Cáncer de mama Generalidades Dra. Cindy Aideé Nájera Muñoz Residente de 2° año de Ginecología Oncológica Asesor: Dr. Rafael Vázquez Romo Revisora: Dra. Jessica Elizabeth Salazar Campos

Temario Historia Embriología Anatomía Epidemiología Fisiopatología Factores de riesgo Factores protectores Genética Histopatología Biología molecular Modelos predictivos Tamizaje Cuadro clínico Diagnóstico Etapificación Factores pronósticos Seguimiento Supervivencia

460 a.c. Hipócrates  enfermedad humoral, karkinos (griego, cangrejo) Historia Descripción más antigua en Egipto 1600 a.c. en los papiros de Edwin Smith y George Ebers, sin cura 460 a.c. Hipócrates  enfermedad humoral, karkinos (griego, cangrejo) 200 a.c. Galen  algunos más peligrosos que otros, sugiere tratamiento médico Siglo XVII y XVIII 1713 Bernardino Ramazzini  alta frecuencia en las monjas 1757 Henri Le Dran  extirpación qx y Claude-Nicolas Le Cat  único tx Siglo XIX y XX 1882 William Halsted  Cx radical “Gold Standard” 1976  Fisher  CC seguida de Rt y/o Qt 1990  Ganglio Centinela 1995  Ht, terapias biológicas, BRCA1 y 2 2000  Perfil molecular Lugones Botell, M. (2009) Aspectos históricos y culturales sobre el cáncer de Mama. Revista Cubana de Medicina General Integral, 25(3):160-166 Ananya Mandal, MD (2013) History of Breast Cancer. The News-Medical.net

Embriología Formarán conductos lactíferos y los acinos Bandas de ectodermo 16 a 24 yemas de células ectodérmicas Skandalakis, J. E. (2009). Skandalakis' Surgical Anatomy and Technique. DOI: 10.1007/978-0-387-09515-8

Forma: cónica o hemisférica o péndula Anatomía Forma: cónica o hemisférica o péndula Diámetro: 10-12 cm Espesor: 5-7 cm Peso: 125-225grs Lactancia: 500 gr ó mas . Bland, K., Copeland III, E., (2004), La mama: manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas. Tomo I, Nueva York, EUA: ELSEVIER

Localizada sobre la fascia superficial de la pared anterior del tórax 2/3 x delante del pectoral mayor 1/3 por delante del serrato anterior Oblicuo externo Parte de la vaina del recto Cola de Spence 95% de las mujeres Skandalakis, J. E. (2009). Skandalakis' Surgical Anatomy and Technique. DOI: 10.1007/978-0-387-09515-8

LIMITES ANATÓMICOS LIMITES QUIRURGICOS Skandalakis, J. E. (2009). Skandalakis' Surgical Anatomy and Technique. DOI: 10.1007/978-0-387-09515-8 Bland, K., Copeland III, E., (2004), La mama: manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas. Tomo I, Nueva York, EUA: ELSEVIER

Fascia superficial y profunda Sabel, M. S. (2009), Surgical Foundations: Essentials of the Breast Surgery. Philadelphia, PA, EUA: MOSBY ELSEVIER Skandalakis, J. E. (2009). Skandalakis' Surgical Anatomy and Technique. DOI: 10.1007/978-0-387-09515-8

Arteria toracoacromial Fascia clavipectoral Vena cefálica Arteria toracoacromial Vena toraco acromial Nervio pectoral Sabel, M. S. (2009), Surgical Foundations: Essentials of the Breast Surgery. Philadelphia, PA, EUA: MOSBY ELSEVIER Skandalakis, J. E. (2009). Skandalakis' Surgical Anatomy and Technique. DOI: 10.1007/978-0-387-09515-8

BOLSA SEROSA SUBMAMARIA LIGAMENTOS DE COOPER Entre la fascia superficial y profunda Rico en linfáticos Tejido laxo Contribuye a movilidad BOLSA SEROSA SUBMAMARIA Interdigitaciones entre el parénquima de la mama Desde la capa profunda de la fascia del pectoral hasta dermis (fascia superficial) Sosten a la mama LIGAMENTOS DE COOPER Moore, K. L. (2007). Anatomía con orientación clínica. Cd. De México: Editorial Médica Panamericana

CONDUCTO GALACTOFORO Dilatación fusiforme Pezón galactóforo Seno Diámetro 2- 4 mm PARENQUIMA MAMARIO 15 – 20 lóbulos Lobulillos Acinos Skandalakis, J. E. (2009). Skandalakis' Surgical Anatomy and Technique. DOI: 10.1007/978-0-387-09515-8

