54, 639-648. Burke A et al. Hematologic Tumors of the heart and pericardium. En. Tumors of the Heart and Great Vessels. 2015. Ed. AFiP Said JW. Agressive B-cell lymphomas: how many categories do we need? Modern Pathology, (2013); 26, 542-556. Quintanilla-Martinez L. Is it only about MYC? How to approach the diagnosis of diffuse large B-cell lymphomas. Hematological oncology (2015); 33, 50-55.