Caso clínico Lactante 1 año, previamente sana Consulta por fiebre (39°C), decaimiento, dificultad respiratoria Ex físico: Semiología condensación lóbulo inferior izquierdo Rx tórax: Neumonía LII Tto: Claritromicina, 15 mg/Kg/día, c/12 hrs Kinesiterapia respiratoria

72 horas más tarde Paciente acude a terapia kinésica Ha recibido su tto según indicación Kinesiólogo “grave” Trasladado Urgencia Hospital

Caso clínico Hemocultivos: (+) ¿qué imaginan? Streptococcus pneumoniae

El niño con fiebre: Un desafío para el personal de salud

¿Por qué es importante analizar este tema? Conductas dispares en la comunidad médica Conceptos poco claros sobre significado fiebre Utilización de diagnósticos poco fundamentados Uso indiscriminado antimicrobianos

Buen manejo de esta situación requiere Médico Conocimiento actualizado Pensamiento científico Humildad Sistema de salud Tiempos de atención adecuados Posibilidad de controlar pacientes Calidad vs cantidad

Mensajes educativos a los padres La fiebre es una respuesta normal Es un síntoma, no una enfermedad Enfréntela con calma La fiebre persistirá hasta la resolución de la enfermedad JR Avner y MD Baker. Emerg Med Clin North Am, 2002

Mensaje al personal de salud La fiebre es un fenómeno adaptativo que de paso advierte sobre la presencia de una noxa y, salvo excepciones, no debe considerarse el problema en sí

Caso típico Madre consulta con su hijo de 8 meses porque presenta “fiebre”. Al momento de la consulta se registra To rectal de 40°C.

Criterios de gravedad Decaimiento o irritabilidad marcado Palidez Rechazo significativo de alimentación Vómitos incoercibles, diarrea profusa Dificultad respiratoria Compromiso hemodinámico Fenómenos hemorragíparos Compromiso de parénquimas

Enfrentamiento paciente Anamnesis 8 horas de fiebre Alimentación regular Vomitos, diarrea (-) Dificultad respirat (-) Único enfermo casa Epidemiología (-) Examen físico Hemodinámicamen te estable Bien perfundido Irritable, activo Sin signos localización

Enfrentamiento diagnóstico Ud debe saber si el niño está grave o no,... no se apresure en hacer un diagnóstico Ud debe estar al día Debe hacer primero un planteamiento sindromático: fundamentalmente clínico Secundariamente: Planteamiento etiológico: Clínico + laboratorio

Posibilidades diagnósticas en un lactante febril Causas más frecuentes: Representan cerca del 80% de los casos Etiología viral: Respiratorias :Rhinovirus, VRS, parainfluenza, influenza, adenovirus, enterovirus, etc. Digestivas: Rotavirus, astrovirus Asociadas a exantemas: Varicela, enterovirus, herpes 6, parvovirus, etc.

Posibilidades diagnósticas en un lactante febril Causas menos frecuentes: Representan entre el 10 al 15% de los casos Infecciones bacterianas “no invasoras”: Dg muy abusados Faringoamigdalitis (S pyogenes): Improbable < 2 a Otitis media aguda (S. pneumoniae, H influenzae): Otoscopía es parte del examen físico lactante febril Sinusitis (S. pneumoniae, H influenzae): Dg difícil Infección urinaria (E. coli): Dg microbiológico

Posibilidades diagnósticas en un lactante febril Causas poco frecuentes: < 5% de los casos Infecciones bacterianas invasoras Requiere dg rápido. Potencialmente mortales Neumonía (distinguir de “neumonitis”) Meningitis Pielonefritis Osteomielitis, artritis Salmonelosis

Posibilidades diagnósticas en un lactante febril Causas raras: < 1% Fiebre asociada a cuadros infecciosos poco frecuentes o afecciones no infecciosas tumores mesenquimopatías enfermedades autoinmunes

¿Y ahora qué? Confrontar las hipótesis más probables con: Anamnesis Examen físico Antecedentes epidemiológicos Uso racional de exámenes Planteamiento diagnóstico