Arterias Rama pectoral de la arteria toraco acromial Arteria axilar Arteria mamaria interna 60% Arterias perforantes intercostales anteriores Arteria torácica lateral 30% Ramas de las intercostales Bland, K., Copeland III, E., (2004), La mama: manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas. Tomo I, Nueva York, EUA: ELSEVIER Sabel, M. S. (2009), Surgical Foundations: Essentials of the Breast Surgery. Philadelphia, PA, EUA: MOSBY ELSEVIER

Venas Axilar  ramas pectorales Mamaria interna perforantes (la mayor parte) 3-5° intercostales Se comunican posteriormente con el sistema venoso vertebral (ácigos, hemiácigos y VCS) Metástasis pulmonares Metástasis SNC y hueso Bland, K., Copeland III, E., (2004), La mama: manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas. Tomo I, Nueva York, EUA: ELSEVIER Skandalakis, J. E. (2009). Skandalakis' Surgical Anatomy and Technique. DOI: 10.1007/978-0-387-09515-8

Plexo sobre la superficie profunda de la mama Drenaje linfático Plexo sobre la superficie profunda de la mama Vasos que drenan el tejido glandular y la piel  Plexo subareolar de Sappey Vasos que se originan en los espacios interlobulillares y a lo largo de los conductos galactóforos Bland, K., Copeland III, E., (2004), La mama: manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas. Tomo I, Nueva York, EUA: ELSEVIER

Drenaje linfático (axilar y torácico interno) Paraesternales o torácicos internos (8.5) Interpectorales (1-4) Subclaviculares (6-12) Central (3-4) Escapular (6-7) Mamario externo (4-5) Axilar ó lateral (4-6) Bland, K., Copeland III, E., (2004), La mama: manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas. Tomo I, Nueva York, EUA: ELSEVIER Skandalakis, J. E. (2009). Skandalakis' Surgical Anatomy and Technique. DOI: 10.1007/978-0-387-09515-8

Niveles axilares NIVEL 1 (Lateral) Mamaria externa, grupo axilar y escapular NIVEL 2 (Debajo) Central NIVEL 3 (Medial) Apical, infraclavicular Skandalakis, J. E. (2009). Skandalakis' Surgical Anatomy and Technique. DOI: 10.1007/978-0-387-09515-8

Medial SENSORIAL Lateral Superior Inervación N. mediales supraclaviculares N. laterales supraclaviculares N. intermedios supraclaviculares SENSORIAL Medial Lateral Superior Ramas cutáneas de N. intercostales Ramas cutánea ant. de N. intercostales Macea, J.R. et al (2006). Anatomy of tha thoracic wall, axilla and breast. International Journal of Morphology, 24(4):691-704

Inervación TORÁCICO LARGO C5, C6 y C7 Escapula alada INTERCOSTOBRAQUIAL Origen de 2° nervio intercostal Hipoestesia de la piel de la axila y cara medial del brazo TORACODORSAL C6, C7 y C8 Debilidad del músculo dorsal ancho Macea, J.R. et al (2006). Anatomy of tha thoracic wall, axilla and breast. International Journal of Morphology, 24(4):691-704 Moore, K. L. (2007). Anatomía con orientación clínica. Cd. De México: Editorial Médica Panamericana

Axila Bland, K., Copeland III, E., (2004), La mama: manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas. Tomo I, Nueva York, EUA: ELSEVIER

Epidemiología Incidencia: 1 671 149 25.1% Mortalidad: 521 907 14.7% 36.3% Prevalencia: 6 232 108 GLOBOCAN, 2012

Incidencia: 20 444 24.8% Mortalidad: 5680 14.2% Prevalencia: 75 529 34.3% Prevalencia: 75 529 GLOBOCAN, 2012

Incidencia 2016 617 casos Tumores Mamarios, 2016

Tumores Mamarios, 2016

Tumores Mamarios, 2016

Fisiopatología Hiperplasia lobulillar atípica Carcinoma lobulillar in situ Cáncer invasor Unidad ducto-lobulillar normal Lóbulo con microcalcificaciones Hiperplasia ductal atípica Carcinoma ductal in situ Hiperplasia ductal usual Allred, D.C. (2008). Ductal Carcinoma In situ and the Emergence of Diversity during Breast Cancer Evolution. Clinical Cancer Research, 14(2):370-378

Iatrógenos o ambientales: Factores de riesgo Biológicos: Sexo: femenino Envejecimiento: a mas edad, mayor riesgo APP / AHF HDA, imagen radial, CLIS Menarca temprana, menopausia tardía Densidad mamaria BRCA 1 /2 Iatrógenos o ambientales: Radiaciones ionizantes (tórax) Reproductivos: Nuligesta Primer embarazo después de los 30 años TRH >5 años Estilo de vida: CHO´S Grasas Obsesidad Sedentarismo Alcohol >15 g/día Tabaquismo Cárdenas, J., Bargalló, J.E., Erazo, A., Poitevin, A., Valero, V., Pérez, V. (2015) Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cd. de México: ELSEVIER

Patología benigna previa 4-5 Hiperplasia atípica FACTOR RR GRUPO DE AR Edad >10 Ancianas Localización 5 Países desarrollados Menarca 3 <11 años Menopausia 2 >54 años 1er emb a término 40 años Historia familiar ≥2 1er grado Patología benigna previa 4-5 Hiperplasia atípica Cáncer en mama contralateral >4 Dieta 1.5 Grasas Peso Premenopáusica Posmenopáusica 0.7 >35 IMC Alcohol 1.3 Exceso Radiación Después de los 10 años Hormonales ACO TRH DEB 1.24 1.35 En uso ≥10 años Durante embarazo Edad RR>10 Cáncer de mama contralateral >4 Patología benigna previa 4-5 Menarca temprana 3/ 1er emb a término a los 40 años 3/ Radiación 3 Historia familiar ≥2 Menopausia tardía 2 /DEB durante embarazo 2 Dieta rica en grasas 1.5 Ingesta de alcohol 1-3 TRH 1.35 / ACO 1.24 McPherson, M. (2000). ABC of Breast Diseases. Breast cancer—epidemiology, risk factors, and genetics. BMJ (21):624- 628

Rojas, K. (2016) Breast cancer epidemiology and risk factors Rojas, K. (2016) Breast cancer epidemiology and risk factors. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. 59(4): 651–672 DeSantis, C. E. (2016) Breast cancer statistics, 2015: Convergence of incidence rates between black and white women.CA CANCER J CLIN 66(1):31–42

Incidencia: mayor en la raza blanca Antes de los 40: Afro-americanas Mortalidad: mayor en Afro-americanas Dx EC I (37% vs 50.8%) Rojas, K. (2016) Breast cancer epidemiology and risk factors. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. 59(4): 651–672 DeSantis, C. E. (2016) Breast cancer statistics, 2015: Convergence of incidence rates between black and white women.CA CANCER J CLIN 66(1):31–42

TRH Antes y 3 años después McPherson, M. (2000). ABC of Breast Diseases. Breast cancer—epidemiology, risk factors, and genetics. BMJ (21):624- 628

Fibroadenoma complejo Adenosis esclerosante Cicatriz radial RR:1.5 Quistes simples Cambios apocrinos Calcificaciones Ectasia ductal RR: 0 NO PROLIFERATIVAS HDU Fibroadenoma complejo Adenosis esclerosante Cicatriz radial RR:1.5 LESIONES PROLIFERATIVAS SIN ATIPIA HDU C/ATIPIA HL C/ATIPIA RR: 4-5 LESIONES PROLIFERATIVAS CON ATIPIA CA DUCTAL INSITU CA LOBULILLAR IN SITU RR: 8-10 IN SITU Dupont, W. D., Page D. L. (1985) Risk factors for breast cáncer in women with proliferative breast disease. N Engl J Med 312(3):146-151

MUJERES CON ALTO RIESGO RR: 4-6 ALTA DENSIDAD Disminuye el riesgo de cáncer de mama mediante la reducción de la densidad mamaria ACTIVIDAD FÍSICA Actividad física más intensa  reducción de la densidad en comparación con las mujeres en situación de riesgo inferior MUJERES CON ALTO RIESGO Trinh et al. (2015) Background risk of breast cancer and the association between physical activity and mammographic density. Breast Cancer Research 17:50

NO hubo asociación significativa entre las usuarias de anticonceptivos hormonales Efecto borderline en los inyectables/ transdérmicos comparado con las que nunca utilizaron AH Amadou, A. (2013) Hormonal therapy and risk of breast cancer in Mexican women. PLoS ONE 8 (11)

Amadou, A. (2013) Hormonal therapy and risk of breast cancer in Mexican women. PLoS ONE 8 (11)

Genéticos Datos clínicos que sugieren enfermedad hereditaria: 5-10% de los cánceres de mama Datos clínicos que sugieren enfermedad hereditaria: Edad temprana Bilateralidad Pariente masculino afectado PREVENTION: BREAST CANCER RISK FACTORS AND PREVENTION. The Center for Global Health of the National Cancer Institute (USA) Granados, Arrieta, Hinojosa. (2016) Tratamiento del cáncer. Oncología médica, quirúrgica y radioterapia. Cd de Méxco: Manual Moderno