En resumen Signos y síntomas sugieren IB no invasora, sin signos de gravedad (10-15%) El diagnóstico presuntivo de amigdalitis estreptocócica debe ser certificado cada vez que sea posible. Un diagnóstico clínico fundamentado de otitis media aguda amerita tratamiento. El diagnóstico de sinusitis aguda debe basarse en criterios clínicos estrictos. Rx tiene poco valor diagnóstico. La infección urinaria requiere del apoyo de laboratorio antes de pensar en tratamiento. Tratamiento antimicrobiano necesario...pero tranquilo

En resumen Paciente con fiebre, con o sin localización, con signos y síntomas de gravedad (5%) Atención inmediata Exploración de laboratorio Tratamiento agresivo

En resumen El paciente presenta fiebre sin otros hallazgos clínicos. Desafío importante “Hay que hacerse cargo” Riesgo “bacteremia oculta”

El manejo del niño febril requiere Valoración de gravedad Planteamientos diagnóstico Conductas basadas en: Conocimientos actualizados Buena anamnesis y examen clínico Uso juicioso de exámenes Un seguimiento adecuado

Lecturas recomendadas Bonadio W. Pediatr Infect Dis J 1993 Kramer M, ED Shapiro. Pediatrics 1997 Bonadio W. Pediatr Clin North Am, 1998 Alpern E. Pediatrics 2000 Avner J. Emerg Med Clin North Am 2002 Klein J. Pediatr Infect Dis J 2002

Bacteriemia oculta Definición: Hallazgo de hemocultivo (+) en paciente sin foco infeccioso aparente y que “se ve clinicamente bien”

Trascendencia de la bacteriemia oculta: Evolución hacia su resolución espontánea (S.pneumoniae > 90%) o hacia localización metastásica (H. influenzae: 25-44%)

Trascendencia de la bacteriemia oculta por S. pneumoniae. S Trascendencia de la bacteriemia oculta por S.pneumoniae. S. Bandyopadhyay et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2002 2.641 lactantes febriles Hemocultivo a 1.202 pacientes 37 (3%) con bacteriemia oculta Streptococcus pneumoniae: 31 (84%) Curso desfavorable: 2 (0,08%), una MBA

Conceptos en bacteriemia oculta: Manejo conservador pero activo Conceptos en bacteriemia oculta: Manejo conservador pero activo. ER Alpern et al. Pediatrics 2000 5.901 lactantes en S. Urgencia Tº rectal > 39ºC Frecuencia bacteriemia: 1,9% Hemocultivo (+): 14,9 hrs + 5,6

Conceptos en bacteriemia oculta. ER Alpern et al. Pediatrics 2000 S.pneumoniae: 82,9% H.influenzae b: 0% Resolución espontánea: 95,7% Foco establecido al 2º control: 0,3% Infección severa: 0,03%: MBA (1) y sepsis fulminante (1)

Utilidad de hemograma y PCR en el estudio del lactante febril (n: 77) Utilidad de hemograma y PCR en el estudio del lactante febril (n: 77). PN Pulliam et al. Pediatrics, 2001 Variable Valor de corte S E VP (+) VP(-) Leucocitos/mm3 15.000 64% 67% 30% 89% RAN/ mm3 10.200 71% 76% 40% 92% PCR mg/l 70 79% 91% 65% 95%

Otra situación clínica habitual Paciente de 8 meses, fiebre (38,3°C) de 12 horas de evolución, rechazo alimentación, gran irritabilidad. Antecedentes epidemiológicos: (-) Examen físico: Signos de gravedad: palidez, falta reactividad, leve inestabilidad hemodinámica No hay signos de focalización

Dg y manejo Paciente en riesgo de una infección bacteriana invasora o de una infección viral de curso severo. Se justifica: Atención inmediata Intensa investigación etiológica (hemograma, PCR, hemocultivos, Rx tórax, examen de orina y urocultivo, eventual punción lumbar.) Hospitalización y comienzo precoz de antimicrobianos mientras se aclara el diagnóstico

En resumen El paciente presenta fiebre, buen estado general y sintomatología compatible con un cuadro viral. Estos pacientes representarán 8/10 consultas por fiebre y NO DEBEN recibir antimicrobianos Tratamiento indicado: Seguimiento de su enfermedad.