Genes relacionados al cáncer hereditario se pueden dividir: Alta susceptibilidad para el desarrollo de cáncer (BRCA1,BRCA2, CDH1, NBS1, NF1, PTEN, TP53 y STK11), Moderada susceptibilidad (ATM, BRIP1, CHEK2, PALB2 y RAD50) Baja susceptibilidad (FGFR2, LSP1, MAP3K1, TGFB1 y TOX3) Cárdenas, J., Bargalló, J.E., Erazo, A., Poitevin, A., Valero, V., Pérez, V. (2015) Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cd. de México: ELSEVIER

Shiovitz, S. (2015) Genetics of breast cancer: a topic in evolution Shiovitz, S. (2015) Genetics of breast cancer: a topic in evolution. Annals of Oncology 26: 1291–1299

Mutaciones: inserción, deleción, reordenamientos, etc. BRCA 1  cromosoma 17 BRCA 2  cromosoma 13 600 mutaciones Mutaciones: inserción, deleción, reordenamientos, etc. 450 mutaciones Cruz-Correa et al. (2017) Hereditary cancer syndromes in Latino populations: genetic characterization and surveillance guidelines. Hereditary Cancer in Clinical Practice 15:3 Shiovitz, S. (2015) Genetics of breast cancer: a topic in evolution. Annals of Oncology 26: 1291–1299

Hereditary Cancer in Clinical Practice 15:3 Las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 explican hasta el 25% de las presentaciones hereditarias de cáncer de mama y 15% de ovario Síndrome de cáncer de mama/ovario hereditario (SCMOH). BRCA1  riesgo acumulado (70 años) de hasta 85% BRCA2 riesgo acumulado de hasta 80% CÁNCER DE MAMA BRCA1  el riesgo acumulado de hasta 44% BRCA2  riesgo acumulado 27% CÁNCER DE OVARIO El SCMOH tiene un mecanismo de herencia autosómica dominante, por lo que los familiares de primer grado de las pacientes portadoras tienen un riesgo de 50% de heredarla Cruz-Correa et al. (2017) Hereditary cancer syndromes in Latino populations: genetic characterization and surveillance guidelines. Hereditary Cancer in Clinical Practice 15:3 Cárdenas, J., Bargalló, J.E., Erazo, A., Poitevin, A., Valero, V., Pérez, V. (2015) Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cd. de México: ELSEVIER

Sx de Cowden Herencia autosómica dominante El gen mutado es un gen supresor de tumores, igual que los BRCA, denominado PTEN y se halla ubicado en el brazo largo del cromosoma 10 (10q23) Supone un riesgo elevado para el desarrollo de cáncer de mama y tiroides. El cáncer de mama afecta al 90% de las mujeres portadoras de este síndrome, con edad media de diagnóstico alrededor de los 40 años. Torrades, S. (2013) El origen genético del cáncer de mama. OFFARM 22(6): 108-112

Sx de Li-Fraumeni Herencia autosómica dominante Mutación en el gen p53 localizado en el brazo corto del cromosoma 17 Supone un riesgo aumentado para el desarrollo de múltiples neoplasias: sarcomas de partes blandas osteosarcomas tumores cerebrales cáncer de mama El 77% de los casos de mujeres con este síndrome que presentan cáncer de mama se diagnostica entre los 22 y 45 años; el 25% presenta tumores bilaterales. Sólo se presenta en un 1% de las mujeres con edades inferiores a 40 años. Torrades, S. (2013) El origen genético del cáncer de mama. OFFARM 22(6): 108-112

Sx de Lynch Se estima que el riesgo de cáncer de mama u ovario, entre las portadoras de este síndrome, es del 46%. Relacionado con una mutación en el cromosoma 17 (17q21). La asociación entre el cáncer de mama y ovario fue descrita por Lynch Torrades, S. (2013) El origen genético del cáncer de mama. OFFARM 22(6): 108-112

Cáncer esporádico, no hereditario 95% La gran mayoría de los ca de mama no obedecen a patrones de herencia y se asocian a distintas alteraciones genéticas somáticas  no afectan a las células germinales. Torrades, S. (2013) El origen genético del cáncer de mama. OFFARM 22(6): 108-112

Factores protectores Lactancia materna Actividad física Reducción del riesgo 4.3% por cada 12 meses 7% adicional por cada niño Reduce la incidencia en 11% Reducción del riesgo 25 -40% Inumaru et al (2011) Risk and protective factors for breast cancer: a systematic review. Cad. Saúde Pública, 27(7):1259-1270 PREVENTION: BREAST CANCER RISK FACTORS AND PREVENTION. The Center for Global Health of the National Cancer Institute (USA)

ACO Estimulación ovárica HIV Tabaquismo Fitoestrógenos /Soya Estatinas Inconclusos: ACO Estimulación ovárica HIV Tabaquismo Fitoestrógenos /Soya Estatinas Trauma Brassiere Desodorante PREVENTION: BREAST CANCER RISK FACTORS AND PREVENTION. The Center for Global Health of the National Cancer Institute (USA)

Carcinomas invasivos de la mama Histopatología Carcinomas invasivos de la mama Tipo Carcinoma invasivo de tipo no especial Carcinoma pleomórfico Carcinoma de células gigantes con estroma osteoclástico Carcinoma con patrón coriocarcinomatoso Carcinoma con patrón melanocítico Carcinoma lobular invasivo Carcinoma lobular clásico Carcinoma lobular sólido Carcinoma lobular alveolar Carcinoma lobular pleomórfico Carcinoma tubulolobular Carcinoma lobular mixto Carcinoma tubular Carcinoma cribiforme carcinoma mucinoso Carcinoma con patrón medular Carcinoma medular Carcinoma medular atípico Carcinoma invasivo con patrón medular Carcinoma con diferenciación apócrina Carcinoma con diferenciación en anillo de sello Carcinoma invasivo micropapilar Carcinoma metaplasico de tipo no especial Carcinoma adenoescamoso de bajo grado Carcinoma metaplasico con fibromatosis Carcinoma de células escamosas Carcinoma de células en huso Carcinoma metaplásico con diferenciación mesenquimal Diferenciación condroide Diferenciación ósea Otros tipos de diferenciación mesenquimal Carcinoma metaplásico mixto Carcinoma mioepitelial Tumores mioepiteliales Carcinoma con adenomioepitelioma Carcinoma adenoideo cístico Tipos raros Carcinoma con patrón neuroendócrino Tumor neuroendocrino bien diferenciado Carcinoma neuroendocrino poco diferenciado Carcinoma con diferenciación neuroendocrina Carcinoma secretorio Carcinoma papilar invasivo Carcinoma de células acinares Carcinoma mucoepidermoide Carcinoma polimórfico Carcinoma oncocítico Carcinoma rico en lípidos Carcinoma de células claras rico en glucógeno Carcinoma sebáceos Lesiones precursoras, lesiones proliferativas intraductales y lesiones papilares Tipo Lesiones precursoras Carcinoma ductal in situ Neoplasia lobular carcinoma lobular in situ carcinoma lobular clásico in situ carcinoma lobular pleomórfico in situ hiperplasia lobular atípica Lesiones proliferativas intraductales hiperplasia ductal usual lesión de células columnares incluye atipia epitelial hiperplasia ductal atípica Lesiones papilares papiloma intraductal papiloma intraductal con hiperplasia atípica papiloma intraductal con carcinoma ductal in situ papiloma intraductal con carcinoma lobular in situ carcinoma papilar intraductal carcinoma papilar encapsulado carcinoma papilar encapsulado con invasión carcinoma pipilar solido in situ invasivo Hans-Peter Sinn, Hans Kreipe, (2013) A brief Oviverew of the WHO classification of Breast Tumors, 4th Edition, Focusing on Issues and Updates from the 3rd Edition. Breast Care 2013;8:149–154

Expresión de: Biología molecular Receptores de estrógeno Receptores de progesterona HER 2 neu Factores de proliferación Ki67 Aleskandarany et al (2016) Prognostic significance of androgen receptor expression in invasive breast cancer: transcriptomic and protein expression analysis. Breast Cancer Res Treat 159(2):257–263

8-37% 15-20% 15-20% 50-60% Buen pronóstico Mal pronóstico TRIPLE NEGATIVO ER (-) RP (-) HER 2 (-) LUMINAL A RE/RP (+) KI 67: <14% LUMINAL B HER 2 NEG RE (+) Ki 67: ≥ 14% RP: (-) o bajo HER2 POS HER2 (+) Cualquier Ki 67 RP SOBREEXPRESIÓN HER2 (No luminal) HER2 +++ RE/RP (-) Buen pronóstico Mal pronóstico Yersal, O. (2014) Biological subtypes of breast cancer: Prognostic and therapeutic implications. World J Clin Oncol 5(3): 412-424 Coates, A. S. (2015) Tailoring therapies—improving the management of early breast cancer: St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2015. Annals of Oncology 26(8):1533-1546

Modelos matemáticos predictivos de riesgo Estimación de riesgo para cáncer de mama Permiten cuantificar rápidamente el riesgo en un periodo o a una edad determinada El poder expresar este valor en términos objetivos y cuantitativos facilita la educación de las pacientes y permite diseñar una estrategia para el manejo del riesgo Gómez, F. (2006). Evaluación cuantitativa del riesgo de cáncer de mama. Rev. Med. Clin. Condes; 17(4): 149 - 63

Modelo de Gail 1989 Estimar el riesgo de cáncer in situ e invasor Edad Edad de la menarquia Edad del primer embarazo de término Historia de familiares de primer grado con cáncer de mama Antecedentes de biopsias mamarias previas Antecedente de biopsias previas con atipias Raza Incluye variables: % de riesgo a 5 años Ofrece estimaciones hasta los 90 años Gómez, F. (2006). Evaluación cuantitativa del riesgo de cáncer de mama. Rev. Med. Clin. Condes; 17(4): 149 - 63

Modelo de Gail Riesgo 5 años >1.67% Sensibilidad 44% Especificidad 66-88% VPP 2.3% Gómez, F. (2006). Evaluación cuantitativa del riesgo de cáncer de mama. Rev. Med. Clin. Condes; 17(4): 149 - 63

Modelo de Claus 1994 Diseñado para mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama Incluye antecedentes familiares de primer y segundo grado y sus edades de diagnóstico Calcula la probabilidad de desarrollar cáncer de mama en un período determinado o a una edad determinada Gómez, F. (2006). Evaluación cuantitativa del riesgo de cáncer de mama. Rev. Med. Clin. Condes; 17(4): 149 - 63

Modelo de Claus Gómez, F. (2006). Evaluación cuantitativa del riesgo de cáncer de mama. Rev. Med. Clin. Condes; 17(4): 149 - 63

Otros programas computacionales BRCA-PRO® Parmigiani y cols Probabilidad de que una mujer sea portadora de mutaciones en los genes BRCA1 y 2 Referir a examen genético con probabilidad >10% CancerGene® Construir árbol genealógico de las mujeres Calcula los riesgos y las probabilidades en función de datos ingresados en la construcción del pedigrí Gómez, F. (2006). Evaluación cuantitativa del riesgo de cáncer de mama. Rev. Med. Clin. Condes; 17(4): 149 - 63

Tamizaje OMS  Uso de una preuba sencilla en una población saludable, para identificar aquellos individuos que tienen alguna patología, pero que todavía no presentan síntomas. Mastografía 2 proyecciones CC y MLO BIRADS Cárdenas, J., Bargalló, J.E., Erazo, A., Poitevin, A., Valero, V., Pérez, V. (2015) Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cd. de México: ELSEVIER

Tamizaje RMN anual Masto c/6 meses Mastografía cada 2 años de los 50 a 69 años Evidencia limitada de los 40 a 49 años Reducción del 20% de la mortalidad Mujeres con FR: RMN anual Masto c/6 meses USG sin consenso Senkus et al. (2015) Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 26 (5): v8–v30

Examen clínico mamario anual a partir de los 25 años Autoexamen mamario mensual a partir de los 18 años (7 días después de terminada la menstruación) Examen clínico mamario anual a partir de los 25 años Mastografía anual de tamizaje en mujer asintomática a partir de los 40 años El US mamario es el estudio de elección inicial en mujeres menores de 35 años con patología mamaria Cárdenas, J., Bargalló, J.E., Erazo, A., Poitevin, A., Valero, V., Pérez, V. (2015) Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cd. de México: ELSEVIER

Mastografía cada 2 años de los 40 a 69 años Exámen clínico anual a partir de los 25 años por personal de salud capacitado Mastografía cada 2 años de los 40 a 69 años <40 años no se recomienda 70 años en adelante solo como parte del seguimiento con APP de ca de mama NORMA Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011, Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama

25 a 39 años  exploración física cada 1-3 años 40 años en adelante  exploración física anual, mastografía anual NCCN 2016

Johns et al ( 2016) Effect of population breast screening on breast cancer mortality up to 2005 in England and Wales: an individual-level cohort study. British Journal of Cancer, 1–7

Diagnóstico Clínico Imagen Histológico Cárdenas, J., Bargalló, J.E., Erazo, A., Poitevin, A., Valero, V., Pérez, V. (2015) Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Colima, México: ELSEVIER NCCN 2016

Cuadro clínico NORMA Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011, Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama

Cuadro clínico CLÁSICO Tumor palpable Indurado No móvil Bordes irregulares Lesión solitaria Asimetría mamaria Tumor doloroso 20% No doloroso 39% Metástasis evidente 30% Telorrea hemática 5% Cambios de la piel 1-5% Bland, K., Copeland III, E., (2004), La mama: manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas. Tomo I, Nueva York, EUA: ELSEVIER

LOCALMENTE AVANZADO Adenopatías axilares Eritema Piel de naranja Cútánides Hueso 20-60 % Pulmón Pleura 15-25% Cerebro 5-10% Hígado 10-25% Locorregional 20-40 % Bland, K., Copeland III, E., (2004), La mama: manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas. Tomo I, Nueva York, EUA: ELSEVIER

Exploración física Inspección Palpación: Hueco axilar y región clavicular Mamas Paralelas: De la clavícula al surco submamario, en dirección céfalo-caudal Radiadas: Del borde del hemisferio mamario hasta el pezón Circulares: Desde el pezón hasta los bordes mamarios Pezón Bland, K., Copeland III, E., (2004), La mama: manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas. Tomo I, Nueva York, EUA: ELSEVIER

Mastografía diagnóstica Incluye proyecciones convencionales y adicionales BIRADS Cárdenas, J., Bargalló, J.E., Erazo, A., Poitevin, A., Valero, V., Pérez, V. (2015) Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cd. de México: ELSEVIER

Menores de 30 años con tumores dominantes ULTRASONIDO Tumores quísticos Cáncer inflamatorio Menores de 30 años con tumores dominantes Mayores de 30 años con cambios dérmicos, telorrea sin tumor palpable Guía para toma de biopsia No visualiza microcalcificaciones Plana M. N. (2012) Magnetic resonance imaging in the preoperative assessment of patients with primary breast cancer: systematic review of diagnostic accuracy and meta-analysis. Eur Radiol; 22(1):26-38 Tejerina et al. (2012) Breast imaging: how we manage diagnostic technology at a multidisciplinary breast center. J Oncol.;2012:213421

Crea proyecciones de Rayos X de la mama en 3D TOMOSÍNTESIS Crea proyecciones de Rayos X de la mama en 3D Elimina tejido traslapado Cortes con grosor de 0.5 a 1 mm Mejora imagen Mismos beneficios de la mastografía Estudio complemento Plana M. N. (2012) Magnetic resonance imaging in the preoperative assessment of patients with primary breast cancer: systematic review of diagnostic accuracy and meta-analysis. Eur Radiol; 22(1):26-38 Tejerina et al. (2012) Breast imaging: how we manage diagnostic technology at a multidisciplinary breast center. J Oncol.;2012:213421

Sospecha de inflamatorio con biopsia negativa RESONANCIA MAGNÉTICA Sospecha de inflamatorio con biopsia negativa Bilateralidad (Lobulillar) Tumor axilar primario desconocido Presencia de implantes MC/MF Estudio complementario Plana M. N. (2012) Magnetic resonance imaging in the preoperative assessment of patients with primary breast cancer: systematic review of diagnostic accuracy and meta-analysis. Eur Radiol; 22(1):26-38 Tejerina et al. (2012) Breast imaging: how we manage diagnostic technology at a multidisciplinary breast center. J Oncol.;2012:213421

Método tomográfico de alta resolución PEM Método tomográfico de alta resolución Antipartículas Detecta pequeñas lesiones hipermetabólicas Bilateralidad In situ Sensibilidad 30-93% Especificidad 73-95% Plana M. N. (2012) Magnetic resonance imaging in the preoperative assessment of patients with primary breast cancer: systematic review of diagnostic accuracy and meta-analysis. Eur Radiol; 22(1):26-38 Tejerina et al. (2012) Breast imaging: how we manage diagnostic technology at a multidisciplinary breast center. J Oncol.;2012:213421

MASTOGRAFÍA -80% lesiones no palpables S: 85 % E: 87-99.5% FP: 3.6 -77.4% TOMOSÍNTESIS - Proyecciones Rayos X en 3D S: 89 E: 92% ULTRASONIDO MAMARIO Y AXILAR - Estudio complementario S: 55-85 E: 55-79% RESONANCIA MAGNÉTICA - Estudio complementario S: 91-100% E: 37-67% FP: 2.6-79.7% Plana M. N. (2012) Magnetic resonance imaging in the preoperative assessment of patients with primary breast cancer: systematic review of diagnostic accuracy and meta-analysis. Eur Radiol; 22(1):26-38 Tejerina et al. (2012) Breast imaging: how we manage diagnostic technology at a multidisciplinary breast center. J Oncol.;2012:213421

Biopsia BAAF AGUJA DE CORTE VACUUM BX QUIRÚRGICA E: 97% S: 72-94% Alta sensibilidad 100% FN: 0-32% Lesiones sólidos FN: 0.5 a 22% FN: 1% Operador dependiente No diferencia invasión Complicaciones: Múltiples punciones Lesión de músculos, intratorácica o periductal Mayor sangrado Riesgo de hematoma Mayor volumen de tejido Fallas de 1.1% Recomendada para evaluación de ganglios axilares Quistes DX e IHQ Mejores resultados Biopsia de calcificaciones Costo Anestesia. cicatriz Calibre de aguja: 22-25 g 11-14 g 9, 11, 14 g - Gutwein, L.G. (2011) Utilization of minimally invasive breast biopsy for the evaluation of suspicious breast lesions. Am J Surg.;202(2):127-32

Etapificación Tumor primario (T) TX Tumor primario que no puede ser evaluado T0 Sin evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ Tis CDIS Carcinoma ductal in situ Tis LCIS Carcinoma lobular in situ Tis Paget Enfermedad de Paget no asociado a carcinoma invasor o in situ ( CDIS Y/O LCIS) en el parénquima mamario. AJCC (2010) Breast Cancer Staging, 7th Edition

T1 AJCC (2010) Breast Cancer Staging, 7th Edition

T2 T3 AJCC (2010) Breast Cancer Staging, 7th Edition

T4a AJCC (2010) Breast Cancer Staging, 7th Edition

T4b AJCC (2010) Breast Cancer Staging, 7th Edition

T4c AJCC (2010) Breast Cancer Staging, 7th Edition

T4d AJCC (2010) Breast Cancer Staging, 7th Edition

Ganglios regionales AJCC (2010) Breast Cancer Staging, 7th Edition

Sin evidencia clínica o radiológica de metástasis a distancia. cM0(i+) No mas de 0.2 mm en pacientes sin signos ni síntomas de metástasis. M1 Metástasis detectable a distancia determinado por clínica o radiológica y/o histológicamente mayor de 0.2 mm. AJCC (2010) Breast Cancer Staging, 7th Edition

Etapa clínicas T N M T N M ESTADIO EC 0 Tis N0 M0 EC IA T1 EC IB T0 N1mi EC IIA T2 N1 EC IIB ESTADIO T N M EC IIB T3 N0 M0 EC IIIA T0 T1 T2 N2 N1 EC IIIB T4 Mo EC IIIC Cualquier T N3 EC IV Cualquier N M1 AJCC (2010) Breast Cancer Staging, 7th Edition

Supervivencia I IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV 93% IN SITU 88% TEMPRANA 81% EC SV 5 AÑOS ENFERMEDAD 93% IN SITU I 88% TEMPRANA IIA 81% IIB 74% LOCALMENTE AVANZADA IIIA 67% IIIB 41% IIIC 49% IV 15% METASTÁSICA AJCC (2010) Breast Cancer Staging, 7th Edition

Factores pronósticos Edad Raza EC Tamaño tumoral Grado histológico Estado ganglionar HER2 RE RP Hayes, D. F. ( 1998) Assessing the clinical impact of prognostic factors: when is "statistically significant" clinically useful? Breast Cancer Res Treat; 52(1-3):305-19

Colzani E, Lijegren A. Johansson AL Adolfsson J. Hellborg, H. Hall PF Colzani E, Lijegren A. Johansson AL Adolfsson J. Hellborg, H. Hall PF. Czene K. (2011) Prognosis of patienens with Breast Cancer: causes of death and effects of time since diagnosis, age, and tumor characteristics. J clin Oncol 29:4014-4012

<75 años <45 años 45-54 años 55-64 años 65-74 años Colzani E, Lijegren A. Johansson AL Adolfsson J. Hellborg, H. Hall PF. Czene K. (2011) Prognosis of patienens with Breast Cancer: causes of death and effects of time since diagnosis, age, and tumor characteristics. J clin Oncol 29:4014-4012

Carter, C. et al (1989) Relation of tumor size, lymph node status, and survival in 24,740 breast cancer cases, CANCER;63(1):181.

Carter, C. et al (1989) Relation of tumor size, lymph node status, and survival in 24,740 breast cancer cases, CANCER;63(1):181.

Seguimiento Cambios de estilo de vida Historia clínica y examen físico c/ 4-6 meses por 5 años Posterior c/ 12 meses Mastografía anual Iniciar 6-12 meses Post RT con CC Mujeres con TMX Revisión ginecológica 12 meses Si útero esta presente Mujeres con inhibidor de aromatasa o falla ovárica Densitometría ósea Evaluar adherencia a terapia endocrina Cambios de estilo de vida Mantenimiento de IMC NCCN 2016

Seguimiento SSA ESMO EXAMEN FÍSICO SINTOMÁTICOS 1-2 AÑOS CADA 3 MESES 3-4 AÑOS CADA 6 MESES A PARTIR DEL 5 AÑO ANUAL AUTOEXAMEN MENSUAL MASTO, TT, Y US HEPÁTICO ANUAL SINTOMÁTICOS GGO MT ESMO INTERROGATORIO Y EXAMEN FÍSICO CADA 3-6 MESES POR 3 AÑOS CADA 6-12 MESES LOS SIGUIENTES 3 AÑOS LUEGO ANUAL MASTOGRAFÍA CADA 1-2 AÑOS LABS TT, GGO, US HEPÁTICO TAC TÓRAX Y ABDOMEN Senkus et al. (2015) Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 26 (5): v8–v30 NORMA Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011, Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama

Gracias